第十五章心脏疾病超声诊断

第十五章心脏疾病超声诊断

2第一节心脏瓣膜病概念：由于感染、外伤、先天性发育异常及老年退行性改变引起瓣膜病变称为心脏瓣膜病。心脏瓣膜病主要包括瓣膜狭窄及瓣膜关闭不全，此外瓣膜脱垂及腱索断裂也可能导致瓣膜关闭不全。3一、二尖瓣狭窄4病因1风湿性2先天性3退行性5

二尖瓣狭窄引起左房压力增大，左房扩大，肺静脉和毛细血管压力升高，导致肺淤血，使肺动脉压力升高，右心功能不全。血流动力学改变6右心功能不全肺动脉压力升高

左房压力增大，左房扩大

肺静脉和毛细血管压力升高7（一）超声表现常用扫查切面左室长轴切面、二尖瓣水平左室短轴切面、心尖四腔心观切面。8（一）超声表现1.二维超声心动图（1）二尖瓣开放幅度减小及二尖瓣口面积减小，是超声诊断二尖瓣狭窄最主要依据之一。（2）二尖瓣口、腱索及乳头肌增厚、钙化、呈团块状回声，瓣叶边缘粘连，瓣膜开放受限。9（一）超声表现1.二维超声心动图（3）左心房扩大（4）右心室扩大（5）肺静脉扩张（6）左心房血栓10（一）超声表现二尖瓣狭窄A.二维超声心动图,B.M型超声心动图；RV：右室，LA：左房，LV：左室11（一）超声表现2.M型超声心动图（1）“城墙波”出现（2）二尖瓣后叶与前叶呈同向运动12（一）超声表现3.多普勒超声心动图（1）彩色多普勒舒张期二尖瓣口见以红色为主的五彩镶嵌的血流信号。（2）频谱多普勒二尖瓣口左室侧，显示舒张期宽大的湍流频谱。舒张早期血流速度峰值（PVE）>1.5m/s，舒张期平均血流速度（V）>0.9m/s。13（一）超声表现

二尖瓣狭窄A.彩色血流显像,B.多普勒频谱14（二）二尖瓣狭窄的定量诊断（二）二尖瓣狭窄的定量诊断

正常瓣口面积4～6cm2

，平均压差小于5mmHg轻度狭窄

瓣口面积1.5～2.0cm2

，平均压差5～10mmHg

中度狭窄

瓣口面积1.0～1.4cm2，平均压差11～20mmHg重度狭窄

瓣口面积小于1.0cm2

，平均压差大于20mmHg16左心房黏液瘤与左心房血栓的鉴别

（三）鉴别诊断（四）探测要点

左室长轴切面测量二尖瓣开放幅度，二尖瓣水平左室短轴切面测定二尖瓣口面积，心尖四腔切面测量二尖瓣口舒张期峰值速度及峰值压差、平均速度及平均压差。应用PHT（压力半降时间）法可计算二尖瓣口面积，通过描记二尖瓣口血流频谱的E峰下降枝的两端，得到二尖瓣的压力半降时间（PHT）,二尖瓣口面积=220/PHT18二尖瓣狭窄的诊断步骤：

定性诊断定量诊断病因诊断19二、二尖瓣关闭不全20概念二尖瓣瓣环、瓣叶、腱索及乳头肌的任何部位异常，均可造成二尖瓣关闭不全，如老年性退行性改变、二尖瓣脱垂、风湿性二尖瓣病变、腱索断裂、冠心病乳头肌功能不全、扩张型心肌病、左心功能不全等。血流动力学改变血流动力学改变血流动力学改变右心功能不全肺动脉压力升高

