2025ESPID指南：儿童复杂尿路感染

2025ESPID指南：儿童复杂尿路感染精准诊疗方案与临床实践目录第一章第二章第三章复杂尿路感染概述诊断标准与分类风险评估与分层策略目录第四章第五章第六章初始治疗策略特殊人群管理要点治疗监测与随访复杂尿路感染概述1.定义与临床特征解剖或功能异常相关感染：复杂性尿路感染指存在泌尿系统结构异常（如尿路结石、前列腺增生、神经源性膀胱）或功能缺陷（如留置导尿管）的尿路感染，其病原体谱广且易出现耐药菌株。全身性临床表现：除典型尿路刺激症状（尿频、尿急、尿痛）外，常伴随发热、腰痛甚至脓毒血症，感染可累及肾脏（肾盂肾炎）或血液系统（菌血症）。诊断复杂性标准：需通过尿常规、尿培养结合影像学检查确认解剖异常，与单纯性尿路感染（无结构异常、仅大肠埃希菌感染）形成明确区分。婴幼儿高发群体2岁以下儿童因免疫系统未成熟、尿路畸形（如膀胱输尿管反流）易发，临床表现以非特异性症状为主（发热、拒奶、呕吐）。性别与年龄差异女童因尿道短更易感染，但1岁以下男童因先天畸形（如后尿道瓣膜）发病率升高，年长儿逐渐呈现典型尿路症状。耐药菌株增加趋势儿童cUTI中克雷伯菌、变形杆菌等耐药菌检出率上升，与抗生素滥用及院内感染相关。并发症风险突出未及时治疗可导致肾瘢痕形成、肾功能衰竭，尤其合并VUR4-5级或梗阻性病变的患儿。儿童流行病学趋势指南背景与重要性既往儿童尿路感染研究多排除cUTI患者，ESPID指南首次系统整合该类人群管理建议（涵盖诊断分层、治疗时长及手术干预）。证据缺口填补需求针对5类需特殊管理亚组（严重泌尿畸形、脓毒症、肾脓肿、新生儿、免疫抑制者）提出静脉用药和延长疗程的循证推荐。临床实践标准化联合微生物学、儿科肾病学及感染病学专家制定，涵盖耐药风险评估、靶向降阶梯治疗及随访影像学检查等全流程管理。多学科协作框架诊断标准与分类2.年龄特异性表现新生儿以非特异性症状为主，如发热、拒奶、呕吐、黄疸；婴幼儿可能出现排尿哭闹、尿布异味；年长儿可明确表述尿频、尿急、尿痛等典型尿路刺激症状。腹部体征下腹痛或腰痛可能反映膀胱或肾脏受累，婴幼儿表现为持续性哭闹、拒按腹部，需与肠绞痛鉴别。复发感染线索反复尿路感染需关注泌尿系统畸形（如膀胱输尿管反流），表现为生长迟缓、高血压或肾功能异常。全身炎症反应发热（≥38℃）伴寒战提示上尿路感染（如肾盂肾炎），需警惕脓毒症风险；而单纯下尿路感染多无发热或仅低热。临床特征识别尿培养确诊清洁中段尿培养菌落计数≥10^5CFU/ml（导尿样本≥10^4CFU/ml）为金标准，需在抗生素使用前完成采样以避免假阴性。尿常规筛查白细胞＞5个/高倍视野或亚硝酸盐阳性提示感染，但婴幼儿留尿困难易污染，需结合临床判断。血液检测血常规中白细胞升高、CRP增高支持细菌感染；血培养适用于高热、疑似脓毒症或免疫功能低下患儿。实验室检查项目所有首次发热性尿路感染患儿均需行泌尿系超声，排查肾积水、输尿管扩张、膀胱残余尿等解剖异常。超声优先筛查复发性感染或超声异常者需进行排尿性膀胱尿道造影（VCUG），明确膀胱输尿管反流分级（VUR1-5级）。膀胱尿道造影疑似肾瘢痕形成（如反复肾盂肾炎）时选用DMSA扫描，评估肾皮质功能损伤范围。