内科学临床技能脑梗死的血管内治疗课件

内科学临床技能脑梗死的血管内治疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在急诊室的走廊里，凌晨三点的灯光总是带着一种紧张的苍白。我看着墙上的时钟——1:47，距离患者老王发病已经过去了2小时12分钟。他的女儿攥着我的白大褂角，声音发颤：“护士，我爸还有救吗？”这是我这周遇到的第7例急性脑梗死患者。近年来，随着人口老龄化加剧，脑梗死已成为我国居民致死、致残的首要病因，而其中约80%为缺血性卒中。过去十年，脑血管病治疗领域最革命性的突破，莫过于血管内治疗技术的成熟。从静脉溶栓到机械取栓，从单纯开通血管到精准评估侧支循环，时间窗已从最初的6小时延长至24小时（基于多模态影像筛选）。但作为临床护理人员，我们比谁都清楚：每提前1分钟开通闭塞血管，就能挽救190万个神经元；而治疗全程的护理配合，更是决定患者预后的“隐形生命线”。前言今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊脑梗死血管内治疗中的护理实践——那些藏在时间缝隙里的细节，那些需要我们与医生、患者、家属共同编织的“生命网”。02病例介绍病例介绍老王，65岁，退休教师，有10年高血压病史（规律服用氨氯地平，血压控制在140/90mmHg左右），3年前确诊2型糖尿病（二甲双胍0.5gbid）。2024年3月15日晚11:35，家属发现其看电视时突然右手持物掉落，言语含糊，左侧口角歪斜，呼之能应但反应迟钝。家属立即拨打120，12:10到达我院急诊。急诊接诊时，患者意识模糊（嗜睡），NIHSS评分12分（凝视异常1分，右侧面瘫痊2分，右上肢肌力0级3分，右下肢肌力2级2分，言语理解障碍2分，构音障碍2分）。急诊护士3分钟内完成快速评估：双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏；血压178/105mmHg，心率89次/分，氧饱和度98%（鼻导管2L/min）。急查头颅CT未见出血灶，D-二聚体0.8μg/mL（正常＜0.5），血糖8.9mmol/L。病例介绍12:30启动卒中中心绿色通道，多学科会诊（神经外科、神经介入、急诊科、影像科）确认：患者发病时间明确（＜4.5小时），NIHSS评分＞6分，无静脉溶栓禁忌（无出血史、未用抗凝药），但考虑到责任血管可能为大血管闭塞（右侧面瘫痊+肢体偏瘫），建议桥接治疗（先静脉溶栓，后评估是否取栓）。12:45予阿替普酶0.9mg/kg（总量58.5mg，首剂5.85mg静推，余52.65mg静滴1小时）。溶栓后30分钟（13:15），患者意识转清，但右侧肢体肌力仍0级（NIHSS评分10分）。复查头颅CTA提示右侧大脑中动脉M1段闭塞。13:40送介入室行机械取栓术。术中DSA证实右侧M1段血栓性闭塞，予SolitaireAB支架取栓1次，成功开通（mTICI2b级），术程42分钟。术后返回神经重症监护室（NICU），血压维持130-140/80-90mmHg，右侧肢体肌力恢复至3级（NIHSS评分6分）。病例介绍这个病例，几乎涵盖了急性缺血性卒中血管内治疗的关键环节：时间窗把握、多模态影像评估、桥接治疗策略、围手术期护理配合。而护理的价值，就藏在从急诊到介入室、从NICU到普通病房的每一步里。03护理评估护理评估面对急性脑梗死血管内治疗患者，护理评估必须“快而全”。