左室容量负荷过重，导致左心功能不全

左房容量负荷增加，左房代偿性扩张（一）超声表现

常用扫查切面左室长轴切面、二尖瓣水平左室短轴切面、心尖四腔心切面。（一）超声表现

1.二维超声心动图（1）风湿性二尖瓣关闭不全者，二尖瓣增厚，回声增强，收缩期二尖瓣前后叶不能对合。（2）左心房及左心室增大，室壁及室间隔搏动增强。（一）超声表现

2.多普勒超声心动图（1）彩色多普勒：收缩期从二尖瓣口向左心房方向的以蓝色为主的五彩镶嵌的反流束。（2）频谱多普勒：于心尖四腔切面将取样容积置于二尖瓣口左心房侧，可显示收缩期的反流血流，其特征为：负向，单峰，频带增宽，内部充填，多数持续整个收缩期，最大速度可达4m/s以上。25二尖瓣关闭不全A.彩色多普勒，B.频谱多普勒26轻度关闭不全反流束面积小于4.0cm2

中度关闭不全反流束面积4.0～8.0cm2

重度关闭不全反流束面积大于8.0cm2（二）二尖瓣关闭不全的定量诊断27二尖瓣关闭不全需和二尖瓣生理性反流鉴别。后者一般反流束细小，并且血流峰值速度低，小于2.0m/s，也不能引起左房左室扩大。（三）鉴别诊断28二尖瓣关闭不全的重要诊断步骤是彩色血流显像和频谱多普勒检查，在左室心长轴切面及心尖四腔切面清晰的图像下，定性诊断不难，但应该结合病史和其他的检查手段尽可能作出病因诊断。（四）探测要点29

三、主动脉瓣狭窄30概念主动脉瓣狭窄是由于多种原因引起的主动脉瓣疾病。先天性瓣膜发育异常如二叶瓣、老年性瓣膜退行性改变、风湿性瓣膜病变均可引起主动脉瓣狭窄，即主动脉瓣口收缩期开放受限。左心室与主动脉之间压差增大左心室压力负荷增加血流动力学改变左心室肥厚左心室扩大

32常用扫查切面左室长轴切面、胸骨旁大动脉短轴切面、心尖四腔及心尖五腔切面。（一）超声表现331.二维与M型超声心动图（1）主动脉瓣异常（2）主动脉瓣开口减小及面积减小（3）左心室向心性肥厚（一）超声表现342.多普勒超声心动图（1）彩色多谱勒：心尖五腔切面及左室长轴切面显示收缩期五彩镶嵌血流从主动脉瓣口流向升主动脉。（一）超声表现35（一）超声表现主动脉瓣狭窄A.彩色多普勒B.频谱多普勒→示主动脉瓣狭窄频谱，↓示主动脉瓣关闭不全频谱36（2）频谱多普勒：于心尖五腔切面，取样容积置于主动脉瓣上，可检测到收缩期的射流束，负向，频带增宽，峰值速度大于2.0m/s，峰值时间后移。（一）超声表现37主动脉瓣狭窄与先天性主动脉瓣上、瓣下狭窄鉴别（二）鉴别诊断38主动脉瓣狭窄注意各切面显示主动脉瓣的数目、形态、回声改变、开口幅度及面积，尤其当怀疑有主动脉瓣开放受限时，用彩色血流显像观察有无五彩镶嵌血流信号，并一定用频谱多普勒检测有无高速的射流束。

（三）探测要点39主动脉瓣狭窄诊断包括定性诊断病因诊断40四、主动脉瓣关闭不全41先天性主动脉瓣畸形或主动脉瓣脱垂、风湿性主动脉瓣病变、主动脉瓣老年性退行性改变、主动脉窦瘤样扩张等。病因42常用的扫查切面左室长轴切面、胸骨旁大动脉短轴切面、心尖五腔切面。（一）超声表现431.二维与M型超声心动图（1）主动脉瓣数目、形态或结构异常（2）主动脉瓣舒张期不能对合（3）由于主动脉瓣反流冲击二尖瓣，二尖瓣前叶或前后叶产生舒张期振动（4）左心室扩大

