外科学总论动脉血管损伤修复后血管通畅性维持要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论动脉血管损伤修复后血管通畅性维持要点课件01前言前言作为一名在血管外科摸爬滚打了12年的老护士，我见过太多因动脉损伤后血管不通畅而导致肢体坏死的悲剧。记得2019年冬天，一位工地塌方被钢筋贯穿大腿的工人被送进急诊，当时他的股动脉断裂，手术台上医生用了3个小时完成吻合，但术后第3天，患者患肢突然冰冷、发紫——血栓堵了。尽管紧急取栓，最终还是因缺血时间过长截了肢。从那以后，我总在想：如果我们能更早、更细致地关注血管通畅性的维持，是不是能改写很多结局？动脉是人体的“生命通道”，承担着向组织输送氧气和营养的重任。无论是车祸、刀刺伤等外伤导致的动脉断裂，还是手术中意外损伤的动脉（比如腹腔肿瘤切除时损伤髂动脉），修复术后的血管通畅性直接决定了患者的肢体存活、器官功能甚至生命安全。据统计，动脉损伤修复术后血栓形成率约为5%-15%，而一旦发生血栓，40%的患者会因缺血时间超过6小时面临截肢风险。因此，“维持血管通畅”绝不是一句口号，而是需要护士从术后第一分钟开始，用“显微镜式”的观察和“精准化”的护理去实现的目标。02病例介绍病例介绍去年9月，我们科收了一位让我印象深刻的患者——35岁的李师傅。他是货车司机，凌晨送货时被一辆闯红灯的轿车追尾，左小腿被卡在变形的驾驶舱里近2小时。120送到医院时，左小腿肿胀明显，皮肤呈青紫色，足背动脉摸不到，下肢多普勒超声提示：左腘动脉完全断裂，远端血流信号消失。急诊行“左腘动脉端端吻合+血管外膜修复术”，术中见动脉断端整齐，无明显挫伤，吻合口用8-0无损伤线缝合6针，术毕足背动脉可触及弱搏动，皮肤转淡红。术后李师傅被送进监护室，我是他的责任护士。记得他刚清醒时，第一句话是“护士，我腿还能保住吗？”那带着哭腔的询问，让我更觉肩头的责任——必须让他的血管“活”起来。03护理评估护理评估皮肤颜色与温度：术后30分钟，左足皮肤呈淡红色（右侧为正常红润），左足背温度32℃（右侧34℃），温差2℃；毛细血管充盈时间（CRT）：轻压左足趾甲，松开后4秒恢复（正常2-3秒），提示末梢灌注不足；动脉搏动：足背动脉可触及弱搏动（右侧+++，左侧+），腘动脉吻合口处可闻及血管杂音（提示血流通过吻合口时的湍流，属正常现象）；肿胀程度：左小腿周径（髌骨下10cm）较右侧粗3cm，皮肤张力高，无张力性水疱。（一）患肢血运评估（术后1小时内完成首次评估，之后每小时观察1次）针对李师傅的情况，我们从术后即刻开始了动态评估，重点围绕“血管通畅性”这一核心，涵盖以下维度：在右侧编辑区输入内容全身状态评估生命体征：血压125/78mmHg（术前因失血曾降至90/50mmHg），心率88次/分（窦性心律），血氧饱和度98%（未吸氧）；凝血功能：术前因失血输注了2单位红细胞，术后查D-二聚体1.2μg/mL（正常＜0.5），纤维蛋白原3.5g/L（正常2-4），提示高凝状态；合并症：李师傅有5年吸烟史（每日10支），无高血压、糖尿病史，这增加了血管痉挛风险。心理状态评估李师傅反复询问“腿会不会烂掉”“什么时候能走路”，家属在旁抹泪，提示明显焦虑（SAS焦虑量表评分52分，属轻度焦虑）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：01疼痛（左小腿）：与手术创伤、局部缺血再灌注损伤有关（患者主诉疼痛评分VAS5分，拒绝活动患肢）；03焦虑：与担心肢体预后及功能恢复有关（SAS评分52分，反复询问病情）。05组织灌注无效（左下肢）：与血管吻合术后血流通畅性不足、高凝状态有关（依据：CRT延长、皮温低、动脉搏动弱）；02潜在并发症：血栓形成/血管痉挛/吻合口出血；0405护理目标与措施护理目标与措施我们的核心目标是：术后24小时内左下肢血运显著改善（皮温与对侧温差≤1℃，CRT≤3秒，足背动脉搏动++）；72小时内未发生血栓、出血等并发症；患者焦虑情绪缓解（SAS评分≤40分）。围绕目标，我们实施了以下措施：优化局部灌注：“三控”策略控体位：术后取平卧位，左下肢抬高15（腘窝下垫软枕），避免屈膝超过30（防止吻合口受压）。