肾静态显像仅限复杂病例（如肾脓肿、梗阻性病变）需精细解剖评估时选择，避免不必要的辐射暴露。增强CT/MRI影像学评估指征风险评估与分层策略3.高风险人群识别先天性泌尿系统畸形患儿：如膀胱输尿管反流（VUR）、后尿道瓣膜等解剖异常，显著增加尿路感染复发及肾瘢痕风险。免疫功能低下儿童：包括原发性免疫缺陷、化疗或长期免疫抑制剂使用患儿，因防御机制受损更易发生严重感染。既往复杂性尿路感染病史：尤其伴有发热、肾盂肾炎或住院治疗的患儿，需列为高风险对象进行密切监测。病原体耐药性风险近期住院史（尤其ICU）、90天内广谱抗生素使用史、既往培养检出ESBL/MRSA等多重耐药菌的患儿需重点评估全身炎症反应程度存在持续高热（>72小时）、降钙素原>2ng/mL、血流动力学不稳定等表现提示需重症监护局部并发症征象超声发现肾盂扩张>10mm、CT/MRI提示肾脓肿或气性肾盂肾炎者需紧急泌尿外科干预基础疾病状态合并慢性肾病（CKD≥2期）、糖尿病、脊髓脊膜膨出等疾病会显著影响治疗方案选择01020304危险因素评估分层管理框架针对脓毒症休克、尿路梗阻患儿立即建立静脉通路，经验性使用碳青霉烯类+糖肽类抗生素，并行经皮肾造瘘等减压措施急诊处置层对伴高热/VUR3级以上但血流稳定者，首选头孢曲松/哌拉西林他唑巴坦静脉治疗，完善DMSA扫描评估肾瘢痕住院治疗层无发热的膀胱炎且无解剖异常者，可选用呋喃妥因/磷霉素口服7-10天，但需48小时随访尿培养结果门诊管理层初始治疗策略4.个体化选择：需根据儿童基础状况（如泌尿系统异常程度）、既往抗生素使用史及住院情况评估耐药风险，选择覆盖常见病原体（如大肠埃希菌）且考虑耐药可能的方案（C/D级证据）。例如，对非重症患儿可试用口服头孢克肟或阿莫西林克拉维酸钾。亚组差异：不同cUTI亚组病原体分布不同，如梗阻性尿路感染易合并变形杆菌，需针对性调整初始用药（C级证据）。复发性感染患儿可参考既往培养结果选择药物（D级证据）。预防用药差异：若患儿已接受抗生素预防，需换用不同类别药物以避免交叉耐药（C级证据），如原用复方磺胺甲噁唑则改用磷霉素。经验性抗菌治疗01在产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）大肠杆菌高发地区（如伊朗、土耳其），初始经验性治疗需避免单用三代头孢，可联用氨基糖苷类或碳青霉烯类（D级证据）。ESBL菌株应对02根据局部药敏数据调整方案，如土耳其研究显示产ESBL菌株对甲氧苄啶/磺胺甲恶唑耐药率达83%，需避免首选（D级证据）。耐药监测03获得药敏结果后应尽快转为靶向单药治疗（如敏感菌选用呋喃妥因或磷霉素），减少广谱抗生素暴露（D级证据）。降阶梯治疗04新生儿及<2月龄婴儿因尿脓毒症风险高，需联合氨苄青霉素+氨基糖苷类（如庆大霉素）或三代头孢（B级证据）。新生儿特殊考量耐药菌管理方案适应症明确严重泌尿畸形（VUR4-5级或梗阻）、脓毒症、肾脓肿、免疫功能低下伴发热性中性粒细胞减少者需立即静脉给药（B-D级证据）。转换时机静脉用药≤3-7天后，若患儿无发热且临床稳定应转为口服（如头孢克洛干混悬剂），总疗程10-14天（C/D级证据）。肾脓肿需延长至21天并复查超声（D级证据）。