（一）超声表现442.多普勒超声心动图（1）彩色多谱勒：舒张期显示自主动脉瓣口流向左室流出道的五彩镶嵌的反流束。（2）频谱多普勒：可检测到舒张期正向的湍流频谱。（一）超声表现45常用的扫查切面左室长轴切面、胸骨旁心底短轴切面、心尖五腔切面。（一）超声表现主动脉瓣关闭不全A.彩色多普勒，B.频谱多普勒↓示主动脉瓣关闭不全频谱46主动脉瓣扫查最常用的切面是胸骨旁大动脉短轴切面，观察主动脉瓣的数目、形态、回声、运动情况，确定主动脉瓣病变的性质，分析病变的原因，同时结合心尖五腔切面及左室长轴切面，应用彩色血流显像和频谱多普勒明确诊断。（二）探测要点47

五、二尖瓣脱垂48概念二尖瓣脱垂是由多种病因所致的综合征，主要特点是收缩期二尖瓣瓣体向左房内膨出。病理改变多数为瓣叶黏液变性或黏液样物质增多。可累及一叶或两叶，以前叶为多见。49常用扫查切面左心室长轴切面、二尖瓣水平左室短轴切面、心尖四腔心切面、心尖两腔心切面及心尖三腔心切面。（一）超声表现501.二维超声心动图（1）二尖瓣前叶和／或后叶增厚，多层状，或受心脏原有疾病影响所致。（2）二尖瓣前叶和／或后叶收缩期瓣体向左房内膨出。（一）超声表现512.M型超声心动图（1）二尖瓣曲线CD段于全收缩期，或收缩中晚期向下凹陷，呈吊床样改变，低于C、D连线3mm。（2）脱垂瓣叶活动幅度大。（一）超声表现52常用扫查切面左室长轴切面、二尖瓣水平左室短轴切面、心尖四腔切面。（一）超声表现二尖瓣脱垂二维超声心动图B.M型超声心动图↑示二尖瓣后叶脱垂↑示“吊床样”改变533.多普勒超声心动图（1）彩色多普勒：二尖瓣口反流信号。（2）频谱多普勒：二尖瓣口负向反流频谱。（一）超声表现54二维超声检测二尖瓣关闭时前后叶的最高点位置过高，超过瓣环水平3mm，是直接诊断标准。前后叶对合点靠近或超过二尖瓣环是间接诊断依据。因此通过静态回放图像观察对合点的位置是必要的。由于二尖瓣为马鞍形，不在一个水平面，心尖四腔切面后叶托垂可能不能显示，需多切面扫查。（二）探测要点55第二节先天性心脏病56一、房间隔缺损57分型BECDA原发孔型房间隔缺损静脉窦型房间隔缺损

