内科学总论心肌病讲解课件

内科学总论心肌病讲解课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为心内科的护理工作者，我常说：“心脏是人体的发动机，而心肌病就像这台发动机内部零件的慢性‘锈蚀’——初期可能只是‘运转声’变粗，但若不加干预，终会走向‘熄火’。”心肌病是一组异质性心肌疾病，由不同病因（遗传性、获得性）引起的心肌病变导致心肌机械和（或）电功能障碍，常表现为心室不适当的肥厚或扩张，严重时可引起心力衰竭、心律失常甚至猝死。据《中国心血管健康与疾病报告2022》统计，我国心肌病患病率约为13/10万，且呈年轻化趋势。在临床工作中，我见过刚毕业的大学生因扩张型心肌病反复住院，也见过退休教师因肥厚型心肌病突发晕厥。这些病例让我深刻意识到：心肌病的护理不仅是“对症处理”，更需要从疾病认知、风险防控到心理支持的全周期管理。今天，我将结合一例典型的扩张型心肌病病例，从护理视角梳理心肌病的评估、诊断、干预及健康教育要点，希望能为临床护理同仁提供参考。02病例介绍病例介绍记得去年冬天接诊的张师傅，52岁，货车司机，是家里的顶梁柱。他第一次来科室时，妻子扶着他，他的额角挂着汗珠，说：“最近3个月，稍微爬两层楼就喘得不行，夜里睡觉总觉得‘压着块石头’，得垫高枕头才能呼吸。”追问病史：张师傅既往体健，无高血压、糖尿病史，但近1年因跑长途常熬夜，吸烟20年（1包/天），偶尔饮酒。近1个月症状加重，出现双下肢水肿，尿量减少（约500ml/天）。入院查体：T36.5℃，P102次/分（律齐），R22次/分，BP110/70mmHg；半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左下扩大，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；肝肋下2cm，质软，有压痛；双下肢凹陷性水肿（++）。病例介绍辅助检查：NT-proBNP（N末端B型利钠肽原）12000pg/ml（正常＜300pg/ml）；心脏彩超示左心室扩大（左室舒张末内径68mm，正常＜55mm），射血分数（LVEF）28%（正常＞50%）；心电图提示窦性心动过速，左心室高电压，ST-T段压低。结合病史、症状及检查，张师傅被诊断为“扩张型心肌病（NYHA心功能Ⅲ级）”。03护理评估护理评估面对张师傅这样的患者，护理评估需从“生物-心理-社会”多维度展开，既要抓住疾病的核心矛盾（心功能不全），也要关注潜在风险（如心律失常、血栓）和患者的心理状态。健康史评估现病史：重点询问症状进展（如活动耐力下降的程度、夜间阵发性呼吸困难的频率）、治疗经过（是否自行服用利尿剂）。张师傅提到“自己买了氢氯噻嗪吃，刚开始腿肿消了点，但最近又肿起来，尿量反而更少”——这提示可能存在利尿剂抵抗或容量管理不当。既往史与个人史：虽无基础疾病，但长期熬夜、吸烟（尼古丁可损伤心肌）是重要诱因；职业因素（久坐、饮食不规律）可能加重心脏负担。家族史：张师傅父母无心脏病史，但需警惕是否有“未被发现”的家族性病例（部分扩张型心肌病与基因突变相关）。身体状况评估症状：活动后气促（心功能Ⅲ级）、夜间阵发性呼吸困难（肺淤血）、下肢水肿（体循环淤血）是典型表现；需注意是否有咳嗽、咳粉红色泡沫痰（急性肺水肿前兆）或黑矇、晕厥（心律失常可能）。01体征：颈静脉怒张（右心衰竭）、肝大（肝淤血）、双肺湿啰音（肺淤血）、心界扩大（心肌重构）均提示心力衰竭失代偿。02辅助检查：NT-proBNP显著升高反映心室压力负荷增加；心脏彩超的LVEF和左室大小是评估病情严重程度的核心指标。03心理社会状况评估张师傅入院时反复说：“我这病是不是治不好了？家里还有孩子没结婚，货车也开不了……”焦虑和担忧显而易见。其妻虽尽力安慰，但自身也因长期照护出现疲惫感。