血管活性药物临床应用指南

血管活性药物临床应用指南血管活性药物是调节血管张力、改善心脏功能及循环灌注的核心治疗手段，广泛应用于休克、心力衰竭、急性循环衰竭等危重症场景。其合理应用直接影响患者器官灌注与预后转归，需基于病理生理机制、个体特征及动态监测精准决策。本文结合临床证据与实践经验，梳理药物分类、应用要点及安全管理策略，为临床决策提供参考。一、药物分类及作用机制血管活性药物通过作用于心血管受体（如α、β肾上腺素能受体）或酶（如磷酸二酯酶），调节血管张力、心肌收缩力或心率，改善循环状态。根据核心作用分为以下类别：（一）血管收缩类药物（升压药）通过激动α受体收缩外周血管，提升血压与器官灌注压，或兼具β受体激动效应增强心肌收缩力。1.去甲肾上腺素适应症：感染性休克、心源性休克等以低血压伴外周血管阻力降低为特征的休克，需维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg时首选。作用机制：主要激动α₁受体收缩血管，弱激动β₁受体增强心肌收缩力，对β₂受体作用极弱。用法用量：静脉微量泵输注，起始剂量0.05~0.1μg/（kg·min），根据MAP调整，最大剂量通常不超过1μg/（kg·min）（需结合患者耐受度）。注意事项：避免外渗（可致局部组织坏死），外渗时需及时以酚妥拉明局部封闭；长期大剂量使用可能减少内脏血流，需监测尿量、乳酸等灌注指标。2.肾上腺素适应症：心肺复苏（高级生命支持）、过敏性休克、感染性休克合并严重低血压或支气管痉挛时。作用机制：激动α、β受体，收缩血管（α）、增强心肌收缩力（β₁）、舒张支气管（β₂）。用法用量：心肺复苏时静脉注射1mg/次，每3~5分钟可重复；休克时静脉泵注，起始0.05~0.1μg/（kg·min），根据反应调整。注意事项：可致心律失常（尤其是室性心律失常），需监测心电图；增加心肌氧耗，冠心病患者慎用。3.多巴胺适应症：休克伴心肌收缩力减弱、尿量减少（肾功能不全风险），或作为去甲肾上腺素的辅助用药。作用机制：小剂量（＜5μg/（kg·min））激动多巴胺受体，扩张肾、肠系膜血管；中剂量（5~10μg/（kg·min））激动β₁受体增强心肌收缩力；大剂量（＞10μg/（kg·min））激动α受体收缩血管。用法用量：静脉泵注，剂量依目标调整（如改善肾灌注选小剂量，升压选大剂量）。注意事项：大剂量可致心律失常、外周血管过度收缩，需避免单一长期使用；高浓度（＞2000μg/ml）易结晶，需用生理盐水稀释。（二）血管扩张类药物通过扩张动脉、静脉或两者，降低心脏前后负荷，改善微循环或减轻心脏做功。1.硝酸酯类（如硝酸甘油、硝酸异山梨酯）适应症：急性心力衰竭（尤其是伴心肌缺血、肺水肿）、高血压急症（如主动脉夹层合并高血压需控制血压时）。作用机制：释放一氧化氮（NO），扩张静脉（减轻前负荷）及冠状动脉（改善心肌血供），大剂量扩张动脉（减轻后负荷）。用法用量：硝酸甘油静脉泵注，起始5~10μg/min，每5~10分钟增加5~10μg/min，直至症状改善或收缩压降至安全范围（通常不低于90mmHg）。注意事项：连续使用24~48小时易产生耐药性，需间歇给药；监测血压，避免过度降压导致灌注不足。2.硝普钠适应症：高血压急症（如恶性高血压、高血压脑病）、急性心力衰竭（尤其是后负荷显著增高者）。作用机制：代谢产生NO，同时扩张动脉与静脉，降低前后负荷。用法用量：静脉泵注，起始0.5μg/（kg·min），每5~10分钟调整剂量，最大剂量通常不超过10μg/（kg·min），使用不超过72小时。