外科学总论椎管内麻醉蛛网膜下腔穿刺要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论椎管内麻醉蛛网膜下腔穿刺要点课件01前言前言我从事手术室护理工作已经12年了，至今仍记得第一次配合蛛网膜下腔穿刺时的紧张——那时我站在麻醉医生身侧，看着穿刺针缓缓刺入患者腰椎间隙，听着监护仪规律的“滴滴”声，手心里全是汗。后来才明白，这看似“简单”的操作，实则是连接患者安全与手术成功的关键纽带。蛛网膜下腔麻醉（腰麻）作为椎管内麻醉的经典方式，在下肢手术、下腹部手术中应用广泛。它通过将局麻药物注入蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导，从而达到镇痛和肌肉松弛的效果。但这一操作对解剖定位、无菌原则、药物剂量的要求极高：穿刺点偏差可能损伤神经，药物扩散异常可能导致平面过高，术后并发症如头痛、尿潴留更会直接影响患者康复。前言这些年，我参与过近千例腰麻穿刺配合，见过因穿刺成功而顺利完成的手术，也目睹过因操作失误导致的棘手并发症。今天，我想以一个“亲历者”的视角，结合近期经手的典型病例，和大家聊聊蛛网膜下腔穿刺的护理要点——不是教科书上的生硬条文，而是临床实践中“踩过的坑”“总结的巧”，以及那些让患者更安全、更舒适的细节。02病例介绍病例介绍上个月，我们科收了一位68岁的患者王阿姨，主因“左股骨颈骨折”拟行“左股骨颈骨折切开复位内固定术”。王阿姨有10年高血压病史（规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右），无糖尿病、凝血功能障碍史，脊柱无畸形（术前X线提示腰椎生理曲度正常，L3-L4间隙清晰）。考虑到手术部位在下肢，且患者年龄较大、对全身麻醉耐受度可能较低，麻醉医生评估后选择蛛网膜下腔麻醉（穿刺间隙L3-L4）。术前访视时，王阿姨拉着我的手说：“闺女，我听说打腰麻会腰痛一辈子，会不会啊？”她眼里的担忧，让我更意识到：做好这台麻醉的护理，不仅要保障操作安全，更要安抚患者的心理。03护理评估护理评估护理评估是贯穿整个麻醉过程的“安全网”，从术前到术后，每个环节都需要细致观察。就王阿姨的病例，我们从三方面展开评估：术前评估——预判风险的“先手棋”No.3一般情况：王阿姨BMI24.5kg/m²（偏正常），无脊柱畸形、腰部手术史，双下肢感觉、运动功能正常（直腿抬高试验阴性），这些都是腰麻的有利条件。但她有高血压病史，需警惕麻醉后低血压风险。实验室指标：血常规（Hb120g/L，无贫血）、凝血功能（PT12秒，INR1.0）、电解质（血钾4.2mmol/L）均正常，排除凝血障碍和电解质紊乱（这两项是腰麻禁忌）。心理状态：王阿姨对麻醉有明显焦虑（SAS量表评分52分，轻度焦虑），反复询问“会不会痛”“后遗症”，需要重点进行心理疏导。No.2No.1术中评估——保障操作的“实时监控”穿刺过程中，我们持续监测：生命体征：穿刺前血压135/85mmHg，心率78次/分；穿刺后5分钟，血压降至110/70mmHg（未低于基础值20%），心率82次/分（代偿性增快），属于正常反应。患者主诉：穿刺时询问王阿姨“有没有腿麻或过电感？”她回答“腰部有点胀，腿不麻”，提示未损伤神经根。穿刺反馈：麻醉医生回抽见清亮脑脊液（无血性液，排除刺破血管），推注药物（0.5%布比卡因2ml）时阻力小，确认针尖在蛛网膜下腔。术后评估——预防并发症的“关键防线”1手术结束后，我们将王阿姨送回病房前完成：2麻醉平面：用棉签轻触皮肤，确认痛觉平面在T10（符合下肢手术需求，未过高）。4生命体征：血压125/80mmHg（稳定），心率75次/分，呼吸16次/分（正常）。3下肢活动：双下肢能自主抬离床面（肌力3级以上），无运动阻滞过度。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出3个核心护理诊断：焦虑与缺乏麻醉知识、担心手术风险有关依据：王阿姨术前反复询问麻醉后遗症，SAS评分52分，睡眠质量差（术前一晚仅睡3小时）。潜在并发症：低血压与腰麻后交感神经阻滞、血管扩张有关依据：患者有高血压病史，麻醉后血管阻力下降可能导致血压骤降（尤其老年患者代偿能力差）。在右侧编辑区输入内容（三）潜在并发症：腰麻后头痛（PDPH）与脑脊液外漏、颅内压降低有关依据：穿刺可能损伤硬脊膜（即使使用细针，仍有0.5%-2%概率），脑脊液漏出后导致脑组织下沉牵拉痛觉神经。05护理目标与措施护理目标与措施护理诊断明确后，我们制定了“术前-术中-术后”全流程目标与措施，核心是“降低风险、缓解焦虑、促进康复”。