李师傅爱动，夜间总不自觉蜷腿，我便用弹力绷带在膝关节处做了“松约束”，并每2小时帮他调整一次体位。01控痉挛：李师傅是烟民，血管对刺激敏感，我们严格禁止病房内有烟味，同时遵医嘱泵入罂粟碱（30mg加入5%葡萄糖250mL，2ml/h）。术后8小时，他主诉“腿没那么紧绷了”，足背动脉搏动增强至++。03控温度：局部保暖是关键——用38℃的恒温垫包裹左小腿（避免直接热敷，以防血管扩张导致出血），室温保持25℃。术后6小时，左足皮温升至33.5℃（右侧34℃），温差缩小到0.5℃。02抗凝与监测：“双轨”管理药物抗凝：术后6小时开始皮下注射低分子肝素（4000IUq12h），注射部位选腹部（避开脐周5cm），左右交替。每次注射前检查注射点有无瘀斑，注射后按压5分钟（李师傅凝血功能正常，未出现皮下血肿）。动态监测：每4小时查一次末梢血糖（排除高糖导致的血管内皮损伤），每12小时复查D-二聚体（术后24小时降至0.8μg/mL），同时观察有无牙龈出血、黑便等出血倾向（李师傅未出现）。疼痛管理：“阶梯”干预李师傅VAS评分5分（中度疼痛），我们先采用非药物干预——播放轻音乐、指导深呼吸，1小时后评分降至4分；仍不缓解时，遵医嘱肌注地佐辛5mg，30分钟后评分2分（轻度疼痛）。特别注意：未使用哌替啶（可能引起血管痉挛）。心理护理：“共情”沟通我每天陪李师傅坐10分钟，听他说“上有老下有小，不能丢了腿”，然后给他看之前类似病例的康复照片（比如一位28岁患者术后3个月正常行走的对比图）。他妻子说：“护士，我家老李这两天话多了，不像刚来时那样愁眉苦脸。”术后第3天复查SAS评分，降到了38分。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理术后72小时是并发症的“高危期”，我们像“哨兵”一样盯着每一个变化：血栓形成（最危险！）表现：如果血管突然堵了，患肢会“一冷二白三没脉”——皮温骤降（温差＞2℃）、皮肤苍白、动脉搏动消失，患者常主诉“腿像泡在冰水里”。应对：术后第2天凌晨3点，我巡视时发现李师傅左足背温度从33℃降到31℃，CRT延长至5秒，搏动摸不到了！立即通知医生，急查下肢超声提示吻合口处血栓（长度约1cm）。医生用尿激酶局部溶栓（20万单位+生理盐水20mL缓慢推注），30分钟后足背动脉再次出现搏动，皮温回升。血管痉挛表现：多因寒冷、疼痛、情绪紧张诱发，患肢阵发性刺痛，皮肤发绀（青紫色），动脉搏动减弱但未消失。应对：李师傅术后第1天下午说“腿抽筋似的疼”，我摸他左足有点凉，赶紧调高室温，用热毛巾（40℃）包裹（避开吻合口），同时加快罂粟碱泵入速度（3ml/h），1小时后症状缓解。吻合口出血表现：伤口渗血增多（敷料2小时内浸透），血压下降（＜90/60mmHg），心率增快（＞100次/分）。应对：我们每2小时检查一次伤口，李师傅的敷料始终干燥，仅少量渗血（24小时总渗血量＜50mL），未出现出血并发症。07健康教育健康教育术后第5天，李师傅转到普通病房，马上要出院了。这时候的健康教育，是“最后一道防线”——居家护理“三要三不要”要：每天早中晚检查患肢（颜色是否红润、温度是否和对侧差不多、足背动脉能不能摸到）；睡觉抬高下肢（垫2个枕头）；按医嘱吃药（低分子肝素打满2周，阿司匹林终身服用）。不要：不要长时间下垂腿（比如坐矮凳子打麻将）；不要吸烟（包括二手烟！）；不要自己热敷吻合口（可能烫伤或诱发出血）。“危险信号”早识别我给李师傅做了张“提示卡”，写着：如果出现“腿突然变白/变紫、摸不到脚腕跳动、疼得睡不着”，立刻打120！他攥着卡片说：“护士，我记着呢，比记货单还清楚。”康复锻炼“渐进式”指导他从术后2周开始做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每天3组，每组20次），4周后扶拐下地（患肢不负重），3个月后复查血管超声，没问题再正常行走。08总结总结回想起李师傅出院那天，他举着复查的超声报告说：“护士，你看！血管里的血流像小喷泉似的！”那一刻，我比任何时候都确信：动脉血管损伤修复后的通畅性维持，是一场“医护患”的共同战役——医生用精准的技术“搭桥”，护士用细致的护理“护桥”，患者用配合的行动“守桥”。从李师傅的病例中，我们总结出关键要