第七章胆囊和胆管超声诊断

第七章胆囊和胆管超声诊断第一节正常胆囊与胆管超声基础一、胆囊与胆管的解剖概要（一）胆囊

胆囊呈长梨形的囊状器官，位于肝脏脏面的胆囊窝内。一般长为7～9cm，直径为3～4cm，容量为40～60ml。胆囊分为底、体、颈三部分。

一、胆囊与胆管的解剖概要（二）胆管

1.肝内胆管：肝内毛细胆管、小叶间胆管、肝左管和肝右管。

2.肝外胆管

①肝总管长约3cm，直径为0.4～0.6cm。

②胆总管长4～8cm，直径0.6～0.8cm。根据行程，可将胆总管分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、肠壁内段四部分。一、胆囊与胆管的解剖概要

二、胆囊和胆道的探测方法和途径

（一）探测体位和途径

⒈仰卧位为胆道常规的检查体位。（1）剑突下横切探测（2）右肋缘下斜切探测（3）右肋间斜切探测（4）右肋缘下腹直肌外缘纵切探测⒉左侧卧位是胆道检查的重要体位。在该体位可作右肋缘下腹直肌外缘斜纵切探测，以显示肝外胆管的长轴。二、胆囊和胆道的探测方法和途径

（一）探测体位和途径⒊坐位或站立位用于肝脏、胆囊位置偏高的患者，同时可观察胆道结石的移动情况。⒋胸膝位患者腹壁抬高离开床面，仍自腹部探查。此体位主要是为了观察胆道结石的移动情况。二、胆囊和胆道的探测方法和途径

（二）扫查方法与标准切面⒈剑突下横切探测所显示的标准切面为门静脉左支的“工”字结构声像图。门静脉左支的“工”字结构１.横部２.左内叶支３.左外叶上段支４.左外叶下段支５.矢状段二、胆囊和胆道的探测方法和途径

⒉右肋缘下斜切探测所显示的标准切面为通过第一肝门的切面声像图。右肋缘下斜切通过第一肝门的切面声像图二、胆囊和胆道的探测方法和途径

⒊右肋间斜切探测所显示的标准切面为门静脉右支的“飞鸟征”声像图。右肋间斜切通过门静脉右支的“飞鸟征”声像图二、胆囊和胆道的探测方法和途径

⒋右肋缘下腹直肌外缘纵切探测所显示的标准切面为经胆囊长轴切面声像图。右上腹纵切通过胆囊长轴切面声像图二、胆囊和胆道的探测方法和途径

⒌右肋缘下腹直肌外缘斜纵切探测所显示的标准切面为肝外胆管长轴切面声像图。右肋缘下斜纵切通过肝外胆管的长轴切面声像图三、正常胆囊与胆管声像图表现和超声测值

（一）胆囊

⒈形态正常胆囊纵切面呈梨形、长茄形或长椭圆形，横切面呈圆形或椭圆形。胆囊轮廓清晰光整，呈明亮的线状，囊内为无回声区，胆囊后壁及后方回声增强。⒉超声测值胆囊长径一般不超过9cm，前后径为2～3cm，一般不超过4cm，囊壁厚度为1～2mm。以前后径意义更大。

三、正常胆囊与胆管声像图表现和超声测值

（二）肝管

⒈肝内胆管肝左管和肝右管表现为紧贴肝门静脉左、右支前壁的细管状无回声区，其内径多在2mm以内，二级以上的肝内肝管目前难以显示。⒉肝外胆管（1）上段：自肝门发出与门静脉伴行。表现为在门静脉腹侧与之伴行的管状无回声区，与门静脉形成双管结构，其内径为3～5mm。（2）下段：向下与下腔静脉伴行，直至延伸到胰头部。其内径为4～7mm15第二节胆囊疾病一、胆囊结石胆囊结石可无临床症状，但当结石阻塞到颈部时可出现胆绞痛，即突发性右上腹疼痛，并向右肩、背部或右肩胛下角放射。一、胆囊结石（一）胆囊结石的典型超声表现：胆囊内出现形态稳定的点状、团块状或弧形的强回声，后方伴声影。强回声可随体位改变而移动.