经济方面，张师傅的医保覆盖有限，后续长期用药（如β受体阻滞剂、RAAS抑制剂）可能增加负担——这些都是影响康复的重要因素。辅助检查结果整合通过整合心电图（心肌缺血或传导异常）、心脏彩超（结构改变）、实验室指标（心衰标志物），可明确心肌病类型（扩张型）及心功能分级，为后续护理提供依据。04护理诊断护理诊断基于评估，张师傅的主要护理诊断可归纳为以下4点：气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关依据：活动后气促、夜间阵发性呼吸困难，双肺湿啰音，氧饱和度92%（未吸氧时）。活动无耐力与心排血量减少、组织灌注不足有关依据：爬2层楼即感乏力、气促，日常生活（如洗漱、如厕）需他人协助。体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关依据：双下肢凹陷性水肿（++），颈静脉怒张，肝大，尿量减少（500ml/天）。焦虑与疾病预后不确定、经济负担及角色功能丧失有关依据：反复询问“能否恢复工作”，睡眠差（夜间因呼吸困难和担忧反复觉醒），家属同步出现情绪低落。此外，潜在并发症需重点关注：心力衰竭急性加重、恶性心律失常（如室速、室颤）、下肢深静脉血栓（长期卧床/活动减少）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对张师傅，我们制定了以下目标及对应措施：目标1：患者呼吸困难缓解，氧饱和度维持在95%以上（3天内）措施：体位护理：协助取半卧位（抬高床头30-45），减少回心血量，缓解肺淤血；夜间睡眠时加用软枕垫高上半身。氧疗管理：低流量吸氧（2-3L/min），监测指脉氧，若活动后氧饱和度＜90%，改为活动时面罩吸氧（4-5L/min）。呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩腹部，频率8-10次/分），改善通气效率。目标2：患者活动耐力逐步提高，能独立完成洗漱、如厕（1周内）护理目标与措施措施：活动分级：急性期（1-3天）卧床休息，以床上被动肢体活动为主（家属或护士协助下肢按摩，预防血栓）；3-5天可坐于床边，每日2次，每次10分钟；5-7天可在室内缓慢行走（需有人陪同），以不出现气促、心率＞110次/分为限。能量管理：指导患者“三步法”活动——先在床边静坐3分钟，再缓慢站起，最后开始移动；避免空腹或饱餐后立即活动（餐后1小时再活动）。目标3：患者水肿减轻，24小时尿量维持在1500-2000ml（5天内）措施：饮食管理：低盐饮食（每日盐＜3g），避免腌制食品；记录24小时出入量（入量=饮水量+输液量，出量=尿量+呕吐物等），入量控制在尿量+500ml以内（张师傅初始入量控制在1000-1200ml/天）。护理目标与措施用药观察：遵医嘱予呋塞米20mg静推（每日1次），用药后30分钟监测尿量；观察有无低钾血症（如乏力、腹胀），指导多摄入香蕉、橙子等含钾食物，必要时口服氯化钾缓释片。目标4：患者焦虑情绪缓解，能配合治疗（住院期间）措施：认知干预：用通俗语言解释心肌病的病程（“心脏就像被拉长的气球，需要慢慢‘修复弹性’”），强调规范治疗可延缓进展（如β受体阻滞剂能抑制心肌重构）；展示同类患者康复案例（如一位60岁患者坚持用药3年，LVEF从30%升至45%）。家庭支持：组织家属参与护理查房，指导其妻学习“每日体重监测”（晨起空腹、排尿后称重，若单日增重＞1kg提示水钠潴留）；联系医院社工，协助申请慢性病补助，减轻经济压力。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理心肌病患者的并发症往往来势汹汹，需“眼观六路，耳听八方”。