注意事项：需新鲜配制（避光），溶液超过8小时需更换；长期或大剂量使用需监测氰化物中毒（出现头痛、呕吐、代谢性酸中毒时警惕），肾功能不全者慎用。3.酚妥拉明适应症：去甲肾上腺素外渗的局部处理、嗜铬细胞瘤高血压危象、感染性休克合并外周血管过度收缩（高排低阻型休克慎用）。作用机制：非选择性α受体阻滞剂，扩张外周血管，降低后负荷，改善微循环。用法用量：静脉泵注，起始0.1~0.5mg/min，根据血压调整；局部封闭时，5~10mg酚妥拉明加生理盐水10~20ml浸润注射。注意事项：可致反射性心动过速、低血压，需缓慢调整剂量，监测心率血压。（三）正性肌力药物增强心肌收缩力，提升心输出量，适用于心肌收缩功能障碍的心力衰竭、心源性休克等。1.洋地黄类（如去乙酰毛花苷）适应症：急性心力衰竭伴快速心房颤动/心房扑动，慢性心力衰竭急性加重。作用机制：抑制钠-钾-ATP酶，增加细胞内钙浓度，增强心肌收缩力，减慢房室传导（控制心室率）。用法用量：静脉注射，成人首剂0.4~0.8mg，2~4小时后可重复0.2~0.4mg，24小时总量不超过1.2~1.6mg（需根据肾功能、电解质调整）。注意事项：低钾血症、肾功能不全易致中毒（出现心律失常、恶心呕吐、黄绿视）；避免与钙剂合用（增加中毒风险）；监测心率（目标心室率60~80次/分）、电解质（尤其是血钾）。2.米力农适应症：对β受体阻滞剂反应差的急性心力衰竭，或心源性休克的辅助治疗（需联合血管活性药物）。作用机制：磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，增加心肌细胞内cAMP浓度，增强收缩力，同时扩张外周血管（减轻后负荷）。用法用量：负荷剂量25~75μg/kg（10~20分钟缓慢静注），后以0.375~0.75μg/（kg·min）维持泵注。注意事项：可致心律失常（室性早搏、室速），低血压患者需先扩容；肾功能不全者需调整剂量（肌酐清除率降低时减量）。3.左西孟旦适应症：急性失代偿性心力衰竭，尤其是低心输出量伴低血压的重症患者。作用机制：钙增敏剂，增强心肌收缩力而不增加心肌氧耗；开放钾通道，扩张外周血管。用法用量：负荷剂量12μg/kg（10分钟静注），后以0.1μg/（kg·min）维持，可增至0.2μg/（kg·min），总疗程不超过72小时。注意事项：可致低血压、头痛，需监测血压；肝肾功能不全者无需调整剂量，严重肝功能不全（Child-PughC级）慎用。二、临床应用基本原则（一）基于病理生理选择药物休克类型：感染性休克（高排低阻型）首选去甲肾上腺素，若仍低血压可加用血管收缩剂或正性肌力药；心源性休克需正性肌力药（如左西孟旦）联合血管扩张剂（如硝普钠）降低后负荷。心力衰竭：急性左心衰伴肺水肿选硝酸甘油/硝普钠降低前负荷，伴心肌收缩力减弱选正性肌力药；慢性心衰急性加重伴快速房颤选洋地黄类。（二）个体化剂量调整起始剂量宜小，根据血流动力学指标（MAP、CVP、心输出量）、器官灌注（尿量、乳酸、ScvO₂）及心率等逐步滴定，避免“固定剂量”思维。联合用药时需考虑药物相互作用：如去甲肾上腺素与硝普钠联合可“升压+扩管”，改善休克时的微循环与灌注压；多巴胺与米力农联合增强心肌收缩力同时扩张血管。（三）动态监测与评估血流动力学监测：有创动脉压监测MAP，中心静脉压（CVP）评估容量状态，超声心动图或PiCCO监测心输出量、血管外肺水等。生化与灌注指标：每1~2小时监测乳酸（目标＜2mmol/L）、肌酐、尿素氮（评估肾功能）、电解质（尤其是钾、钙）；观察尿量（目标≥0.5ml/（kg·h））、皮肤温度色泽。三、特殊人群与场景应用（一）特殊人群1.