混合型房间隔缺损冠状窦型房间隔缺损

房间隔缺损分型继发孔型房间隔缺损58心房水平左向右分流，右心容量负荷增加，使右房右室扩大。后期，肺动脉压力升高，当右心压力大于左心压力时，则可出现心房水平的右向左分流。血流动力学改变59常用切面胸骨旁心底短轴切面、胸骨旁四腔切面、剑下四腔切面及剑下双房上下腔静脉长轴切面。（一）超声表现601.二维及M型超声心动图（1）房间隔回声中断是诊断房间隔缺损的直接征象（2）右房、右室扩大，右室流出道增宽，肺动脉内径增宽。（一）超声表现611.二维及M型超声心动图（1）房间隔回声中断是诊断房间隔缺损的直接征象（2）右房、右室扩大，右室流出道增宽，肺动脉内径增宽。（一）超声表现房间隔缺损A.继发孔缺损，B.原发孔缺损，→示缺损处622.多普勒超声心动图彩色多普勒显示房间隔中断处以红色为主的五彩镶嵌的穿隔血流。3.声学造影和经食管超声检查对房间隔缺损诊断有重要意义。（一）超声表现63（一）超声表现房间隔缺损彩色多普勒血流显像64房间隔缺损超声图像上常常出现假阳性。心尖四腔切面房间隔因与声束平行而产生回声中断，可应用胸骨旁四腔切面或剑突下四腔切面扫查避免误诊。另外彩色血流显像心房水平见红色的穿隔血流，可能是切面中显示冠状静脉窦内血流造成的假象。可多切面扫查穿隔血流是否在其他切面出现，并观察右心是否扩大，上述两条都出现时才能确定房间隔缺损。（二）探测要点65二、室间隔缺损66膜周部室间隔缺损流入道型室间隔缺损双动脉下型室间隔缺损肌部室间隔缺损室间隔缺损分型67由于左向右分流，右心容量负荷增加，肺血流量增多，肺血管长期痉挛，使肺小血管内膜和中膜增厚，右室阻力负荷便增加。当右室压力负荷接近甚至超过左室压力时，可发生心室水平无分流，或右向左分流，这种右向左分流造成的系列改变称为艾森曼格综合征。血流动力学改变68室间隔缺损的常用切面左室长轴切面、胸骨旁大动脉短轴切面、心尖四腔切面、右室流出道长轴切面及左室短轴切面等。（一）超声表现691.二维超声心动图及M型超声心动图（1）典型的室间隔回声中断是诊断室间隔缺损的直接征象（2）较大室间隔缺损，左室左房扩大（3）可伴右室流出道增宽及肺动脉扩张，搏动增强（4）肺动脉高压（一）超声表现70（一）超声表现膜周部室间隔缺损←示缺损处712.多普勒超声心动图（1）彩色多普勒：于室间隔缺损处显示一束红色为主的五彩镶嵌血流从左室进入右室。（2）频谱多普勒：将取样容积置于室间隔缺损处的右室侧，显示收缩期左向右分流频谱，呈单峰波型，速度较高。（一）超声表现72肌部室间隔缺损的彩色多普勒←示室间隔缺损731.主动脉窦瘤破入右室流出道2.右室流出道狭窄（二）鉴别诊断74较大的室间隔缺损通过二维超声及彩色血流显像较易于诊断，但较小的室间隔缺损二维超声不易发现，需配合彩色血流显像及多普勒频谱才能诊断，此时在室间隔处五彩血流上取频谱，可有收缩期高速的湍流。（三）探测要点75

三、动脉导管未闭76动脉导管未闭分型管型、漏斗型、窗型及主动脉瘤型四种77由于主动脉压力较肺动脉压力高，血液连续从主动脉经未闭的动脉导管进入肺动脉，造成肺动脉增宽，左房左室扩大。血液长期分流使肺动脉压力升高。当压力接近或超过主动脉压力时，产生双向或右向左分流（艾森曼格综合征）。

血流动力学改变78常用切面左室长轴切面、胸骨旁大动脉短轴切面、胸骨上窝主动脉长轴切面及心尖四腔切面。（一）超声表现791.二维超声心动图（1）多切面显示降主动脉（锁骨下动脉开口水平）与主肺动脉之间异常通道。（2）左房、左室扩大。（3）肺动脉增宽。（一）超声表现802.M型超声心动图肺动脉高压肺动脉瓣曲线a波变浅甚至消失，收缩期提前关闭，CD段有切迹，呈“V”型或“W”型。（一）超声表现813.多普勒超声心动图（1）彩色多普勒：动脉导管较小时，从降主动脉向肺动脉的分流，呈红色为主的五彩血流，沿主肺动脉外侧壁走行，持续整个心动周期。（2）频谱多普勒：将取样容积置于未闭的动脉导管口肺动脉侧，显示持续整个心动周期的连续性湍流频谱。（一）超声表现82动脉导管未闭AO主动脉，PA肺动脉，DAO降主动脉↓示动脉导管未闭831.主动脉—肺动脉间隔缺损2.主动脉窦瘤破裂3.冠状动脉肺动脉瘘（二）鉴别诊断841.于胸骨旁大动脉短轴切面要注意显示主肺动脉长轴及其左右分支，此时降主动脉为横断面图，而未闭的动脉导管为降主动脉与肺动脉分叉处或左肺动脉之间短粗的管道回声。适当旋转探测角度以清楚显示动脉导管的全程。（三）探测要点852.在胸骨上窝切面，首先显示主动脉弓和降主动脉的长轴切面，稍向逆时针方向旋转探头，即可显示肺动脉与降主动脉之间的导管回声。彩色血流显示从降主动脉流向肺动脉的五彩血流信号是确诊的重要步骤。同时显示双期分流频谱是必要的依据。86