以张师傅为例，我们重点关注以下3类并发症：心力衰竭急性加重观察要点：症状：突发严重呼吸困难（端坐呼吸）、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安；体征：呼吸＞30次/分，双肺满布湿啰音，心率＞120次/分，血压升高（早期）或下降（休克）；指标：NT-proBNP较前显著升高（如从12000升至20000pg/ml）。护理措施：立即取端坐位，双腿下垂（减少回心血量）；高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加20%-30%酒精（降低肺泡表面张力）；心力衰竭急性加重遵医嘱予吗啡3-5mg静推（镇静、扩血管）、呋塞米20-40mg静推（快速利尿）、硝酸甘油泵入（扩张静脉）；准备气管插管设备（若患者出现意识模糊、血氧持续＜85%）。恶性心律失常观察要点：症状：突发心悸、黑矇、晕厥；心电图：室性心动过速（宽QRS波，频率＞100次/分）、心室颤动（无规律波形）、高度房室传导阻滞（长RR间期）。护理措施：持续心电监护，设定报警阈值（心率＜50次/分或＞130次/分、出现室早＞5次/分）；床旁备除颤仪、临时起搏器；若患者突发意识丧失、大动脉搏动消失，立即行心肺复苏（CPR）并呼叫医生。下肢深静脉血栓观察要点：单侧下肢肿胀（周径较对侧增粗＞2cm）、皮温升高、疼痛；D-二聚体升高（＞500ng/ml），下肢血管超声可见血栓。护理措施：早期活动（如前述活动分级），避免长时间下肢下垂；穿弹力袜（梯度压力18-20mmHg），卧床时抬高下肢（高于心脏水平20cm）；遵医嘱予低分子肝素抗凝（5000IU皮下注射，每日1次），监测凝血功能（INR维持在2-3）。07健康教育健康教育出院前，我常对患者说：“医院是‘修理站’，但心脏的‘保养’要靠你们自己。”针对心肌病患者，健康教育需“授人以渔”，重点涵盖以下内容：疾病知识宣教解释心肌病的本质（心肌结构和功能异常）、常见诱因（感染、劳累、饮酒），强调“早发现、早干预”的重要性（如感冒后出现气促需及时就诊）。告知心功能分级的自我判断（Ⅰ级：日常活动无不适；Ⅱ级：快走或爬楼气促；Ⅲ级：慢走或洗漱气促；Ⅳ级：静息时气促），出现Ⅱ级以上症状需调整治疗。用药指导核心药物：β受体阻滞剂（如美托洛尔）需从小剂量开始（如6.25mgbid），逐渐加量（每2周评估心率、血压），目标心率55-60次/分；RAAS抑制剂（如沙库巴曲缬沙坦）需监测血钾（避免＞5.0mmol/L）和血肌酐（升高＞30%需停药）；利尿剂（如螺内酯）需注意尿量（每日1500-2000ml）和电解质（低钾易诱发心律失常）。禁忌提醒：避免自行服用非甾体抗炎药（如布洛芬，可加重水钠潴留）、激素（如地塞米松，可诱发心力衰竭）。生活方式指导饮食：低盐（＜3g/天）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、高纤维（如燕麦、蔬菜）；控制饮水量（每日＜1500ml，包括汤、粥），避免口渴时“牛饮”（建议小口分次喝）。运动：病情稳定后（LVEF＞35%，无明显气促）可进行低强度有氧运动（如慢走、打太极拳），每周3-5次，每次20-30分钟，以“运动后心率=170-年龄”为上限（张师傅52岁，目标心率≤118次/分）。作息：保证7-8小时睡眠，避免熬夜（23点前入睡）；长途司机需转行（建议从事轻体力工作），减少心脏负担。随访计划出院后1个月、3个月、6个月复查心脏彩超（关注LVEF和左室大小）、NT-proBNP、心电图；出现以下情况立即就诊：尿量突然减少（＜1000ml/天）、体重3天内增加＞2kg、静息时气促、黑矇/晕厥。08总结总结回想起张师傅出院时的场景：他穿着干净的外套，扶着妻子的手，笑着说：“护士，我现在能自己走到电梯口了！”那一刻，我深切体会到心肌病护理的价值——它不仅是对“疾病”的干预，更是对“人