我常和实习护士说：“你们的评估单上每一个数据，都是医生决策的‘拼图’。”结合老王的案例，我们从5个维度展开：生命体征与神经功能状态这是评估的核心。老王入院时嗜睡，GCS评分13分（E3V4M6），NIHSS评分12分，提示中重度神经功能缺损。我们每15分钟监测一次血压（溶栓期需控制＜180/105mmHg），每30分钟评估一次意识（嗜睡→昏睡→昏迷）、瞳孔（大小、对光反射）、肢体肌力（0-5级）及感觉（痛觉、温度觉）。特别注意溶栓后2小时内是否出现头痛加剧、意识恶化——这可能是出血转化的信号。基础疾病与用药史高血压、糖尿病、房颤是脑梗死的三大“帮凶”。老王的血压入院时178/105mmHg（高于目标值），需警惕过高血压加重脑水肿或出血；空腹血糖8.9mmol/L（高于目标值7.0mmol/L），高血糖会加重缺血半暗带损伤。此外，需确认患者近期是否使用抗凝药（如华法林）、抗血小板药（如阿司匹林），这些会影响溶栓/取栓的出血风险评估。心理与社会支持老王的女儿是独生女，全程陪同但显得慌乱：“护士，我爸以后能走路吗？”“溶栓会不会有危险？”患者本人虽意识转清，但因肢体瘫痪产生焦虑，甚至拒绝进食。我们需要评估患者的心理状态（焦虑、抑郁倾向）、家属的照护能力（是否了解疾病知识、经济支持情况），这对后续康复至关重要。并发症风险血管内治疗术后，出血（颅内、穿刺点）、再灌注损伤（脑水肿、癫痫）、下肢深静脉血栓（DVT）是最常见的并发症。老王术后右下肢肌力2级（活动受限），D-二聚体升高，属于DVT高危人群；取栓术后血小板激活，需警惕支架内再闭塞。营养与排泄患者发病前2小时未进食（符合急诊手术要求），但术后因吞咽功能障碍（溶栓后未完全恢复）存在误吸风险。我们通过洼田饮水试验评估：老王饮用30ml温水分2次咽下，无呛咳（洼田2级），提示轻度吞咽障碍，需调整饮食为半流质。这些评估不是孤立的，而是动态关联的。比如，血压升高可能影响出血风险，而出血又会导致意识恶化；肢体活动障碍会增加DVT风险，而DVT预防措施（如气压治疗）需结合患者的血压和凝血功能。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们为老王制定了以下护理诊断（按优先级排序）：急性意识障碍与脑缺血缺氧导致的神经功能损伤有关依据：入院时嗜睡，GCS评分13分，NIHSS评分12分。躯体活动障碍与右侧肢体肌力0级（术后3级）有关3.潜在并发症：颅内出血/穿刺点出血与溶栓药物作用、血管损伤有关依据：溶栓治疗史，介入手术穿刺股动脉（或桡动脉）。依据：右侧上下肢肌力下降，日常生活能力（ADL）评分＜40分（重度依赖）。在右侧编辑区输入内容有皮肤完整性受损的危险与肢体活动障碍、长期卧床有关依据：右侧肢体肌力下降，Braden评分12分（中度风险）。焦虑与疾病预后不确定、肢体功能障碍有关依据：患者拒绝进食，家属反复询问“能否恢复”。6.知识缺乏（特定的）缺乏脑梗死血管内治疗及康复的相关知识依据：家属不了解取栓术后注意事项，患者不清楚康复训练的重要性。这些诊断环环相扣：意识障碍可能掩盖出血症状，躯体活动障碍会诱发皮肤问题，而焦虑又会影响康复依从性。护理的关键，就是提前预判、精准干预。05护理目标与措施护理目标与措施我们的目标很明确：24小时内控制出血风险，72小时内稳定神经功能，2周内启动有效康复，3个月内提高ADL评分至60分以上（中度依赖）。围绕目标，护理措施需分阶段实施：术前（溶栓/取栓前）：争分夺秒的“时间管理师”从患者进入急诊到送介入室，黄金时间只有4.5小时（静脉溶栓）或6小时（取栓）。