儿童药物选择：多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素需根据体重计算剂量（μg/（kg·min）），硝普钠儿童起始剂量0.25μg/（kg·min），左西孟旦儿童用法同成人（负荷+维持）。注意事项：儿童对药物更敏感，需严格滴定，监测血糖（肾上腺素可升高血糖）、电解质，避免外渗（血管细易损伤）。2.老年人药物选择：优先选择起效温和、半衰期短的药物（如左西孟旦、硝酸甘油），避免大剂量血管收缩剂（易致器官缺血）。注意事项：老年人常合并多器官功能减退，需降低起始剂量，缓慢调整；监测肾功能（如硝普钠、多巴胺的剂量调整）、心律失常（洋地黄类易中毒）。3.孕妇相对安全药物：去甲肾上腺素（妊娠C级，利大于弊时用）、多巴胺（妊娠C级），硝酸甘油（妊娠C级，缓解心衰/高血压）。禁忌/慎用：硝普钠（可能致胎儿氰化物中毒，仅短期急救用），米力农（妊娠安全性未明确，慎用），洋地黄类（需权衡，过量致胎儿心律失常）。（二）特殊临床场景1.围手术期循环不稳定麻醉后低血压：若为容量不足，先补液；若为血管扩张，小剂量去甲肾上腺素（0.05~0.1μg/（kg·min））或麻黄碱（静脉注射5~10mg）。心脏手术术后心衰：左西孟旦联合硝酸酯类，改善心肌收缩力同时降低前后负荷，避免大剂量儿茶酚胺类（增加心肌损伤风险）。2.心肺复苏（CPR）肾上腺素为一线用药，每3~5分钟1mg静脉注射；若为顽固性室颤/无脉室速，可考虑胺碘酮（300mg静注）或利多卡因（1~1.5mg/kg静注）。复苏后休克：去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHg，联合左西孟旦改善心功能，监测脑灌注（格拉斯哥评分、瞳孔反应）。3.感染性休克集束化治疗1小时内：广谱抗生素、补液（30ml/kg晶体）、去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHg。6小时内：若乳酸＞2mmol/L，目标乳酸清除率≥10%/h；若CVP≥8mmHg但尿量＜0.5ml/（kg·h），可加用小剂量多巴胺（＜5μg/（kg·min））或利尿剂。四、用药监测与不良反应处理（一）用药监测要点1.血流动力学：每15~30分钟记录血压、心率、CVP，必要时行有创监测或超声评估心功能。2.生化指标：乳酸：每1~2小时监测，目标＜2mmol/L，持续高乳酸提示灌注不足或药物剂量不足。电解质：尤其是钾（洋地黄类、利尿剂易致低钾）、钙（左西孟旦需正常血钙）、钠（硝普钠可致低钠）。肾功能：肌酐、尿素氮，若升高提示肾灌注不足或药物肾毒性（如大剂量多巴胺）。3.心电图：监测心律失常（如肾上腺素致室速、洋地黄致室早二联律），及时调整药物。（二）常见不良反应及处理1.血管收缩剂外渗表现：注射部位疼痛、肿胀、皮肤苍白/发绀。处理：立即停止输液，局部以酚妥拉明（5~10mg+生理盐水10ml）浸润注射，热敷促进药物吸收，避免压迫。2.心律失常诱因：大剂量儿茶酚胺类（肾上腺素、多巴胺）、洋地黄中毒。处理：室性心律失常：胺碘酮（150mg静注后维持）或利多卡因（1~1.5mg/kg静注）。洋地黄中毒：停用洋地黄，补钾（血钾＜3.5mmol/L时），使用地高辛抗体（严重中毒时）。3.硝普钠氰化物中毒表现：头痛、恶心、呕吐、代谢性酸中毒、血氧正常但发绀（假性发绀）。处理：立即停药，予100%氧吸入，静脉注射硫代硫酸钠（150mg/kg，30分钟内）或羟钴胺（优先选择，无氰化物蓄积风险）。4.低血压诱因：血管扩张剂剂量过大、正性肌力药致外周血管扩张（如米力农）。处理：暂停扩血管/正性肌力药，快速补液（晶体或胶体），必要时加用小剂