四、法洛四联症87法洛四联症的血流动力学改变取决于肺动脉狭窄的程度，肺动脉狭窄越重，肺循环阻力越大，肺循环气体交换的血流量越少，紫绀越重。另外由于室间隔缺损及肺循环阻力增大，引起血液右向左分流，更加重了紫绀。肺动脉及右室壁增厚。血流动力学改变88常用切面左室长轴切面、胸骨旁大动脉短轴切面、右室流出道长轴切面及心尖四腔切面。（一）超声表现891.二维超声心动图（1）肺动脉狭窄胸骨旁心底短轴切面见漏斗部、肺动脉瓣环（膜部）和/或肺动脉主干有程度不等的狭窄或窄后扩张表现，肺动脉瓣叶位置正常。（2）室间隔缺损（3）主动脉骑跨（4）右心室前壁增厚（一）超声表现90法洛四联症↓示主动脉骑跨及室间隔缺损912.多普勒超声心动图（1）彩色多普勒：左心室长轴切面，收缩期见一束血流信号从左室流出道进入主动脉，同时右室侧见一束蓝色分流经室间隔缺损处进入左室及主动脉；舒张期见一束红色分流经室间隔缺损处从左室进入右室。大动脉短轴切面，于收缩期在右室流出道或肺动脉狭窄处见五彩镶嵌的湍流信号。（一）超声表现92（2）频谱多普勒：左心室长轴切面，取样容积置于室间隔缺损处，见收缩期向下，舒张期向上的双向分流频谱；胸骨旁大动脉短轴切面，取样容积置于右室流出道和/或肺动脉干内狭窄处可见全收缩期射流频谱。（一）超声表现931.右室双出口2.法洛五联症（二）鉴别诊断94法洛四联症中右室壁增厚通常测量左室长轴切面的右室前壁厚度，相对容易。主动脉骑跨是指主动脉前壁右移，右室内血液可流入主动脉，也是通过左室长轴切面显示的。室间隔缺损多为膜周型室间隔缺损，二维超声可清晰显示。右室流出道或肺动脉狭窄多通过右室流出道长轴切面或胸骨旁心底短轴切面显示。（三）探测要点95第三节原发性心肌病96肥厚型心肌病

扩张型心肌病原发性限制型心肌病心肌病致心律失常性右室心肌病按病因分类继发性围生期心肌病酒精性心肌病

炎症性心肌病97一、肥厚型心肌病98肥厚型心肌病是一种以非对称性心肌肥厚为主要表现的、有一定遗传倾向的心肌疾病。99按对称性分型1.非对称性肥厚型心肌病室间隔肥厚型心尖肥厚型后壁肥厚型前侧壁肥厚型乳头肌肥厚型2.对称性肥厚型心肌病100肥厚型心肌病的常用扫查切面有左心室长轴切面、左心室短轴切面、心尖四腔切面及心尖五腔切面等。（一）超声表现1011.二维及M型超声心动图（1）室壁增厚（2）SAM征（3）病变心肌收缩室壁增厚率下降或消失，运动幅度减弱（4）心肌回声改变（一）超声表现102肥厚型心肌病

A←示心肌肥厚处B↓示SAM征（一）超声表现103主动脉瓣狭窄与梗阻性肥厚型心肌病（二）鉴别诊断104左心室短轴切面是肥厚型心肌病的重要切面，能够对比观察局部室壁增厚与正常室壁的比值。心尖五腔切面能够清晰显示主动脉瓣，及左心室流出道，鉴别主动脉瓣狭窄和肥厚型梗阻性心肌病。（三）探测要点105二、扩张型心肌病106病变以心腔扩大为主，尤以左心室扩大为甚。但室壁厚度常在正常范围之内或变薄。107左心室长轴切面、左心室短轴切面、心尖四腔切面为扩张型心肌病的常用切面。（一）超声表现1081.二维及M型超声心动图（1）腔室大小的改变（2）室壁的改变（3）瓣膜的改变（4）附壁血栓形成2.多普勒超声心动图主动脉瓣血流峰值降低。在扩大的左、右心房内可见到二尖瓣和/或三尖瓣关闭不全的收缩期反流信号。（一）超声表现109扩张型心肌病A.二维超声心动图B.M型超声心动图左室左房增大大心腔小瓣口（一）超声表现1101.克山病2.心肌炎

