功能性子宫出血专题讲义材料

功能性子宫出血专题讲义材料一、概念与临床分型功能性子宫出血（临床多称“功能失调性子宫出血”，简称功血），现国际妇产科联盟（FIGO）将其归类为排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O），属于“异常子宫出血（AUB）”中“非结构性病因”（COEIN分类中的“O”类）。需明确：功血是排除子宫肌瘤、内膜息肉、恶性肿瘤等器质性病变后，因下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）调节功能紊乱导致的子宫出血，临床分为两类：1.无排卵型功血：占80%~90%，多见于青春期（HPO轴未成熟）、围绝经期（卵巢功能衰退），少数生育期女性因多囊卵巢综合征（PCOS）、高催乳素血症等长期无排卵。2.排卵型功血：占10%~20%，多见于生育期，因卵泡发育异常、黄体功能不足/萎缩不全导致月经周期、经期或经量异常（如黄体功能不足表现为周期缩短、不孕/孕早期流产；黄体萎缩不全表现为经期延长、淋漓不尽）。二、病因与发病机制功血核心病因是HPO轴功能失调，不同年龄段诱因有差异：（一）青春期功血下丘脑-垂体对雌激素的正反馈调节尚未成熟，卵泡虽能发育但无LH峰触发排卵，卵巢持续分泌雌激素使子宫内膜增生；当雌激素水平波动或不足时，内膜失去支撑，发生突破性或撤退性出血。（二）围绝经期功血卵巢储备功能下降，卵泡发育不规则或无排卵，剩余卵泡对促性腺激素（Gn）反应差，雌激素分泌波动且无孕激素拮抗，内膜长期受单一雌激素刺激而增生、出血。（三）生育期功血多与器质性疾病或内分泌紊乱相关：如PCOS（持续无排卵）、高催乳素血症（抑制Gn分泌）、甲状腺功能异常（甲亢/甲减影响HPO轴）、子宫内膜异位症等；此外，精神压力、体重骤变、过度运动也可诱发排卵障碍。三、病理生理与子宫内膜变化无排卵型功血时，子宫内膜缺乏孕激素转化，仅受雌激素单一刺激，病理表现多样：1.子宫内膜增生：单纯性增生（轻-中度，无细胞异型性，属良性）；复杂性增生（腺体结构复杂，无细胞异型性）；不典型增生（腺体/细胞异型性，癌前病变，需警惕）。2.增生期子宫内膜：虽无明显增生，但因雌激素波动，内膜螺旋小动脉发育不良、收缩功能差，易发生突破性出血；同时，内膜纤溶系统亢进（纤溶酶原激活物增加），导致凝血功能障碍、出血淋漓不尽。四、临床表现与鉴别要点（一）症状特点月经周期紊乱：无排卵型多表现为周期长短不一（数天至数月），可闭经后突发大量出血（“崩”）或淋漓不尽（“漏”）；排卵型多为周期缩短（黄体功能不足）或经期延长（黄体萎缩不全）。经量异常：无排卵型常伴经量过多（一次经量＞80ml，可致贫血），排卵型多为经量稍多或正常但经期延长。伴随症状：长期出血者可出现头晕、乏力、心慌等贫血表现；围绝经期患者可伴潮热、失眠等更年期症状。（二）鉴别诊断（排除性思维）功血是“排除性诊断”，需与以下疾病鉴别：妊娠相关疾病：流产、异位妊娠（测hCG）；器质性病变：子宫肌瘤、内膜息肉、内膜癌（超声、宫腔镜+活检）；全身性疾病：血小板减少、凝血因子缺乏（查血常规、凝血功能）；医源性因素：避孕药、抗凝药等（追问用药史）。五、诊断流程与辅助检查（一）诊断步骤1.病史采集：详细记录月经周期、经期、经量变化（可用“月经日记”量化），结合生育史、避孕方式、既往疾病（如PCOS、甲减）及用药史。2.体格检查：妇科检查排除生殖道损伤、肿物；全身检查评估贫血（睑结膜、甲床）、甲状腺、乳房等。3.辅助检查：超声：评估子宫内膜厚度（＞12mm需警惕增生）、卵巢形态（如PCOS的“多囊样改变”）、排除器质性病变。激素测定：月经第2~4天查性激素六项（FSH、LH、E₂、P、T、PRL），判断卵巢储备、排卵情况；同时查甲状腺功能（TSH、FT₃、FT₄）排除甲功异常。妊娠试验：育龄期必查，排除妊娠相关出血。内膜活检：围绝经期/药物治疗无效者：月经前或来潮12小时内诊刮，或宫腔镜下活检，明确内膜病理（排除癌前病变/癌变）。