医学生护理 外科神经外科护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生护理外科神经外科护理课件01前言前言我在神经外科轮转的第三年，仍清晰记得第一次独立参与脑疝患者抢救时的紧张——监护仪的警报声刺耳，患者双侧瞳孔散大，血压飙升至200/120mmHg，家属抓着我的白大褂哭着问“还能救吗”。那一刻，我深刻意识到：神经外科护理不仅是技术的较量，更是与时间、与生命的赛跑。神经外科患者的特殊性，在于他们的病情往往“瞬息万变”。一颗花生大小的脑出血，可能在2小时内从“嗜睡”进展为“深昏迷”；一次轻微的头部撞击，也可能因硬膜下血肿悄然增大而夺走生命。这里的护理，需要护士同时具备“显微镜般的观察力”“教科书级的专业知识”和“春风化雨的人文关怀”——既要精准识别瞳孔0.5mm的变化、正确判断GCS评分的细微波动，又要在患者意识模糊时握住他们的手轻声安抚，在家属六神无主时用专业语言给予希望。前言今天，我想用一个真实的病例，带大家走进神经外科护理的全流程。从接患者入院时的第一句“您哪里不舒服”，到出院时那句“记得定期复查”，每一个护理环节都是生命的防线。02病例介绍病例介绍2023年8月15日，急诊送来了58岁的张叔。他是建筑工人，上午9点施工时从2米高脚手架坠落，右侧头部撞击钢管，当场昏迷约5分钟，清醒后自述“头痛得像要炸开”，伴恶心、呕吐2次（非喷射性）。工友送医途中，他逐渐出现反应迟钝，呼之能应但回答含糊。入院时查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP155/95mmHg；GCS评分13分（睁眼3分，语言4分，运动6分）；右侧颞部可见3cm头皮裂伤，局部肿胀；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；右侧肢体肌力4级（正常5级），左侧5级；病理征未引出。急诊CT提示：右侧颞叶脑挫裂伤（约3cm×2cm），周围伴轻度水肿，中线结构无明显移位。初步诊断：闭合性颅脑损伤（中型）、右侧颞叶脑挫裂伤、头皮裂伤。病例介绍治疗方案：收入神经外科监护室，予脱水降颅压（20%甘露醇125mlq8h）、止血（氨甲环酸）、营养神经（神经节苷脂）治疗，密切观察病情变化，必要时手术。03护理评估护理评估接到张叔的那一刻，我的大脑就像启动了“扫描模式”——神经外科护理的第一步，是通过系统评估锁定“潜在风险点”。主观资料评估我半蹲着与张叔平视，轻声问：“叔，现在头还疼吗？哪里最疼？”他皱眉说：“右边太阳穴像被锤子砸，恶心，不想吃东西。”疼痛评分（NRS）6分（10分为剧痛）。接着问家属：“他平时身体怎样？有高血压、糖尿病吗？”家属答：“有高血压，平时吃硝苯地平，但最近忙忘了吃药。”客观资料评估生命体征：BP155/95mmHg（偏高，需警惕颅内压升高导致的Cushing反应）；P88次/分（正常）；R20次/分（规律，无呼吸抑制）；SPO₂98%（正常）。神经系统：GCS评分13分（较入院前无明显下降）；瞳孔3mm，对光反射灵敏（需每1小时观察1次）；右侧肢体肌力4级（需动态对比）；脑膜刺激征阴性（无颈强直）。辅助检查：CT提示脑挫裂伤伴水肿（水肿可能在伤后24-72小时达高峰，需警惕中线移位）；血常规、凝血功能正常（无凝血障碍，降低再出血风险）。其他：头皮裂伤已清创缝合，无渗血；二便未解（需关注是否因颅内压升高导致自主神经功能紊乱）。心理社会评估张叔是家里的顶梁柱，儿子刚上大学，妻子无固定工作。他反复说：“别让我老伴担心，我能挺过去。”家属则拉着我问：“会留后遗症吗？得花多少钱？”可见患者存在“疾病不确定感”，家属有“经济压力”和“照护焦虑”。总结评估重点：当前风险点——颅内压升高（脑挫裂伤+水肿）、血压控制不佳（可能加重脑水肿）、潜在的病情恶化（如血肿扩大）；需重点观察指标——意识、瞳孔、生命体征、肢体肌力。04护理诊断护理诊断基于评估结果，按照“首优-中优-次优”顺序排列护理诊断：潜在并发症：颅内压增高（与脑挫裂伤、脑水肿有关）——首优诊断。神经外科患者的“头号杀手”是脑疝，而颅内压增高是脑疝的前驱信号。急性疼痛（与脑挫裂伤、头皮裂伤有关）——中优诊断。疼痛不仅影响患者舒适度，还可能诱发血压升高，加重脑水肿。有受伤的危险（与意识模糊、肢体肌力下降有关）——中优诊断。患者可能因躁动或肌力不足坠床、跌倒。焦虑（与疾病预后、经济压力有关）——次优诊断。但焦虑会影响依从性，需及时干预。05护理目标与措施目标1：预防颅内压增高，避免脑疝发生短期目标（24小时内）：患者颅内压维持在正常范围（70-200mmH₂O），GCS评分≥13分，无剧烈头痛、呕吐加重。长期目标（住院期间）：脑水肿逐渐消退，CT复查中线结构无移位。