内科学临床技能系统性红斑狼疮的肾损害治疗课件

内科学临床技能系统性红斑狼疮的肾损害治疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在风湿免疫科工作近十年的护士，我常说：“系统性红斑狼疮（SLE）是‘病如其名’——像狼一样潜伏，又像红斑一样‘咬’遍全身。”而在SLE的众多靶器官中，肾脏是最“脆弱”的“重灾区”。数据显示，约50%-70%的SLE患者会出现肾损害（狼疮肾炎，LN），其中20%的患者最终进展为终末期肾病（ESRD）。记得三年前，我参与护理过一位28岁的狼疮肾患者小芸——她因“面部红斑3年，双下肢水肿1月”入院，当时尿蛋白（+++），血肌酐180μmol/L，肾活检提示IV型狼疮肾炎（弥漫增生型）。她哭着说：“我以为只是皮肤过敏，怎么突然肾坏了？”那一刻我深刻意识到：狼疮肾的隐匿性和危害性，不仅需要医生精准治疗，更需要护理团队从“防”到“治”全程护航。今天，我将结合临床经验与真实病例，从护理视角梳理狼疮肾损害的全程管理，希望为同行提供参考，也为患者传递一份“被理解”的温暖。02病例介绍病例介绍患者基本信息：小芸，女，28岁，已婚，某互联网公司产品经理。主诉：面部红斑伴关节痛3年，双下肢水肿1月，加重3天。现病史：3年前无诱因出现双面颊红斑，日晒后加重，伴双手近端指间关节肿痛，未系统诊治。1月前因连续加班、熬夜后出现双下肢凹陷性水肿，晨起眼睑水肿，尿量减少（约800ml/日），未重视；3天前水肿蔓延至腰背部，伴乏力、纳差，急诊查尿常规：蛋白（+++），潜血（++）；24小时尿蛋白定量3.8g；血肌酐176μmol/L（正常44-133μmol/L）；抗ds-DNA抗体（+），补体C30.3g/L（正常0.8-1.5g/L）；肾活检病理：IV-G（A）型狼疮肾炎（弥漫增生型，活动指数9分，慢性指数2分）。病例介绍治疗经过：入院后予甲泼尼龙40mg/d（后序贯泼尼松30mg/d）联合吗替麦考酚酯（MMF）1.5g/d诱导治疗，辅以缬沙坦降尿蛋白、低分子肝素抗凝、碳酸钙预防骨质疏松。03护理评估护理评估面对小芸这样的狼疮肾患者，护理评估需“多维度、细观察”，既要抓住疾病特异性，也要关注个体差异性。健康史评估诱因追溯：小芸发病前3个月因项目上线连续熬夜（每日睡眠＜5小时），且因出差频繁日晒（未严格防晒）；既往无高血压、糖尿病史，无肾毒性药物使用史。家族史：母亲有“类风湿关节炎”病史，无SLE家族史。身体状况评估03皮肤黏膜：双面颊蝶形红斑（边界清，无脱屑），双手背散在充血性皮疹，口腔左侧颊黏膜可见2处0.5cm×0.5cm溃疡。02水肿程度：双下肢凹陷性水肿（按压后5秒复原），腰背部皮肤紧张发亮，腹围88cm（入院前1周75cm）。01生命体征：体温36.8℃，血压150/95mmHg（基础血压110/70mmHg），心率88次/分。04其他系统：双膝关节压痛（+），无活动受限；无咳嗽、胸痛，双肺呼吸音清；无腹痛、黑便。辅助检查重点肾脏相关：24小时尿蛋白定量3.8g（提示大量蛋白尿），血肌酐176μmol/L（肾功能轻-中度损伤），内生肌酐清除率（eGFR）45ml/min（CKD3期）。免疫指标：抗ds-DNA抗体强阳性（1:320），补体C3显著降低（提示疾病活动）。凝血功能：D-二聚体0.8mg/L（正常＜0.5mg/L），提示高凝状态（狼疮肾常见并发症）。心理社会评估小芸初入职场，正值事业上升期，确诊后反复问：“我还能上班吗？会影响生育吗？激素会不会让我变胖？”