中医学内科常见证候分类与解析

中医学内科常见证候分类与解析中医学内科诊疗以辨证为核心，证候作为疾病某一阶段病机本质的综合体现，是理法方药的关键依据。内科证候因病因复杂、病位广泛，需结合八纲、脏腑、病因等多维辨证，明晰其分类与内涵，对精准施治具有重要意义。一、虚实类证候：邪正盛衰的临床体现虚证与实证是内科证候的基本分类，反映人体正气与邪气的力量对比。（一）虚证：正气不足，功能衰退虚证多由先天不足、后天失养、久病耗损等致正气亏虚，以脏腑功能减退、气血津液不足为核心病机。1.气虚证劳倦过度、久病失养或脾胃运化无力，均可致元气亏耗，脏腑机能衰退。临床以神疲乏力、少气懒言为核心表现，动则气短尤甚，或伴自汗、舌淡苔白、脉来虚弱。若病位在肺，兼见咳嗽无力、痰白清稀；病位在脾，则纳差便溏、腹胀肢倦；病位及肾，每见腰酸膝软、尿频清长。辨证时需紧扣“机能低下”与“气虚特征”，治以补气扶正，肺脾气虚者予四君子汤，肾气不足者合肾气丸加减。2.血虚证失血过多、脾胃虚弱或思虑过度耗血，可致血液亏虚、脏腑失养。症见面色淡白、头晕眼花，伴心悸失眠、手足发麻、舌淡脉细。心肝血虚尤为常见：兼胁痛目涩、爪甲不荣为肝血虚；兼多梦健忘、唇舌色淡为心血虚。辨证以“血虚失荣之象”为要，治以补血生血，四物汤（周身血虚）、归脾汤（心血虚）为常用方。3.阴虚证热病后期、过用温燥或久病伤阴，致阴液亏耗、虚热内生。临床以口燥咽干、潮热盗汗为核心，伴舌红少苔、脉细数。肺阴虚见干咳少痰、痰黏难咯；胃阴虚见饥不欲食、胃脘隐痛；肾阴虚见腰酸耳鸣、遗精健忘。辨证要点为“阴虚内热之征”，治以滋阴降火，沙参麦冬汤（肺胃阴虚）、六味地黄丸（肾阴虚）加减。4.阳虚证素体阳虚、寒邪伤阳或久病耗阳，致阳气不足、温煦失职。症见畏寒肢冷、面色㿠白，伴神疲蜷卧、舌淡胖苔白滑、脉沉迟。心阳虚见心悸胸闷、形寒肢冷；脾阳虚见腹冷便溏、食少纳呆；肾阳虚见阳痿水肿、夜尿频多。辨证以“虚寒征象”为核心，治以温阳散寒，桂枝甘草汤（心阳虚）、理中丸（脾阳虚）、金匮肾气丸（肾阳虚）为代表方。（二）实证：邪气亢盛，壅滞有余实证由外感六淫、痰饮瘀血、食积气滞等邪气盛实，或脏腑气机紊乱所致，以“邪盛正不虚”为病机特点。1.气滞证情志不舒、外邪阻滞或脏腑失调，致气机郁滞、疏泄失常。临床以胸胁脘腹胀痛、窜痛为核心，伴嗳气太息、脉弦。肝病多见：兼烦躁易怒、乳房胀痛为肝郁气滞；兼胃脘胀满、食欲不振为脾胃气滞。辨证以“胀闷窜痛、脉弦”为要点，治以理气解郁，柴胡疏肝散（肝郁）、木香顺气丸（脾胃气滞）加减。2.血瘀证寒凝、气滞、外伤等致血行不畅，瘀血阻络。症见痛如针刺、固定拒按，伴舌紫暗、瘀斑瘀点、脉涩。胸痹（胸痛彻背）、癥瘕（腹中包块）为典型，或见肌肤甲错、唇甲青紫。辨证以“瘀血特征（痛、紫、瘀、涩）”为要，治以活血化瘀，血府逐瘀汤（胸胁瘀血）、桃红四物汤（周身瘀血）加减。3.痰饮证脾失健运、肺失通调或肾虚水泛，致津液代谢失常、水液停聚。