短程探索初步研究显示单剂量静脉用药或6-9天短疗程可能有效，但需更多cUTI患儿数据支持（C/D级证据）。静脉抗生素应用特殊人群管理要点5.生理发育特殊性儿童泌尿系统尚未完全发育，肾小球滤过率和肾小管分泌功能较低，影响抗生素代谢和排泄，需根据体重和年龄精确调整剂量。病原谱差异儿童cUTI常见病原体包括大肠埃希菌（占70%）、克雷伯菌属和肠球菌属，新生儿还可能涉及B族链球菌，与成人谱存在显著差异。诊断复杂性儿童症状常不典型，婴幼儿可能仅表现为喂养困难或嗜睡，需依靠尿培养和影像学（如超声）进行综合判断。儿童特异性指南针对免疫功能低下儿童的特殊管理策略，需平衡抗感染疗效与免疫状态保护：经验性用药升级：首选哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯类，覆盖ESBLs产生菌；粒细胞缺乏者需联合氨基糖苷类。强化病原检测：建议在抗生素使用前完成血培养、尿培养和分子检测（如PCR），必要时进行耐药基因筛查以提高检出率。疗程延长原则：中性粒细胞减少期间需持续用药至ANC>500/μL，总疗程通常延长至14-21天。免疫功能低下处理紧急干预指标：对于肾盂积水合并发热或肾功能恶化，需24小时内行肾造瘘或支架置入，同时留取引流液培养指导用药。术后管理要点：术后持续监测尿常规和炎症指标，抗生素需覆盖铜绿假单胞菌（如头孢他啶），维持至引流管拔除后3天。分级治疗策略：III级以上VUR建议长期低剂量抗生素预防（如甲氧苄啶/磺胺甲噁唑），每3个月评估反流程度及肾功能。手术指征把握：反复突破性感染（≥2次/年）或肾瘢痕形成者，应考虑输尿管再植术，术前需确保尿路无菌状态。清洁间歇导尿规范：教导caregivers严格遵循无菌操作，导尿频率4-6次/日，配合使用亲水涂层导管降低感染风险。膀胱功能训练：联合抗胆碱能药物（如奥昔布宁）和定时排尿计划，维持膀胱低压状态（<40cmH2O）。梗阻性病变膀胱输尿管反流（VUR）神经源性膀胱泌尿结构异常管理治疗监测与随访6.监测指标与方法密切观察患儿体温、排尿症状(尿频/尿痛/尿急)及全身状态变化，发热持续超过48小时需重新评估治疗方案，警惕脓毒症进展。临床症状监测定期复查尿常规(白细胞酯酶、亚硝酸盐)、血常规(白细胞计数及中性粒细胞比例)，尿培养应在抗生素治疗48小时后重复以确认病原体清除。实验室指标追踪对存在泌尿系统畸形或肾实质受累者需监测血清肌酐、尿素氮及胱抑素C，必要时进行肾小球滤过率测定以早期发现肾功能损害。肾功能评估急性期超声检查所有cUTI患儿应在治疗初期行肾脏超声，评估是否存在肾积水、脓肿或结石等解剖异常，指导后续治疗决策。对反复发热性UTI或超声异常者，在感染控制后4-6周进行，确诊膀胱输尿管反流(VUR)及其分级(特别关注4-5级VUR需早期干预)。对于肾盂肾炎患儿，建议在感染后4-6个月行DMSA扫描评估肾瘢痕形成，尤其适用于VUR3级以上或治疗反应不佳者。对存在泌尿系统畸形的患儿需制定个体化随访计划，包括定期超声监测肾生长及瘢痕进展，必要时行MR尿路造影评估复杂畸形。排尿性膀胱尿道造影(VCUG)核素肾静态显像(DMSA)动态影像学随访随访影像学检查梗阻性病变发现输尿管