（二）鉴别诊断111第四节冠状动脉粥样硬化性心脏病112冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏疾病，和其他因冠状动脉供血不足（如痉挛）而引起的缺血性心脏病一起统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病。113分型隐匿型（无症状型）心绞痛型、心肌梗死型心力衰竭和心律失常型猝死型114一、冠状动脉及其分支与心脏各部位供血的关系根据美国心脏病学会建议，采用标准化心肌分段法，将左心室心肌分为17节段11517节段有不同的冠状动脉分支供血：左前降支1、2、7、8、13、14、17节段左回旋支5、6、11、12、16节段右冠状动脉3、4、9、10、15节段116二、心肌梗死117心肌梗死是心肌缺血性坏死，是在冠状动脉病变基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，其供血的相应心肌缺血坏死。118左心室长轴切面、左心室短轴切面、心尖四腔切面、心尖两腔切面等为冠状动脉粥样硬化性心脏病常用切面。（一）超声表现1191.二维及M型超声心动图（1）室壁运动异常（2）心肌回声改变（3）室壁收缩期厚度改变（4）左心功能改变（5）右心室梗死2.多普勒超声心动图收缩期血流峰值速度下降。病变累及乳头肌、腱索时可出现二尖瓣关闭不全的血流频谱。（一）超声表现120（二）并发症1.真性室壁瘤2.假性室壁瘤3.乳头肌功能不全4.乳头肌断裂5.室间隔穿孔

（一）超声表现121心肌梗死并发症A.左室心尖部室壁瘤B.↑示室壁瘤内血栓↑示膨出的室壁瘤122心肌梗死左心室心尖部易形成低回声血栓，由于四腔切面扫查时，心尖部位于图像顶端，故小血栓易漏诊，此时注意适当增加前场增益，多角度扫查心尖部才能显示。（三）探测要点123第五节高血压性心脏病124高血压性心脏病是因周围血管小动脉玻璃样变、管腔狭小而使体循环血压增高所造成的心脏损害。125左心室长轴切面、左心室短轴切面、心尖四腔切面、心尖两腔切面等为高血压性心脏病常用切面。（一）超声表现1261.左心室肥厚高血压性心脏病的室壁肥厚可分为三种类型：（1）对称性向心性肥厚（2）非对称性肥厚（3）扩张性离心性肥厚

（一）超声表现127高血压心脏病A.室间隔与左室壁肥厚B.二尖瓣多普勒频谱示A峰大于E峰1282.左心室心肌重量增加3.室壁运动幅度增强4.左心室心功能变化

（一）超声表现129室间隔肥厚型心肌病（二）鉴别诊断130高血压性心脏病左心室舒张功能减弱，收缩功能早期正常，因此检测舒张功能是必要的。通过左心室长轴切面观测二尖瓣前叶M型曲线，EF斜率减慢。心尖四腔切面二尖瓣血流频谱E/A＜1。以上是较简便的左心室舒张功能的判定依据。（三）探测要点131第六节心脏黏液瘤132心脏黏液瘤多有蒂，易附着于房间隔卵圆窝，瘤体大小不等，随心脏舒张收缩而往复运动，当舒张期瘤体经过瓣口时影响血流动力学改变，形成类似瓣膜狭窄的临床表现。

133左室长轴切面、胸骨旁心底短轴切面、胸骨旁四腔切面、心尖四腔切面等为心脏黏液瘤常用切面。

1.部位2.形态及大小3.活动度一、超声表现134左房黏液瘤135心脏黏液瘤和心脏血栓二、鉴别诊断136第七节心包积液137心包是包绕于心脏及大血管根部之外的纤维浆膜囊，分纤维性心包和浆膜性心包两层。两层心包之间的腔隙称心包腔，内含10～30ml液体，起润滑作用。如果心包腔内液体超过50ml，则称为心包积液。138常用切面