青春期患者：除非出血严重或怀疑病变，一般不刮宫，优先药物治疗。六、治疗原则与分层管理治疗目标：止血、调整周期、预防复发、保护生育功能（青春期/生育期）或安全过渡至绝经（围绝经期）。（一）急性出血期止血根据患者年龄、内膜厚度、生育需求选择方案：1.药物止血：雌激素：适用于青春期、内膜薄（＜5mm）的大量出血（“内膜修复法”）。如戊酸雌二醇（补佳乐）2~6mg/8h，血止后每3天减量1/3，至1mg/d维持，共21天（后10天加用孕激素）。孕激素：适用于内膜厚（＞10mm）的无排卵型功血（“内膜转化法”）。如地屈孕酮10mgbid×10~14天，或黄体酮针剂20mg/d×5~7天，停药后3~7天发生“药物性刮宫”。复方短效口服避孕药（COC）：适用于有性生活的患者（止血+调整周期）。如炔雌醇环丙孕酮（达英-35）、屈螺酮炔雌醇（优思明），1~2片/8h，血止后3天减量1/3，至1片/d维持21天。止血辅助药：氨甲环酸（减少纤溶）、云南白药（中成药），需与激素联合使用。2.手术止血：诊断性刮宫：围绝经期、药物无效或怀疑内膜病变者首选，兼具诊断与止血作用。子宫内膜去除术/子宫切除术：无生育要求、反复严重出血者（如合并严重贫血、内膜病变）。（二）调整周期与长期管理止血后需调整周期，预防复发：1.青春期/生育期（无生育需求）：孕激素后半周期疗法：月经第15天开始，地屈孕酮10mg/d×10~14天，共3~6个周期，恢复HPO轴节律。COC：适用于有避孕需求者，连续使用3~6个周期，调节周期同时降低卵巢癌、内膜癌风险。2.生育期（有生育需求）：促排卵治疗：克罗米芬（月经第5天，50mg/d×5天）、来曲唑（2.5mg/d×5天），监测卵泡发育，指导同房。3.围绝经期：孕激素周期疗法（同青春期），或曼月乐环（左炔诺孕酮宫内缓释系统），抑制内膜增生，减少出血。若合并潮热、失眠等更年期症状，可在排除禁忌后，短期小剂量激素替代治疗（HRT）。（三）特殊人群管理青春期：关注心理疏导（避免因“月经紊乱”焦虑），指导规律作息、均衡饮食，纠正贫血（口服铁剂）。围绝经期：定期监测内膜（每6~12个月超声），必要时重复内膜活检，警惕内膜癌前病变。七、病例分析与临床思维病例1：15岁，学生，月经初潮1年，近3个月闭经后突发大量出血伴头晕1天。查体：Hb65g/L，妇科超声示内膜厚8mm，双侧卵巢多囊样改变（未查激素）。诊断：青春期无排卵型功血（合并PCOS可能）、重度贫血。处理：先输血纠正贫血（Hb＜70g/L），后予戊酸雌二醇4mg/8h止血，血止后3天减量，同时补铁；止血后用COC调整周期3个月，停药后观察月经，必要时查性激素六项明确PCOS诊断。病例2：48岁，G3P3，近1年月经紊乱，经期延长至15天，经量时多时少。超声示内膜厚14mm，hCG阴性。诊断：围绝经期功血（内膜增生待排）。处理：行诊断性刮宫，病理示“单纯性增生”，予地屈孕酮10mgbid×14天（月经第15天开始），连续6个周期；每3个月复查超声，观察内膜厚度。八、常见误区与医患沟通要点（一）误区纠正1.“功血就是内分泌失调，随便吃止血药就行”：错！功血需区分排卵/无排卵型，盲目用止血药（如云南白药）仅能临时对症，易延误激素治疗时机，导致贫血加重。2.“青春期功血用激素会影响发育”：错！短期规范使用雌激素/COC是安全的，可快速止血、调整周期，避免长期出血导致的贫血、生长发育迟缓。3.“围绝经期功血不用管，反正要绝经了”：错！围绝经期是内膜癌高发年龄段，长期无排卵性出血易诱发内膜增生/癌变，需积极治疗并监测内膜。（二）沟通技巧向患者解释“功血是内分泌调节紊乱，而非‘子宫出问题’”，减轻心理负担。强调“激素治疗是‘模拟正常月经周期’，而非‘滥用激素’”，提高用药依从性。指导患者记录“月经日记”（周期、经期、经量、伴随症状），便于复诊时精准调整方案。九、预后与随访建议预后：青春期功血多随HPO轴成熟自愈；生育期经促排卵/调整周期后，多