一、胆囊结石（二）胆囊结石非典型超声表现：1．胆囊内充满结石表现胆囊前壁出现长弧形或半月形的强回声带，后方伴较宽的声影，胆囊后壁及其后方结构均不能显示.一、胆囊结石2．泥沙样结石当胆囊内泥沙颗粒较小，沉积层较薄时，在超声显像中仅表现为胆囊后壁粗糙，回声稍增强，而无明显声影.一、胆囊结石3．胆囊颈部小结石当小结石嵌入胆囊颈部时，有时小结石的强回声显示不清，而仅表现为因梗阻而造成的胆囊增大以及颈部伴有声影.二、胆囊炎

急性胆囊炎可分为急性单纯性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎和急性坏疽性胆囊炎。临床表现为右上腹疼痛，阵发性加剧，重者可有畏寒高热，恶心呕吐。体查胆囊区有压痛（即墨菲征阳性）、肌紧张。二、急性胆囊炎超声表现：胆囊增大，囊壁增厚、模糊，增厚的胆囊壁内可出现细条状的低弱回声带而形成“双边征”，胆囊无回声区内可见漂动的点状回声。超声莫菲氏征阳性。三、慢性胆囊炎慢性胆囊炎多由急性胆囊炎反复发作转化而来。病理改变以胆囊壁纤维组织增生为主，伴有局灶性的坏死。临床表现表现为右上腹不适或隐痛，在进食高脂肪餐后症状会加剧，同时可伴有厌油、嗳气、腹胀等消化不良的症状。三、慢性胆囊炎超声表现：胆囊缩小，囊壁增厚回声增高且不均匀，囊内无回声区透声性差，有时可见结石声像，胆囊收缩功能减退或消失。

胆囊息肉一般都较小，直径多在1cm以内，有的可带蒂，息肉可单发也可多发。临床上一般无症状，多在体检时被发现，有的也可表现为慢性胆囊炎的症状。胆囊息肉有恶变倾向四、胆囊息肉超声表现：由囊壁向腔内突起的小结节状影，边缘清晰光整，后方无声影，不随体位改变而移动。四、胆囊息肉胆囊癌是常见的胆囊恶性肿瘤，病理上可分为浸润型和乳头状型两种，以浸润型多见。胆囊癌早期临床多无症状，如出现症状则多表现为持续性右上腹部隐痛，恶心呕吐，食欲不振，后期疼痛加剧，可出现黄疸并有发热、腹水，右上腹胆囊区可触及质硬包块。

五、胆囊癌超声表现：1．厚壁型表现为胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，胆囊腔不规则狭窄，胆囊僵硬变形。2．蕈伞型呈弱回声或中等回声蕈伞状肿块由胆囊壁突入囊腔内，后方无声影，不随体位改变而移动。3．混合型以上两型共同存在。4．实块型为胆囊癌晚期的表现。表现为胆囊腔消失，整个胆囊呈现为以低回声为主的非均质的实质性肿块，边缘不规整。五、胆囊癌五、胆囊癌胆囊癌

肝内胆管比较细小，分布广泛，所以肝内胆管结石不易被发现临床多无症状，有时会有上腹部不适或消化不良等症状，当发生梗阻或感染时可出现相应的临床表现。六、肝内胆管结石超声表现：肝内出现大小、形态不同的强回声影，后方可伴声影。强回声影具有沿着左右胆管走向分布的特点，阻塞以上的管腔有时可扩张。六、肝内胆管结石

肝外胆管结石是指肝总管和胆总管内的结石，其很容易引起阻塞性黄疸及化脓性胆管炎。临床表现也因黄疸和化脓性胆管炎而出现畏寒、高热，上腹部阵发性疼痛，严重可发生中毒性休克而危及生命。七、肝外胆管结石超声表现：肝外胆管扩张，扩张的胆管内出现形态稳定的强回声，与管壁分界清楚，后方可出现声影。七、肝外胆管结石

胆管癌是指发生在肝总管、胆总管以及左、右胆管主干部的癌肿。病理上可分为浸润型和乳头状型两种。临床主要表现为阻塞性黄疸并进行性加重，伴有上腹部疼痛，恶心及消化不良改变，大便可呈陶土色。七、胆管癌超声表现：病变管壁不规则增厚或由管壁向腔内突起的实质性块状中高回声，边缘不规则，无声影，与管壁分界不清；阻塞以上的管腔明显扩张七、胆管癌先天性胆总管囊状扩张是由于胆总管壁先天性薄弱，其内压力后天性增高而使胆总管呈球形或梭形扩张所致。该病好发于儿童和年轻人，以女性多见，临床主要表现为右上腹疼痛、包块及黄疸。八、先天性胆总管囊状扩张

超声表现：胆总管部位出现圆形、椭圆形或梭形的无回声区，无回声区上缘可见近端胆管与之相通，肝内胆管一般不扩张或轻度扩张。随防观察可见囊肿的大小和张力有变化八、先天性胆总管囊状扩张

蛔虫是肠道寄生虫，在肠腔内环境发生改变时，肠道蛔虫会上窜至十二指肠，经十二指肠乳头部分或全部钻入肠道而引起胆道蛔虫。该病好发于儿童及青壮年，临床表现为突发性上腹