丈夫因工作原因仅能周末陪伴，她常独自在病房抹眼泪——焦虑、病耻感（担心红斑影响外貌）、对未来的不确定感，是她最核心的心理负担。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们梳理出以下5项核心护理诊断（按优先级排序）：2体液过多：与狼疮肾炎导致肾小球滤过率下降、蛋白丢失引起低白蛋白血症有关（目前表现为全身水肿、腹围增加、尿量减少）。3有皮肤完整性受损的危险：与SLE活动期皮肤血管炎、光敏感、激素治疗（易出现痤疮、皮肤菲薄）有关（现存口腔溃疡、面部红斑）。4潜在并发症：急性肾损伤、血栓形成、感染（与疾病活动、免疫抑制治疗相关）。5焦虑：与疾病反复、预后不确定、外貌改变（激素脸）及社会角色中断（无法正常工作）有关。6知识缺乏：缺乏狼疮肾损害的自我管理知识（如防晒、用药依从性、饮食调整）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可追踪”，措施则要“个体化、有温度”。针对小芸的情况，我们制定了以下方案：1.体液过多——目标：1周内水肿减轻，24小时尿量≥1500ml，体重每日下降≤0.5kg监测与记录：每日晨起空腹测体重（穿相同衣物），记录24小时尿量（使用量杯，精确到10ml）；每4小时测血压（定体位、定部位），目标血压＜130/80mmHg（避免肾灌注不足）。饮食干预：低盐（＜3g/日）、优质低蛋白（0.8g/kg日，以鸡蛋、牛奶、瘦肉为主）、限水（前1日尿量+500ml）。小芸初期因“嘴馋”偷吃酱菜，责任护士特意带她看水肿测量对比图，用“体重秤上的数字”让她直观理解限盐的重要性。护理目标与措施用药护理：使用利尿剂（如呋塞米20mgbid）时，观察有无低钾（心悸、乏力），复查血钾；使用缬沙坦时，监测血肌酐（若用药后肌酐升高＞30%需暂停）。2.皮肤完整性——目标：住院期间无新发皮肤破损，口腔溃疡1周内愈合基础护理：病房拉遮光窗帘（狼疮患者对紫外线敏感），外出需戴宽檐帽+SPF50+防晒霜（避开红斑处）；面部红斑用温水清洁（禁用肥皂），避免抓挠（剪短指甲）；口腔溃疡处予康复新液含漱（餐后、睡前），涂重组人表皮生长因子凝胶。激素副作用应对：小芸治疗2周后出现“满月脸”，情绪低落。我们特意组织“狼疮患者经验分享会”，邀请一位同样用激素但已减药的患者现身说法：“我当时也不敢见人，现在激素减到5mg，脸慢慢瘦回来啦！”同时指导她用温和的护肤品（避免含酒精），减少痤疮加重。护理目标与措施3.潜在并发症——目标：住院期间无感染、血栓、急性肾损伤发生感染预防：狼疮肾患者因激素（≥10mg/d）+免疫抑制剂（MMF）处于免疫抑制状态，是感染高危人群。措施包括：病房每日紫外线消毒2次，限制探视（尤其感冒者）；指导勤洗手（七步洗手法），避免生吃水果（需去皮或用盐水浸泡）；监测体温（每日4次），查血常规（每周2次），若白细胞＜3×10⁹/L，予粒细胞集落刺激因子。血栓预防：小芸D-二聚体升高，予低分子肝素4000IU皮下注射qd。护理重点：注射后按压10分钟（避免皮下瘀斑），观察有无牙龈出血、黑便；鼓励床上活动（踝泵运动，每小时10分钟），穿弹力袜（避免过紧）。急性肾损伤监测：每3日复查血肌酐、尿素氮，避免使用非甾体抗炎药（如布洛芬）、造影剂等肾毒性药物；若尿量突然＜400ml/日或血肌酐24小时上升＞26.5μmol/L，立即通知医生。护理目标与措施4.焦虑——目标：1周内焦虑评分（HAMA）从18分降至10分以下心理疏导：责任护士每日固定15分钟“聊天时间”，倾听小芸对“变胖”“失业”的担忧，用“治疗日记”记录她的情绪变化（如“今天尿量1600ml，比昨天多200ml，真棒！”）