（2025版）粤港澳大湾区多发性骨髓瘤骨病中西医诊疗共识解读课件

粤港澳大湾区多发性骨髓瘤骨病中西医诊疗专家共识解读（2025年版）权威指南助力精准诊疗目录第一章第二章第三章共识背景与概述疾病诊断标准中西医治疗策略目录第四章第五章第六章并发症防控管理患者支持与随访特殊人群管理共识背景与概述1.规范诊疗流程通过整合循证医学证据与临床实践经验，明确MBD的中西医结合诊疗标准，减少区域间诊疗差异，提升整体医疗质量。优化骨病管理针对MBD的骨破坏机制（如RANK/RANK-L/OPG系统失衡），提出多学科协作方案，降低病理性骨折、高钙血症等骨相关事件（SRE）发生率。融合中西医优势发挥中医在缓解骨痛、调节免疫微环境中的作用，结合西医靶向药物（如抗CD38单抗）和骨保护剂（双膦酸盐），形成协同治疗策略。提升患者生存质量通过全程管理（包括MRD监测和康复干预），延长患者生存期并改善生活质量，填补既往指南在长期随访中的空白。共识制定目的与意义粤港澳大湾区区域特色结合广东地区湿热气候特点，中医治疗侧重清热祛湿、活血化瘀（如黄芪、丹参等药材），与西医方案互补。岭南医学资源整合依托大湾区三甲医院（如广州医科大学附属医院）与基层医疗网络，推动分级诊疗和远程会诊，提升MBD诊疗可及性。医疗资源协同引入港澳地区国际临床试验经验（如新型蛋白酶体抑制剂应用），加速创新疗法本土化落地。国际化科研合作以WBLDCT/MRI为影像学核心，结合中医辨证分型（如肾虚血瘀证、脾肾阳虚证），实现精准诊断。诊断分层急性期以西医药快速控制骨破坏（如地舒单抗），缓解期辅以中药调理（如补肾壮骨方剂），降低复发风险。治疗阶段划分西医靶向治疗（如DVRd方案）与中药增效减毒（如人参皂苷减轻化疗骨髓抑制）相结合，优化疗效与安全性。药物联用策略纳入中医外治法（如艾灸改善骨痛）和功能锻炼，建立动态随访体系（每3个月评估骨密度及MRD）。康复与随访中西医结合诊疗框架疾病诊断标准2.骨痛特征多发性骨髓瘤患者最常见的症状是持续性骨痛，多发生于腰背部、肋骨或四肢，活动或负重时加重。疼痛与浆细胞异常增殖导致的溶骨性破坏有关，可能伴随病理性骨折，需与骨质疏松或骨转移癌鉴别。夜间疼痛持续存在是重要提示。贫血表现患者常出现乏力、头晕、面色苍白等贫血症状，因恶性浆细胞浸润骨髓抑制正常造血功能，同时肾功能损害减少促红细胞生成素。贫血程度与疾病进展相关，严重者血红蛋白可低于60g/L。临床症状识别（如骨痛、贫血、肾功能异常）血常规异常重点关注血红蛋白下降（贫血）、血小板减少（出血倾向）及白细胞异常（免疫功能受损）。网织红细胞计数减少提示造血功能抑制，是疾病活动的间接指标。生化指标分析包括肾功能（肌酐、尿素氮升高）、电解质（高钙血症）及尿酸水平。高钙血症（血钙＞2.75mmol/L）需紧急处理，可能与骨质破坏相关。M蛋白检测通过血清蛋白电泳和免疫固定电泳鉴定单克隆免疫球蛋白（如IgG、IgA），是确诊的关键。尿本周蛋白检测可辅助判断轻链型骨髓瘤及肾损害风险。010203关键实验室检查（血常规、生化、M蛋白检测）影像学评估方法（MRI、PET-CT、X线平片）对骨髓浸润和软组织病变敏感性高，尤其适用于脊柱和骨盆评估，可早期发现髓外病变或脊髓压迫。全身MRI能全面评估疾病负荷，指导治疗决策。MRI优势传统检查可显示溶骨性病变（如“穿凿样”骨缺损）或病理性骨折，但敏感性较低，仅能检测骨质破坏≥30%的病灶。