我们的任务是：快速评估与准备：5分钟内完成生命体征、NIHSS评分、血糖、凝血功能（PT/APTT/INR）、心电图；建立2条静脉通路（一条用于溶栓，一条用于常规补液）；留置导尿（避免术中躁动）。用药护理：阿替普酶需严格按剂量配制（用无菌注射器抽取，避免震荡），静推首剂后记录时间，剩余药物用输液泵控制在60分钟内滴完。溶栓期间每15分钟测血压1次，若收缩压＞180mmHg或舒张压＞105mmHg，遵医嘱予尼卡地平微泵静注（0.5-10μg/kg/min）。术前（溶栓/取栓前）：争分夺秒的“时间管理师”心理安抚：老王溶栓时紧张得抓住我的手，我一边调整他的枕头，一边轻声说：“您现在用的药是专门通血管的，我们会一直守着您。”对家属则用“时间轴”解释：“从发病到现在2小时，现在用药是最佳时机，我们一起和时间赛跑。”术中：介入室里的“默契搭档”取栓术虽由医生主导，但护理配合直接影响手术效率：体位与保暖：协助患者取平卧位，暴露穿刺侧下肢（股动脉），约束带固定四肢（防躁动）；调节室温至24-26℃，盖保温毯（低温会加重神经损伤）。生命体征监测：持续心电监护，每5分钟记录血压、心率、血氧；观察患者意识（术中可能因麻醉或再灌注出现烦躁）、言语（是否突然失语）、肢体活动（取栓成功后可能立即恢复部分肌力）。耗材与用药准备：提前备好肝素盐水（100U/ml）用于冲洗导管，准备鱼精蛋白（对抗肝素）、血小板悬液（应对出血）；记录取栓时间（从穿刺到再通），这是评估预后的重要指标（本例42分钟，属理想范围）。术后：NICU里的“细节守护者”术后24小时是并发症高发期，我们的眼睛要“长”在患者身上：出血监测：每小时触诊穿刺点（股动脉）有无渗血、皮下血肿（本例穿刺点加压包扎，沙袋压迫6小时，右下肢制动12小时）；观察意识（从嗜睡→清醒是好转，清醒→嗜睡需警惕出血）、瞳孔（突然不等大提示脑疝）、呕吐（喷射性呕吐伴头痛可能为颅内高压）；复查头颅CT（术后6小时），对比术前影像。血压管理：目标血压130-150/80-90mmHg（过低可能导致低灌注，过高增加出血风险）。老王术后血压155/95mmHg，予氨氯地平5mg口服（避免舌下含服，防止血压骤降）。神经功能评估：每2小时评估一次NIHSS评分（术后6小时降至8分，12小时降至6分）；记录肢体肌力变化（右上肢从0级→2级→3级，右下肢从2级→4级）。术后：NICU里的“细节守护者”康复介入：术后24小时生命体征平稳，即开始良肢位摆放（患侧上肢外展30，下肢膝关节下垫软枕），指导家属进行患肢被动活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝关节各方向运动，每个关节5-10次，每日3次）。普通病房：康复期的“赋能者”转出NICU后，护理重点转向功能恢复与生活能力重建：吞咽训练：洼田饮水试验2级，予糊状饮食（如稠粥、果泥），喂食时抬高床头30，用小勺从健侧口角送入，观察有无呛咳。运动康复：与康复治疗师协作，制定阶梯式训练计划：术后3天坐起训练（每次10分钟，每日3次）→术后5天床边站立（家属搀扶）→术后7天平行杠内行走（助行器辅助）。心理支持：老王因恢复慢曾闹着出院，我们找了同病房恢复良好的患者分享经验，还让他用左手练习写字（“今天比昨天多走了5步”），逐渐重建信心。这些措施不是“规定动作”，而是根据患者的实时状态动态调整。