医疗保障定点机构服务合同标准范本

医疗保障定点机构服务合同标准范本为规范医疗保障定点服务行为，明确医疗保障经办机构（以下简称“甲方”）与定点医药机构（以下简称“乙方”）的权利义务关系，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及相关政策规定，甲乙双方遵循平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经协商一致，订立本合同。一、合同双方主体信息甲方：________（医疗保障经办机构全称），统一社会信用代码：________，地址：________，法定代表人：________，联系电话：________。乙方：________（定点医药机构全称，如医疗机构/零售药店），统一社会信用代码：________，地址：________，法定代表人：________，联系电话：________；医疗机构执业许可证编号（或药品经营许可证编号）：________。二、服务内容与范围（一）服务类型乙方为甲方统筹区内的医疗保障参保人员提供[服务类型，如基本医疗诊疗服务、药品供应服务、康复护理服务等]，具体服务项目及范围以乙方《医疗机构执业许可证》（或《药品经营许可证》）核准的内容及医保部门定点服务协议要求为准。（二）服务标准乙方应严格遵守国家、地方医疗保障政策法规、诊疗规范、药品（耗材）管理规定及本合同约定，为参保人员提供合理、必要、规范的医药服务，不得诱导、强迫参保人员接受不必要的诊疗或消费。同时，乙方需按医保部门要求及时、准确上传医疗服务、药品（耗材）使用等信息，确保医保信息系统数据真实、完整、可追溯。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利：甲方有权对乙方的医保服务行为、医疗费用结算数据、药品（耗材）进销存情况等开展监督检查、稽核核查；依据医保政策及本合同约定，审核乙方申报的医疗费用，对不符合规定的费用有权拒付或追回；对乙方的违规违约行为，可按约定及政策规定采取约谈、限期整改、暂停结算、解除合同等措施。2.义务：甲方应及时向乙方传达医疗保障政策、经办流程等相关要求，为乙方提供业务培训及政策咨询服务；按本合同约定的结算方式、周期，及时向乙方拨付符合规定的医保结算费用；保护乙方的商业秘密及参保人员个人隐私，非因法定事由或乙方违约，不得向第三方披露乙方的经营数据、患者诊疗信息等。（二）乙方权利与义务1.权利：乙方有权按规定获取医保结算费用，对甲方的费用审核结果有异议的，可在规定时限内提出申诉并提供相关证明材料；就医保政策执行、系统操作等问题向甲方咨询，要求甲方提供必要的业务指导；对甲方的监督检查工作提出意见和建议，要求甲方依法依规履行监管职责。2.义务：乙方应严格执行医保目录（药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录），按规定使用医保编码，不得将非医保支付范围的项目串换为医保支付项目，不得分解收费、重复收费、超标准收费；如实登记参保人员就医（购药）信息，妥善保存医疗文书、费用清单、药品（耗材）进销存记录等资料（保存期限不少于5年），并配合甲方的稽核检查；加强内部管理，建立医保服务管理制度、质量控制制度，定期开展自查自纠，及时整改发现的问题。四、费用结算与审核（一）结算方式甲乙双方约定按以下第____种方式结算医保费用：1.按项目付费：根据乙方实际提供的医保服务项目及对应收费标准，结合医保政策报销比例结算；2.按病种付费：对纳入病种付费范围的疾病，按约定的病种付费标准结算；3.总额预付：甲方按年度（或季度）向乙方预付医保费用总额，根据乙方服务质量、费用控制等情况进行年终清算；4.其他方式：________________（如按床日付费、按人头付费等，需明确具体规则）。（二）结算周期与流程乙方应在每月____日前，向甲方提交上月医保费用结算申报材料（含费用明细、汇总报表、电子数据等）；甲方收到申报材料后，应在____个工作日内完成初审，对初审通过的费用，在____个工作日内完成复核及拨付（特殊情况需延长的，应书面告知乙方并说明理由）。结算费用以甲方最终审核结果为准，乙方应按甲方要求提供补充材料或说明，无正当理由拒不配合的，甲方有权暂缓结算。（三）费用争议处理乙方对甲方的费用审核结果有异议的，应在收到审核意见后____个工作日内，以书面形式向甲方提出申诉，并附相关证明材料。甲方应在收到申诉后____个工作日内重新核查，核查结果以书面形式反馈乙方。若双方仍有争议，可按本合同“争议解决”条款处理。五、监督管理与违规处理（一）甲方监督检查甲方有权通过现场检查、数据筛查、第三方评估等方式，对乙方的医保服务行为、费用结算数据、药品（耗材）管理等进行监督检查。检查时，乙方应提供真实、完整的资料及必要的工作配合。（二）乙方自查自纠乙方应建立内部医保管理自查机制，每____（月/季）开展一次自查，重点检查医保政策执行、费用申报、药品（耗材）管理等情况，对发现的问题及时整改，并将自查及整改情况书面报甲方备案。（三）违规违约处理1.乙方有下列情形之一的，甲方有权视情节轻重采取约谈、限期整改（整改期限不超过____日）、暂停医保费用结算____日、扣减违规费用、追回已拨付的违规费用、解除本合同等措施，并按规定向医疗保障行政部门报告：提供虚假医疗文书、费用清单或申报虚假医保费用的；串换药品、诊疗项目、服务设施，将非医保项目纳入医保结算的；超医保目录范围收费、重复收费、分解收费的；为非定点机构或个人提供医保结算服务的；拒绝、阻挠甲方或医疗保障行政部门监督检查的；其他违反医保政策或本合同约定的行为。2.乙方因违规违约被解除合同的，自合同解除之日起____年内，不得重新申请医保定点资格（或按地方政策执行）。六、合同期限与终止（一）合同期限本合同有效期自____年____月____日起至____年____月____日止。合同期满前____个月，双方如无异议，自动延续____年（或双方重新协商签订合同）；若一方提出终止，应提前____个月书面通知对方。（二）合同终止情形1.合同期满，双方未续签的；2.乙方被吊销《医疗机构执业许可证》（或《药品经营许可证》）、医保定点资格被取消的；3.乙方存在严重违规违约行为，甲方按约定解除合同的；4.因不可抗力导致合同无法履行，双方协商一致解除的；5.法律法规规定的其他终止情形。（三）终止后的义务合同终止后，乙方应在____日内完成医保信息系统的交接，停止使用医保结算功能；甲方应在乙方完成交接后，按规定结算剩余医保费用（扣除违规费用后）。七、争议解决甲乙双方在履行本合同过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可向医疗保障行政部门申请调解，或按以下第____种方式处理：1.向________仲裁委员会申请仲裁（需约定仲裁机构）；2.向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他约定（一）保密条款双方应对在履行合同过程中知悉的对方商业秘密、参保人员个人信息等承担保密义务，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露（法律法规另有规定的除外）。（二）不可抗力因不可抗力（如自然灾害、突发公共卫生事件等）导致一方无法履行合同义务的，应在不可抗力发生后____小时内书面通知对方，并在____日内提供相关证明。双方应协商调整合同履行方式或期限，减轻损失。（三）通知与送达本合同项下的通知、文件等应以书面形式（包括传真、电子邮件、快递等）送达至双方约定的地址或联系人。一方变更地址、联系人的，应在变更后____日内书面通知对方，否则视为通知未送达。（四）合同生效与份数本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，一式____份，甲乙双方各执____份，报医疗保障行政部门备案____份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：__________________乙方（盖章）：__________________法定代表人（签字）：____________法定代表人（签字）：____________签订日期：____年____月____日签订日期：____年____月___