仍作为基础筛查手段，结合其他影像学提高诊断率。X线平片作用中西医治疗策略3.西医规范化治疗目标（微小残留病阴性、CR/VGPR）微小残留病阴性标准：通过多参数流式细胞术(MFC)或二代测序(NGS)检测骨髓中单克隆浆细胞比例低于0.01%，达到深度缓解。外周血质谱技术(MALDI-MS)可辅助监测M蛋白水平，灵敏度比传统方法高100倍以上。完全缓解(CR)标准：骨髓浆细胞比例<5%，血清/尿免疫固定电泳阴性，无髓外病变。需结合PET/CT或MRI排除骨骼及软组织残留病灶，实现影像学缓解。非常好的部分缓解(VGPR)标准：血清M蛋白下降≥90%或尿M蛋白<100mg/24h。虽未达CR，但显著降低肿瘤负荷，为后续维持治疗创造有利条件。扶正固本采用黄芪、党参、白术等补益类中药调节免疫功能，改善化疗后骨髓抑制。贞芪扶正胶囊等复方可提升血红蛋白，需避免与免疫抑制剂联用。运用丹参、三七等改善骨髓微循环，血府逐瘀汤抑制异常浆细胞增殖。丹参酮IIA可诱导瘤细胞凋亡，但血小板低下者慎用破血药。白花蛇舌草、半枝莲等抑制M蛋白分泌，青蒿琥酯片对耐药骨髓瘤有协同作用。长期使用需配伍健脾药防止胃肠紊乱。浙贝母、夏枯草缩小髓外浆细胞瘤，消瘰丸缓解淋巴结肿大。需联合双膦酸盐治疗骨质破坏，定期影像学评估病灶变化。活血化瘀清热解毒软坚散结中医辨证施治原则高危患者个体化方案针对del(17p)、t(4;14)等高危遗传学异常，采用含蛋白酶体抑制剂+免疫调节剂+抗CD38单抗的三药强化方案，后续考虑自体造血干细胞移植。基因检测指导在规范靶向治疗基础上，配合八珍汤纠正贫血，当归补血汤提升血小板，阿胶改善恶病质状态。需监测血液黏度避免高黏滞血症。中西协同增效每3-6个月通过NGS(灵敏度10^-6)监测克隆演变，PET/CT评估骨病活动度。中医方案随治疗阶段调整，由血液科与中医肿瘤科联合制定。动态疗效评估并发症防控管理4.影像学动态评估每3-6个月进行全身低剂量CT或全身MRI检查，重点监测椎体、骨盆等承重骨区域的溶骨性病变进展，早期发现病理性骨折风险。使用唑来膦酸或帕米膦酸二钠等第三代双膦酸盐，每月静脉输注1次，持续2年后改为每3个月1次，需同步监测肾功能和颌骨坏死风险。采用数字评分法(NRS)评估骨痛程度，轻度疼痛使用塞来昔布胶囊，中重度疼痛采用盐酸羟考酮缓释片阶梯治疗，神经病理性疼痛加用普瑞巴林胶囊。对于椎体压缩性骨折伴顽固性疼痛、椎体高度丢失>30%或存在神经压迫症状者，需介入放射科会诊评估经皮椎体成形术(PVP)适应证。制定个体化康复计划，包括水中太极、抗阻力带训练等低冲击运动，避免弯腰、扭转等高风险动作，预防跌倒。双膦酸盐规范应用椎体成形术指征运动康复指导疼痛分级管理骨病进展监控（溶骨性病变处理）水化治疗方案确诊高钙血症(血钙>2.75mmol/L)立即启动生理盐水水化，每日输液量3000-4000ml，联合袢利尿剂呋塞米注射液促进钙排泄。肾脏替代指征当血肌酐持续>442μmol/L或合并高钾血症、代谢性酸中毒时，启动连续性肾脏替代治疗(CRRT)，特别注意调整硼替佐米等药物剂量。轻链蛋白清除对于λ轻链型患者，考虑血浆置换联合蛋白酶体抑制剂方案，监测24小时尿蛋白定量及肾脏超声检查肾皮质厚度。降钙药物选择严重高钙血症(血钙>3.0mmol/L)采用降钙素鼻喷剂联合地塞米松磷酸钠注射液，72小时内血钙未达标者加用双膦酸盐静脉治疗。