痰证见咳喘咯痰、胸闷苔腻，饮证分四类：痰饮（胃肠，脘腹痞满、呕吐清水）、悬饮（胸胁，胸胁胀满、咳唾引痛）、溢饮（四肢，肢体浮肿、沉重疼痛）、支饮（心肺，咳喘胸闷、不能平卧）。辨证以“水液停聚之象”为核心，治以化痰逐饮，二陈汤（痰证）、苓桂术甘汤（饮证）加减。4.食积证暴饮暴食、脾胃虚弱致饮食停滞、胃肠失和。症见脘腹胀满、嗳腐吞酸，伴腹痛泄泻、苔厚腻。轻证为食滞胃肠，重证可化热（口臭便秘、舌红苔黄）。辨证以“食滞征象”为要点，治以消食导滞，保和丸（轻证）、枳实导滞丸（重证兼热）加减。二、寒热类证候：阴阳失调的寒热偏向寒证与热证反映机体阴阳盛衰：寒属阴盛或阳虚，热属阳盛或阴虚。（一）寒证：阴盛阳衰，机能抑制寒证由外感寒邪、阳虚内生或过食生冷所致，以“寒象”为主要表现。1.实寒证寒邪直中，阳气被遏，症见恶寒重、腹痛拘急，伴苔白脉紧。如寒凝胃肠（腹痛泄泻、得温痛减）、寒滞肝脉（少腹冷痛、睾丸坠胀）。辨证以“实寒征象（冷、痛、拘急、脉紧）”为要，治以散寒通阳，良附丸（胃寒）、暖肝煎（肝寒）加减。2.虚寒证阳气虚衰，温煦不足（即“阳虚证”，见前），以畏寒肢冷、喜温喜按、脉沉迟为特征，治以温补阳气。（二）热证：阳盛阴衰，机能亢奋热证由外感热邪、五志化火或阴虚火旺所致，以“热象”为主要表现。1.实热证邪热炽盛，充斥内外，症见高热口渴、面红目赤，伴舌红苔黄、脉数。如肺热咳喘（麻杏石甘汤证，咳喘痰黄、气促鼻煽）、胃热牙痛（清胃散证，牙痛龈肿、口臭便秘）。辨证以“实热征象（热、渴、红、数）”为要，治以清热泻火，白虎汤（气分热盛）、黄连解毒汤（三焦火盛）加减。2.虚热证阴液不足，虚热内生（即“阴虚证”，见前），以潮热盗汗、舌红少苔、脉细数为特征，治以滋阴降火，青蒿鳖甲汤（温病后期阴虚）、知柏地黄丸（阴虚火旺）加减。三、脏腑相关证候：病位导向的辨证核心内科疾病多与脏腑相关，需结合脏腑生理病理，辨明病位与病性。（一）肺系证候肺主气司呼吸，常见证候与气机、津液失调相关。1.肺气虚证肺气不足，卫外不固，症见咳嗽无力、气短声低，伴自汗易感冒、舌淡脉弱。治以补肺益气，玉屏风散加减。2.肺阴虚证肺阴亏耗，虚热灼津，症见干咳少痰、痰黏难咯，伴咽干音哑、舌红少苔。治以滋阴润肺，沙参麦冬汤加减。3.风寒犯肺证风寒外袭，肺失宣降，症见咳嗽声重、痰稀色白，伴恶寒无汗、苔薄白脉浮紧。治以宣肺散寒，三拗汤合止嗽散加减。4.痰热壅肺证痰热互结，壅阻肺气，症见咳喘痰黄、胸闷气促，伴舌红苔黄腻、脉滑数。治以清热化痰，清金化痰汤加减。（二）脾胃系证候脾胃为后天之本，主运化升降，证候多与纳运、升降失常相关。1.脾气虚证脾气不足，运化失职，症见纳差便溏、腹胀肢倦，伴舌淡脉弱。治以健脾益气，四君子汤加减。2.脾胃虚寒证中阳不足，寒凝气滞，症见脘腹冷痛、喜温喜按，伴便溏肢冷、舌淡胖苔白滑。治以温中健脾，理中丸加减。3.肝胃不和证肝气犯胃，胃失和降，症见胃脘胀痛、连及胁肋，伴嗳气吞酸、脉弦。