医疗机构缺陷整改限期通知书模板

×卫医改〔2024〕×号×××医疗机构（全称）：根据《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》及医疗质量安全管理相关要求，我局于××年××月××日对你单位开展了医疗质量专项督查（或“年度校验现场审查”“院感防控飞行检查”等），发现你单位在医疗质量管理、医院感染防控、药事管理等方面存在不符合规范要求的缺陷。为切实保障医疗安全、规范医疗服务行为，现责令你单位限期整改，具体要求如下：一、缺陷问题1.医疗质量管理：未建立常态化医疗质量管理机制，质控组织架构不健全（无专职质控人员履职记录）；核心制度（如三级查房、疑难病例讨论等）执行不到位，×份运行病历存在病程记录不及时、辅助检查结果未分析等问题；医务人员“三基三严”培训无年度计划及考核记录。2.医院感染防控：消毒供应室区域划分不清晰（污染区与清洁区无物理隔离），器械清洗未执行“一用一消毒”规范；手卫生设施配备不足（部分诊室无速干手消毒剂），医务人员手卫生依从性抽查合格率低于×%；医疗废物暂存间无防渗漏、防蚊蝇设施，废物分类标识模糊。3.药事管理与药物治疗：药品阴凉库温度超标（实测×℃，超标准上限×℃），特殊药品（如精神药品）储存未实行双人双锁管理；处方审核仅由药师单人完成，未执行“四查十对”制度，×张处方存在用药禁忌未识别的问题。4.医疗设备管理：CT机、DR等大型设备未按《医疗器械使用质量监督管理办法》要求进行年度校准，设备维护日志缺失；急救设备（如呼吸机、除颤仪）性能测试记录不全，×台设备存在报警功能异常情况。二、整改要求针对上述缺陷，你单位须逐项制定整改措施，确保整改措施“可操作、可验证、可追溯”：1.医疗质量管理：①3个工作日内完善质控组织架构，明确质控人员岗位职责并公示；②5个工作日内完成现有运行病历的全面梳理，对存在问题的病历进行修正并提交复核；③10个工作日内制定年度“三基三严”培训计划，开展首次培训并留存签到表、考核试卷等资料。2.医院感染防控：①立即整改消毒供应室布局，2个工作日内完成物理隔离设施设置；②3个工作日内补充手卫生设施，开展手卫生专项培训（含理论+实操考核）；③5个工作日内完善医疗废物暂存间设施（加装防渗漏托盘、灭蝇灯），重新规范分类标识并组织全员培训。3.药事管理：①2个工作日内调试阴凉库温控设备，安装温湿度自动监测系统；②3个工作日内落实特殊药品双人双锁管理，完善处方审核双人核对制度（留存双人签字记录）；③5个工作日内组织药师开展处方审核专项培训，对既往问题处方进行复盘分析。4.医疗设备管理：①5个工作日内联系具备资质的第三方机构完成大型设备校准，建立设备维护档案（含校准报告、维护记录）；②3个工作日内完成急救设备全面检修，每日开展性能测试并记录（护士长签字确认）。三、整改期限自本通知书送达之日起15个工作日内完成全部整改工作，并向我局提交书面整改报告（附整改佐证材料，如整改前后对比照片、培训记录、设备校准报告等）。四、反馈要求整改报告需加盖单位公章，纸质版于整改期限届满前报送至×××卫生健康局医政医管科（地址：××市××区××路××号），电子版同步发送至邮箱：×××@××.。联系人：×××，联系电话：×××（办公电话）。五、逾期后果若逾期未完成整改或整改不符合要求，我局将依据《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等法律法规，采取以下措施：①启动现场复查并约谈单位负责人；②视情节轻重给予警告、罚款、暂缓校验等行政处罚；③将整改情况纳入医疗机构信用评价体系。请你单位切实履行医疗质量安全主体责任，以此次整改为契机，建立长效管理机制，确保医疗服务质量持续改进。×××卫生健康局（盖章）××××年××月××日说明：1.通知书中“×”为占位符，需根据实际