措施：体位管理：抬高床头15-30（我亲自用角度尺测量，确保床头摇高20），头颈部保持中立位（避免扭曲影响静脉回流）。脱水治疗护理：甘露醇需快速静滴（125ml在15-30分钟内输完），我会提前与药房沟通配送时间，输注时观察穿刺部位（曾遇甘露醇外渗导致组织坏死的案例，必须警惕）；记录24小时出入量（每日尿量需＞2000ml，避免脱水过度）。目标1：预防颅内压增高，避免脑疝发生生命体征监测：每1小时测BP、P、R，特别关注“两慢一高”（Cushing反应：呼吸慢、心率慢、血压高）；每日监测中心静脉压（CVP），维持在5-12cmH₂O（过低提示血容量不足，过高可能加重脑水肿）。避免颅内压骤升诱因：指导患者避免用力排便（予缓泻剂乳果糖）、剧烈咳嗽（拍背排痰时手呈杯状，动作轻柔）；控制探视人数（减少情绪波动）。目标2：减轻疼痛，疼痛评分≤3分措施：非药物干预：用冰袋冷敷头皮裂伤处（每次15分钟，避免冻伤）；调整病房光线（拉上窗帘，减少强光刺激）；播放张叔喜欢的豫剧（家属说他平时爱听），分散注意力。药物干预：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊（避免使用吗啡，以免抑制呼吸），用药后30分钟评估疼痛缓解情况（张叔服药1小时后说“头没那么炸了”）。目标3：确保患者安全，住院期间无跌倒/坠床措施：拉起床栏（双侧），床头挂“防跌倒”标识；右侧肢体加用约束带（松紧以能伸入2指为宜），每2小时松解1次并活动关节；协助如厕时搀扶，地面铺防滑垫（张叔第一次如厕时，我全程守在旁边，他说：“闺女，我自己能行。”我说：“叔，您现在右腿没劲儿，我扶着更安全。”）。目标4：缓解焦虑，患者及家属能配合治疗措施：每日晨交班后，用5分钟向家属讲解病情（“叔的CT显示水肿没扩大，这是好现象”）；用手机播放类似病例康复视频（经患者同意），家属看后说：“原来有人和他情况差不多，恢复得挺好。”；联系医院社工，评估经济需求（帮申请了部分医疗救助）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理神经外科并发症就像“暗礁”，看似平静，却可能突然“触礁”。我们护理团队每天交班时都会强调：“多盯一眼，可能就多救一命。”颅内再出血/血肿扩大观察：重点看“三变”——意识变（从嗜睡到昏迷）、瞳孔变（一侧散大，对光反射迟钝）、肢体变（右侧肌力从4级降至3级）。张叔入院第2天凌晨，我巡视时发现他呼之不应（GCS评分降至10分），右侧瞳孔4mm（左侧3mm），立即通知医生，复查CT提示血肿扩大至4cm×3cm，急诊行开颅血肿清除术。护理：术前快速备皮（用电动剃须刀，避免刮伤）、配血；术后观察引流液颜色（鲜红色提示活动性出血）、量（每小时＞100ml需警惕）；保持引流管低位（低于头部10-15cm），避免折叠。肺部感染观察：张叔术后长期卧床，咳嗽反射减弱，需观察体温（＞38.5℃）、痰液性状（黄脓痰）、呼吸频率（＞24次/分）。护理：每2小时翻身拍背（从下往上，避开伤口）；予雾化吸入（氨溴索稀释痰液）；指导家属用棉签沾水湿润口唇（张叔说“嘴里干得像砂纸”）；意识清醒后鼓励深呼吸训练（吹气球，每天3组，每组10次）。深静脉血栓（DVT）观察：双下肢是否肿胀（测量腿围，两侧相差＞2cm）、皮肤温度（患侧偏高）、有无疼痛（Homan征阳性：足背屈时小腿疼痛）。护理：术后6小时开始被动活动双下肢（我握着张叔的脚做“踝泵运动”，他说“像小时候我妈给我揉腿”）；使用气压治疗（每天2次，每次30分钟）；低分子肝素抗凝（注射时捏起腹部皮肤，避免皮下出血）。07健康教育健康教育神经外科的康复是“三分治疗，七分护理”，而健康教育就是把“护理权”交给患者和家属的过程。入院时：建立信任，普及基础“叔，您现在需要好好休息，床头摇高20会舒服些；如果觉得头疼加重或者看东西重影，一定要按呼叫器。阿姨，您记着，他现在不能用力大便，有便意就叫我们，咱们用开塞露。”围手术期：针对性指导术前：“明天手术，今晚12点后不能吃饭喝水；我们会给叔剃头发，别担心，头发还能长。”术后：“叔，您现在躺着的时候头偏向左侧（健侧），这样伤口不容易受压；咳嗽时用手按住伤口，疼会轻些。”出院前：强化康复，预防复发“叔，回家后3个月内别干重活，爬楼梯慢点儿；降压药一定要按时吃（我在药盒上贴了便签：‘早饭后一片’），血压要控制在140/90mmHg以下；如果出现头疼、呕吐、手脚没劲儿，马上来医院。”“阿姨，他可能会有点记性差，别着急，每天陪他看看老照片、聊聊天，慢慢锻炼；饮食要清淡，多吃蔬菜（比如菠菜、西兰花），少吃咸的。”08总结总结从张叔入院时的痛苦呻吟，到出院时握着我的手说“闺女，多亏你们”，这段护理经历让我更深刻理解了神经外科护理的意义——我们不仅是“生命体征的记录者”，更是“病情变化的侦察兵”“患者心灵的守护者”。神经外科护理的核心，是“早发现、早干预”。一个瞳孔的变