2026年医疗保险智能理赔服务合同

2026年医疗保险智能理赔服务合同甲方：__________________

乙方：__________________

在自愿平等的基础上，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国保险法》等相关法律法规，就乙方向甲方提供医疗保险智能理赔服务事宜协商一致，订立合同如下：

一、服务内容

乙方向甲方提供医疗保险智能理赔服务，包括但不限于以下内容：

（一）理赔申请受理

乙方向甲方提供在线理赔申请受理服务，甲方可通过乙方的理赔申请平台或指定渠道提交理赔申请，包括但不限于医疗费用发票、诊断证明、病历资料等理赔所需材料。

（二）智能审核与识别

乙方利用人工智能、大数据等技术手段，对甲方提交的理赔申请进行智能审核和识别，自动识别理赔材料中的关键信息，如医疗项目、费用金额、用药信息等，并自动匹配甲方所持有的医疗保险条款，判断理赔申请的合规性。

（三）理赔结果反馈

乙方在收到甲方提交的理赔申请后，应在____个工作日内完成智能审核，并将审核结果通过短信、邮件或APP推送等方式及时反馈给甲方。审核通过的可直接进行理赔支付；审核不通过的，应提供明确的拒赔理由及所需补充材料清单。

（四）理赔支付

对于审核通过的理赔申请，乙方应在收到甲方完整的理赔材料后____个工作日内完成理赔支付，支付方式包括但不限于银行转账、第三方支付平台等，具体支付方式由甲方选择并提前确认。

（五）理赔记录查询

甲方可通过乙方的理赔服务平台查询理赔记录，包括理赔申请状态、理赔金额、理赔时间等，并可下载电子版理赔凭证。

（六）争议处理

如甲方对理赔结果有异议，可向乙方提出争议申请，乙方应在收到争议申请后____个工作日内进行复核，并将复核结果反馈给甲方。

二、服务方式

1、服务渠道：乙方向甲方提供线上理赔服务平台，甲方可通过电脑端或移动端访问该平台提交理赔申请、查询理赔进度及下载理赔凭证。

2、服务时间：乙方提供7天×24小时的理赔申请受理及智能审核服务，理赔支付服务时间为工作日的正常办公时间。

3、服务范围：本合同项下的医疗保险智能理赔服务适用于甲方所持有的乙方提供的医疗保险产品，具体保险条款以甲方与乙方签订的保险合同为准。

三、双方权利义务

（一）甲方的权利和义务

1、甲方有权享受乙方提供的医疗保险智能理赔服务，并应按照乙方的要求提供真实、完整、有效的理赔申请材料。

2、甲方应配合乙方进行理赔审核，如需补充材料，应在收到乙方通知后____个工作日内提交。

3、甲方有权查询理赔记录，并有权对理赔结果提出异议或争议申请。

4、甲方应保护个人信息安全，妥善保管个人身份信息及保险账户信息，并对因个人信息泄露造成的损失自行承担责任。

5、甲方应遵守国家法律法规及乙方的服务规则，不得利用理赔服务从事欺诈、套利等违法行为。

（二）乙方的权利和义务

1、乙方应具备合法的保险经营资质，并按照保险合同的约定履行理赔义务。

2、乙方应提供便捷、高效的理赔申请受理、智能审核及支付服务，确保理赔服务体验。

3、乙方应保护甲方个人信息安全，严格按照国家法律法规及行业规范进行信息收集、存储和使用，并对因信息泄露造成的损失承担赔偿责任。

4、乙方应建立健全理赔审核机制，确保理赔审核的准确性和公正性，并对审核结果承担法律责任。

5、乙方应定期向甲方提供理赔数据分析报告，包括理赔趋势、常见病种、理赔金额等，帮助甲方了解自身健康状况及理赔情况。

6、乙方应配合甲方进行争议处理，并在收到争议申请后____个工作日内完成复核，并将复核结果反馈给甲方。

四、服务费用及支付方式

1、本合同项下的医疗保险智能理赔服务为免费服务，乙方不向甲方收取任何服务费用。

2、甲方所持有的医疗保险产品对应的保费由甲方另行向乙方支付，具体保费标准以甲方与乙方签订的保险合同为准。

五、违约责任

1、若甲方未按照要求提供真实、完整、有效的理赔申请材料，导致理赔延迟或拒赔的，乙方不承担违约责任，但应积极配合甲方解决问题。

2、若乙方未按照合同约定完成理赔审核或支付，每延迟一日，应按照延迟金额的千分之一向甲方支付违约金，但最高不超过合同总金额的____%。

3、若乙方因故意或重大过失导致理赔审核错误，造成甲方损失的，应承担相应的赔偿责任。

4、若甲方利用理赔服务从事欺诈、套利等违法行为，乙方有权解除合同，并保留向甲方追究法律责任的权利。

六、其他事项

1、本合同履行过程中如发生任何争议，双方应首先通过友好协商解决；若协商无果，任何一方均有权将争议提交至乙方所在地的人民法院提起诉讼。

2、本合同一式贰份，双方各执壹份，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

甲方代表：乙方代表：