肾功能损害与高钙血症防治诊疗团队构成建立血液科主导的MDT团队，固定成员包括骨科、肾内科、放射科、疼痛科及中医科专家，每周开展病例讨论会。中医介入节点在化疗间歇期安排针灸镇痛（取穴肾俞、足三里等），骨髓抑制期采用八珍汤加减方，骨痛明显时配合中药熏蒸治疗。转诊标准流程制定明确的转诊指征，如脊髓压迫症状转骨科急诊，肌酐清除率<30ml/min转肾内科，病理性骨折风险评分>8分转介入科。多学科协作机制实施患者支持与随访5.M蛋白定量监测通过血清蛋白电泳和免疫固定电泳定期检测M蛋白水平，这是评估治疗反应的核心指标。完全缓解需满足M蛋白消失且骨髓浆细胞<5%，部分缓解要求M蛋白下降≥50%。影像学动态追踪采用低剂量全身CT或PET-CT评估溶骨性病变的修复情况，重点关注椎体、骨盆等承重骨的变化。MRI对骨髓浸润和软组织病变的敏感性更高，尤其适用于脊柱评估。骨代谢标志物分析监测β-胶原降解产物（β-CTx）和骨特异性碱性磷酸酶（BALP），反映破骨/成骨活性平衡。异常升高可能提示疾病进展或治疗抵抗。动态疗效评估（M蛋白监测、影像学变化）运用二代流式或NGS技术检测骨髓中异常浆细胞克隆，灵敏度达10^-5~10^-6。MRD阳性患者复发风险显著增加，需考虑维持治疗强化。微小残留病（MRD）检测通过FISH检测del(17p)、t(4;14)、1q21扩增等高危异常，指导个体化干预。高危患者建议早期采用蛋白酶体抑制剂+免疫调节剂+CD38单抗三联方案。细胞遗传学分层复发时重复骨髓活检及基因检测，识别新发遗传学异常（如RAS突变）。克隆演变可能导致靶向药物耐药，需及时调整治疗策略。克隆演变监测通过心率变异性分析、直立倾斜试验等评估自主神经功能，异常者易发生心血管事件，需加强支持治疗。自主神经功能评估复发风险与克隆演变管理患者教育与生活质量优化指导患者识别高钙血症（口渴、嗜睡）、肾功能损害（泡沫尿、水肿）等急症表现，建立快速就医通道。疼痛控制推荐阶梯用药联合中药贴敷。CRAB症状管理培训除双膦酸盐常规治疗外，结合岭南特色中药（如骨碎补、杜仲）改善骨代谢。定制抗阻力训练计划，降低病理性骨折风险。骨质疏松综合干预组建多学科团队（血液科、疼痛科、心理科）提供全程管理。开设病友互助小组，运用认知行为疗法缓解治疗焦虑。心理社会支持体系特殊人群管理6.综合功能评估采用ADL（日常生活能力量表）和IADL（工具性日常生活能力量表）评估患者自理能力，结合Charlson合并症指数量化共病负担，为治疗强度选择提供依据。认知状态筛查通过MMSE（简易精神状态检查）或MoCA（蒙特利尔认知评估）识别认知障碍，避免因理解力下降导致的治疗依从性不良。营养风险分层使用MNA（微型营养评估）或GLIM（全球营养不良领导倡议）标准评估营养不良风险，指导肠内/肠外营养支持决策。老年患者评估工具（IMWG老年评估）治疗强度降阶梯对于ECOG≥3或衰弱指数≥4分的患者，优先选择口服方案（如来那度胺+地塞米松）而非自体干细胞移植等强化治疗。毒性预防优化针对虚弱患者骨髓抑制风险，需调整硼替佐米等药物剂量（如改为每周1次皮下注射），并预防性使用粒细胞刺激因子。症状控制优先对预期生存期<6个月者，以镇痛、纠正贫血等支持治疗为主，避免过度抗骨髓瘤治疗。动态评估机制每2-3个疗程重新评估衰弱状态，采用动态IMWG-G