治以疏肝和胃，柴胡疏肝散合左金丸加减。4.湿热蕴脾证湿热内蕴，脾失健运，症见脘闷腹胀、纳呆呕恶，伴身热苔黄腻、脉滑数。治以清热化湿，三仁汤或连朴饮加减。（三）心系证候心主血脉、藏神，证候与气血、神志失调相关。1.心气虚证心气不足，鼓动无力，症见心悸气短、自汗乏力，伴舌淡脉弱。治以补心气，养心汤加减。2.心血瘀阻证瘀血阻心，脉道不通，症见心悸胸痛、痛如针刺，伴舌紫瘀斑、脉涩。治以活血化瘀，血府逐瘀汤加减。3.痰火扰心证痰火内盛，扰乱心神，症见心烦失眠、狂躁谵语，伴舌红苔黄腻、脉滑数。治以清热化痰，黄连温胆汤加减。4.心肾不交证心肾阴虚火旺，水火失济，症见心烦失眠、腰酸遗精，伴潮热盗汗、舌红少苔。治以交通心肾，天王补心丹合六味地黄丸加减。（四）肝胆系证候肝主疏泄、藏血，胆主决断，证候多与气机、情志相关。1.肝郁气滞证肝气郁结，疏泄失常，症见胸胁胀痛、情志抑郁，伴脉弦。治以疏肝理气，柴胡疏肝散加减。2.肝胆湿热证湿热蕴结肝胆，疏泄失常，症见胁痛口苦、身目发黄，伴苔黄腻、脉弦数。治以清热利湿，龙胆泻肝汤加减。3.肝阳上亢证肝肾阴虚，肝阳偏亢，症见眩晕耳鸣、头目胀痛，伴急躁易怒、舌红少苔。治以平肝潜阳，天麻钩藤饮加减。4.肝血虚证肝血不足，筋脉失养，症见头晕目涩、肢体麻木，伴月经量少、舌淡脉细。治以补血养肝，四物汤加味（如枸杞、首乌）。（五）肾系证候肾主藏精、主水，证候多与生长发育、水液代谢相关。1.肾阳虚证肾阳不足，温煦失职，症见畏寒肢冷、阳痿水肿，伴舌淡胖苔白、脉沉迟。治以温补肾阳，金匮肾气丸加减。2.肾阴虚证肾阴亏虚，虚热内生，症见腰酸耳鸣、潮热盗汗，伴舌红少苔、脉细数。治以滋补肾阴，六味地黄丸加减。3.肾虚水泛证肾阳衰微，水湿泛滥，症见水肿尿少、形寒肢冷，伴舌淡胖苔白滑、脉沉细。治以温阳利水，真武汤加减。4.肾气不固证肾气亏虚，固摄无权，症见遗精滑泄、尿频遗尿，伴舌淡脉弱。治以补肾固涩，金锁固精丸加减。四、气血津液相关证候：病机本质的关键维度气血津液是人体基本物质，其失常可单独或复合致病。（一）气病证候气的生成、运行失常，包括气虚、气滞、气逆、气陷。1.气逆证气机上逆，升降失常，多因情志刺激或外邪犯肺胃。肺逆见咳嗽气喘（苏子降气汤），胃逆见嗳气呕恶（旋覆代赭汤），肝逆见头痛眩晕（镇肝熄风汤）。治以降气平逆，随证选方。2.气陷证气虚下陷，升举无力，多由脾气虚发展而来。症见脘腹坠胀、久泻脱肛，伴舌淡脉弱。治以升阳举陷，补中益气汤加减。（二）血病证候血的生成、运行失常，包括血虚、血瘀、血热、血寒。1.血热证血分热盛，迫血妄行，症见身热口渴、斑疹吐衄，伴舌红绛脉数。治以清热凉血，犀角地黄汤加减。2.血寒证寒邪客血，血行不畅，症见手足厥冷、肢体疼痛，伴舌紫暗脉沉迟。治以温经散寒，当归四逆汤加减。（三）津液病证候津液代谢失常，包括痰饮、水湿、津亏。1.水湿内停证水湿泛溢，脾失健运，症见肢体浮肿、腹胀便溏，伴苔白腻脉濡。治以