比如，老王术后第3天出现发热（38.5℃），我们排除了颅内感染（脑脊液检查正常），考虑为吸收热，予物理降温后缓解——这就是护理评估的“动态性”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理血管内治疗虽能挽救生命，但也像“在钢丝上跳舞”，稍有不慎就可能出现并发症。我们总结了最常见的4类并发症及应对策略：颅内出血（最致命）观察要点：意识突然恶化（嗜睡→昏睡→昏迷）、头痛加剧、呕吐（喷射性）、瞳孔不等大（患侧散大）、肢体肌力骤降（如右上肢从3级→0级）。护理措施：立即通知医生，急查头颅CT；控制血压（目标＜140/90mmHg）；准备甘露醇（125ml快速静滴降颅压）、血小板悬液（如为溶栓后出血）；必要时联系神经外科行血肿清除术。穿刺点出血/血肿观察要点：穿刺点渗血（敷料渗透）、局部肿胀（触之有波动感）、下肢皮肤温度降低（血肿压迫动脉）、足背动脉搏动减弱。护理措施：重新加压包扎（增加沙袋重量至1kg）；抬高下肢20促进血液回流；若血肿直径＞5cm，予冰袋冷敷（减少出血），24小时后热敷（促进吸收）；避免患侧下肢屈曲（如翻身时保持伸直）。再灌注损伤（脑水肿/癫痫）观察要点：取栓后24-72小时出现头痛、意识模糊、癫痫发作（肢体抽搐、口吐白沫）。护理措施：持续低流量吸氧（2-3L/min）；遵医嘱予甘露醇（q8h）、地塞米松（减轻炎症反应）；癫痫发作时立即置牙垫防舌咬伤，头偏向一侧防误吸，静推地西泮（10mg缓慢静注）。下肢深静脉血栓（DVT）观察要点：患侧下肢肿胀（周径比对侧大2cm以上）、皮肤发红、皮温升高、Homan征（被动背屈踝关节时小腿疼痛）阳性。护理措施：术后6小时开始气压治疗（每日2次，每次30分钟）；指导家属做下肢向心按摩（从足背→小腿→大腿）；鼓励患者主动做踝泵运动（勾脚→伸脚，每组20次，每日5组）；D-二聚体持续升高者，予低分子肝素4000U皮下注射（需监测APTT）。这些并发症中，颅内出血是“头号杀手”，但80%的出血可通过早期观察发现。记得有次夜班，我发现患者术后2小时意识从清醒转为嗜睡，立即通知医生复查CT，结果提示基底节区出血3ml，及时调整了治疗方案——这就是“护士的眼睛”的价值。07健康教育健康教育出院前一天，老王的女儿拿着笔记本问我：“护士，我爸回家后要注意什么？”健康教育不是“发张传单”，而是“教会一家人”。我们分阶段制定了教育计划：住院期间：建立“治疗同盟”用药指导：详细说明药物名称、剂量、作用及副作用（如阿司匹林可能引起牙龈出血，氯吡格雷需定期查血常规）；强调“不能自行停药”（老王曾说“血压正常了就不吃氨氯地平”，被我及时制止）。康复训练：示范良肢位摆放（患侧上肢下垫软枕，避免垂腕）、被动活动方法（动作要轻柔，避免暴力牵拉），让家属现场操作，我们在旁纠正。预警信号：教会家属识别“FAST”原则（Face面部下垂、Arm手臂无力、Speech言语障碍、Time立即送医），并强调“哪怕症状缓解也要就诊”（约1/3患者会出现短暂性脑缺血发作，是脑梗死的前兆）。出院后：构建“长期支持”生活方式：饮食低盐（＜5g/天）、低脂（避免动物内脏）、高纤维（多吃蔬菜、燕麦），糖尿病饮食（碳水化合物占50%-60%）；戒烟（老王有30年烟龄，我们联系了戒烟门诊）；规律作息（保证7小时睡眠，避免熬夜）。监测与随访：家庭自测血压（早晚各1次，记录成册）、血糖（空腹＜7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L）；术后1个月