目标1：患者焦虑程度减轻（SAS评分降至40分以下）措施：术前1天访视时，用模型演示腰麻过程（“您看，穿刺针比打吊针的针还细，就扎在腰椎间隙这个位置”），解释“腰痛一辈子”是误区（多数术后腰痛与卧床时间长、肌肉劳损有关，与穿刺无直接关联）。请康复期患者视频连线，分享“我做过腰麻，现在走路、爬山都没问题”的真实体验。术晨入手术室前，给王阿姨戴上降噪耳机，播放轻音乐（她术前说“爱听《茉莉花》”），握着她的手说：“我就在您头侧，有任何不舒服都告诉我。”目标1：患者焦虑程度减轻（SAS评分降至40分以下）（二）目标2：患者血压维持在基础值的80%-120%（≥100/60mmHg）措施：术前30分钟快速补液（乳酸林格液500ml），增加血容量（老年患者需减慢速度，避免心衰，王阿姨心肺功能正常，故按常规速度）。穿刺后每2分钟监测血压1次，若收缩压＜90mmHg，立即通知麻醉医生，遵医嘱静注去氧肾上腺素50μg（小剂量、分次给药，避免血压波动）。调整体位：麻醉平面固定前，保持患者仰卧位（避免头低脚高位加重平面扩散）；若出现低血压，可将下肢抬高15（促进静脉回流）。目标1：患者焦虑程度减轻（SAS评分降至40分以下）（三）目标3：患者术后72小时内无头痛或头痛程度≤3分（NRS评分）措施：术中选择25G笔尖式腰麻针（比传统斜面针减少30%脑脊液漏风险），穿刺时尽量一针成功（反复穿刺会增加硬脊膜损伤概率）。术后去枕平卧6小时（我特意和王阿姨说：“阿姨，您就当睡个午觉，平躺能让脑子‘歇歇’，减少头痛”）。鼓励术后4小时开始多饮水（每日2000-2500ml），促进脑脊液生成（王阿姨爱喝温水，我们就定时递温水杯，她直说“这水喝着心里踏实”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理即便做好预防，并发症仍可能发生。这些年我总结出：“早发现、早处理”是关键。腰麻后头痛（PDPH）观察要点：术后6-72小时出现，坐位或站立时加重（“像头被绳子勒着”），平卧缓解，可伴恶心、畏光。护理：王阿姨术后第2天主诉“坐起来头晕、前额胀痛”（NRS4分），我们立即：协助绝对平卧，头部垫薄枕（避免颈部过伸）。静脉输注生理盐水1000ml（增加血容量，促进脑脊液生成）。指导口服咖啡因（500mg，每日2次），收缩颅内血管。3天后症状完全缓解——这得益于发现及时，未发展为顽固性头痛（需硬膜外血补丁治疗）。030201050406低血压1观察要点：穿刺后15-30分钟高发，收缩压＜基础值的20%或＜90mmHg，伴头晕、恶心。2护理：曾遇到一位患者穿刺后血压骤降至80/50mmHg，我们立即：5面罩吸氧（6L/min），防止脑缺氧。10分钟后血压回升至110/70mmHg。4静注去氧肾上腺素100μg（分次给药，避免血压反跳）。3加快补液（300ml/h），同时抬高下肢。尿潴留观察要点：术后6小时未排尿，下腹部膨隆，叩诊浊音（王阿姨术后4小时有尿意，但因会阴部麻木不敢用力）。护理：热敷下腹部（40℃毛巾，每次15分钟）。听流水声诱导（用手机播放“哗啦啦”的水声）。若无效，及时导尿（王阿姨用了前两种方法，术后5小时顺利排尿200ml）。07健康教育健康教育健康教育不是“发一张单子”，而是“说到患者心里”。我们针对王阿姨的情况，分阶段进行：术前：消除恐惧，建立信任“阿姨，您打腰麻的时候，背要像虾子一样弓起来，这样腰椎间隙才会张开，医生一针就能成功，您也少遭罪。”（用通俗语言解释体位配合）“术后平躺6小时不是惩罚，是为了让您的脑子‘喝饱水’，减少头痛。您要是躺累了，我们可以帮您侧侧身，但头不能垫枕头哦。”（解释必要性）术后：强调细节，预防并发症“阿姨，您今天要多喝点温水（每天至少8杯），这样脑脊液生成快，头痛就不容易找上来。”（具体量化）“解小便的时候别着急，要是觉得肚子胀，一定要告诉我们，别自己硬憋着——尿潴留可不是小事，胀坏了膀胱更麻烦。”（用“拉家常”的语气强调重要性）出院：消除误区，科学康复“回家后1个月内避免提重物、长时间弯腰（比如拖地），但散散步、打打太极是可以的——腰部肌肉需要慢慢恢复，但不会‘一辈子痛’。”（纠正常见误区）“如果出院后还觉得头痛，千万别自己吃止痛药，先给我们打电话——我们帮您判断是腰麻引起的，还是别的问题。”（建立后续支持）08总结总结从王阿姨的病例看，蛛网膜下腔穿刺的护理绝不是“站在旁边递器械”，而是贯穿“评估-诊断-干预-教育”的全程照护。这些年，我最深的体会是：细节决定安全：穿刺针的选择、体位的摆放、补液的速度，每个细节都可能影响麻醉效果。温度传递信任：王阿姨术前紧张时我握她的手，术后递温水时说“慢点儿