。家庭支持：联系小芸丈夫，指导他每日视频鼓励（如“我爱的是你这个人，不是你的脸”），并协调公司HR为她保留岗位（病假期间远程处理简单工作）。5.知识缺乏——目标：出院前掌握用药、饮食、防晒的核心要点“一对一”教学：用图文手册讲解激素需“慢减、不能停”（如泼尼松需每2周减5mg至10mg，维持至少1年）；MMF需空腹服用（餐前1小时或餐后2小时），漏服不补双倍。护理目标与措施情景模拟：模拟“外出就餐”场景，小芸需选出低盐菜品（清蒸鱼vs红烧排骨）；模拟“日晒防护”，她演示戴帽子+涂防晒霜的正确步骤。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理狼疮肾的并发症“来势汹汹”，但早期识别可挽救生命。结合小芸的治疗过程，我们总结了以下4类常见并发症的观察要点：1.感染（最常见，占狼疮肾死亡原因的30%）观察：体温＞37.5℃（低热可能是感染信号，而非疾病活动），咳嗽、咳痰（细菌性肺炎），尿频尿急（尿路感染），口腔白膜（真菌感染）。护理：小芸治疗1个月时曾出现低热（37.8℃），查降钙素原（PCT）0.3ng/ml（正常＜0.05），考虑上呼吸道感染，立即予头孢呋辛抗感染，同时暂停MMF3天（避免免疫抑制过强）。血栓（与高凝状态、活动减少相关）观察：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮温升高、疼痛（深静脉血栓）；突发胸痛、咯血（肺栓塞）。护理：小芸住院期间每日做踝泵运动，我们用“血栓风险评估表”动态评估（Caprini评分从4分降至2分），最终未发生血栓。急性肾损伤（与疾病活动或药物相关）观察：尿量骤减（＜400ml/日）、血肌酐48小时上升≥26.5μmol/L或较基线升高≥50%。护理：小芸治疗初期血肌酐波动在160-180μmol/L，我们严格记录出入量，避免使用中药（如关木通），最终未进展为急性肾损伤。高血压危象（与肾素-血管紧张素系统激活相关）观察：血压＞160/100mmHg，伴头痛、视物模糊、心悸。护理：小芸曾因焦虑导致血压165/105mmHg，予硝苯地平缓释片10mg含服，同时安抚情绪（播放轻音乐），30分钟后血压降至140/90mmHg。07健康教育健康教育狼疮肾是“终身战役”，出院不是终点，而是自我管理的起点。我们为小芸制定了“3阶段健康教育”：住院期（强化基础）2.出院后1-3个月（巩固重点）03饮食：避免光敏性食物（如芹菜、香菜），限盐（＜3g/日），避免高钾（如香蕉、橘子，尤其血肌酐升高时）。活动：从散步（每日30分钟）开始，避免剧烈运动（如跑步），以“活动后不感疲劳”为度。监测：教会小芸用家用血压计（电子臂式）、体重秤，出院后每日记录“血压-体重-尿量”三要素。02在右侧编辑区输入内容用药：强调“按时、按量”（如激素漏服1次需当日补上，不可次日加倍），记录“用药日记”（包括服药时间、副作用）。01在右侧编辑区输入内容长期随访（预防复发）复诊计划：每2周查尿常规、24小时尿蛋白；每月查血常规、肝肾功能、补体C3/C4、抗ds-DNA；每3个月评估肾活检（若病情稳定，可延长至6个月）。生育指导：小芸计划2年后生育，我们告知需满足“病情稳定6个月以上（尿蛋白＜0.5g/日，血肌酐正常，激素≤10mg/d，停用MMF≥6个月）”，且需风湿科+肾科+产科多学科随访。08总结总结从最初的恐惧流泪，到出院时笑着说“我能打败狼疮肾”，小芸的转变让我深刻体会到：狼疮肾的护理，