中国颅内外大动脉非急性闭塞血管内介入治疗专家共识解读课件

中国颅内外大动脉非急性闭塞血管内介入治疗专家共识解读精准治疗，守护脑血管健康目录第一章第二章第三章共识概述与背景术前评估与适应证血管内介入技术要点目录第四章第五章第六章围手术期并发症防治术后管理与随访临床实践与展望共识概述与背景1.定义与流行病学特征（亚洲高发、中老年为主）颅内动脉粥样硬化性疾病（ICAD）在亚洲人群中占缺血性卒中病因的约40%，显著高于白人人群（约10%），与遗传、环境及代谢因素密切相关。亚洲人群高发发病年龄集中于45岁以上，65岁为平均发病高峰，男性发病率高于女性，且随年龄增长风险递增。中老年主导东亚、非洲裔人群的ICAD相关卒中发病率更高，可能与高血压、糖尿病等基础疾病的高患病率相关。种族差异显著长期高血压、高血脂、糖尿病等导致血管内皮损伤，脂质沉积形成斑块，最终引发血管狭窄或闭塞。动脉粥样硬化主导低灌注与侧支循环不良血栓形成与栓塞穿支动脉受累狭窄血管远端脑组织血流减少，侧支循环代偿不足时，易引发分水岭区梗死或广泛缺血。斑块破裂后血小板聚集形成原位血栓，或斑块碎片脱落导致远端动脉栓塞。穿支动脉开口因粥样硬化闭塞（BAD机制），引起深部小梗死，常见于基底节区。主要病因与病理机制（动脉粥样硬化、低灌注核心）明确术前评估（如影像学鉴别）、术中策略（支架/抽吸选择）及术后管理（抗栓方案），降低并发症风险。优化治疗流程神经内科、介入科、影像科等联合制定，确保从诊断到治疗、康复的全链条管理标准化。多学科协作需求针对ICAD-LVO（大血管闭塞）的血管内治疗缺乏统一规范，尤其针对亚洲人群高复发、高术中再闭塞的特点。填补临床空白共识制定背景与目标（多学科协作、全流程覆盖）术前评估与适应证2.明确时间窗界定非急性颅内大动脉闭塞定义为发病时间超过24小时至数周的血管闭塞，需与急性卒中紧急干预区分，强调时间窗的精准判断对治疗策略制定的关键作用。必须通过CTA/DSA等影像学手段确认闭塞部位及形态特征（如残端形态、侧支代偿），同时结合MRI-DWI识别责任梗死灶，排除非缺血性病因。需存在与闭塞血管供血区对应的持续性神经功能缺损（如偏瘫、失语）或认知障碍，且排除短暂性脑缺血发作（TIA）等短暂性症状。影像学核心地位临床症状关联性闭塞定义与诊断标准（>24小时闭塞、影像学确认）症状性闭塞优先针对复发性后循环卒中/TIA患者，尤其合并对侧椎动脉发育不全或残端综合征者（低血流致血栓栓塞风险），需积极干预。影像学代偿评估要求存在可见闭塞残端及远端代偿血管（如肌支、甲颈干代偿），且后交通动脉未发育/发育不良，提示侧支循环不足需血运重建。危险因素控制患者需至少合并一种动脉粥样硬化危险因素（高血压、糖尿病等），且排除外科搭桥手术适应症或患者拒绝搭桥治疗。患者筛选标准（症状性、TIA/轻型卒中复发）缺血半暗带分析通过CTP/MRP评估梗死核心与半暗带比例，若存在显著可挽救脑组织（半暗带/核心比>1.2），则再通治疗可能改善神经功能预后。结合临床症状动态变化（如进行性加重或波动性缺损），提示半暗带存活可能，需紧急影像学复查确认。个体化决策要素评估患者全身状态（如心肾功能、抗栓耐受性）及预期寿命，避免高风险手术对低获益人群的过度应用。结合闭塞部位特殊性（如颈内动脉颅外段闭塞再通成功率高于颅内段），制定技术可行性方案（支架置入/球囊扩张）。手术获益评估（缺血半暗带范围、个体化决策）血管内介入技术要点3.前/后循环治疗路径（MCA/ICA占60-70%，基底动脉）重点处理大脑中动脉（MCA）和颈内动脉（ICA）闭塞，占病例的60-70%，需结合血管造影精准定位闭塞段，选择合适支架或球囊进行血运重建。前循环治疗路径针对基底动脉闭塞，需评估侧支循环代偿情况，优先采用低创伤性技术（如抽吸导管或支架取栓），避免脑干缺血风险。后循环治疗路径根据闭塞部位、病程时长（非急性期）及患者耐受性，综合选择经股动脉或桡动脉入路，确保手术安全性与有效性。路径选择依据输入标题抽吸导管技术支架取栓技术适用于血栓负荷大的栓塞性病变，首选可回收支架（如Solitaire），需覆盖血栓全长后缓慢回撤，联合负压抽吸减少血栓残留。导引导管选择需匹配靶血管直径（如MCA用6F，基底动脉用7F），微导管头端塑形应根据血管解剖个性化调整。对于难治性闭塞，可采用"支架取栓+抽吸"（SWIM技术）或"抽吸+球囊保护"提高再通率，尤其适用于基底动脉尖栓塞。大内腔导管（如ACE68）直接接触血栓进行负压抽吸，适用于近端栓塞且血栓质地松软的病例，需注意导管到位前的路径建立。器械尺寸匹配联合再通策略关键技术操作规范（再通策略、器械选择）mTICI分级评估术中需动态评估血流恢复情况，目标为mTICI2b/3级（再灌注＞50%），其中2b级为远端分支显影＞50%，3级为完全再通。侧支循环评价通过延长造影序列观察软脑膜吻合支、Willis环代偿情况，若侧支良好可适当延长再通时间窗。血管壁评估再通后高分辨率造影或OCT检查有无残留狭窄、夹层，决定是否需补救性支架成形或抗栓药物调整。血栓逃逸监测DSA需关注"血栓移动征象"，尤其后循环病变中，发现新发栓塞需立即调整策略（如追加取栓或更换抽吸导管）。术中影像监测与评估（血流重建标准）围手术期并发症防治4.包括血管穿孔、夹层或痉挛，主要由导管或导丝操作不当引起，表现为局部疼痛或血流动力学不稳定，需通过术中影像实时监测，严重时需球囊封堵或外科干预。血栓或斑块脱落导致末梢血管阻塞，可能引发新发脑梗死，术中需规范操作并配合抗凝治疗，发生后可采用机械取栓或药物溶栓。碘对比剂导致的肾功能损害，多见于基础肾病患者，表现为术后肌酐升高，需术前水化、限制造影剂用量，严重时需血液净化治疗。血管损伤远端栓塞对比剂肾病常见并发症类型（血管破裂、远端栓塞）若术中发生动脉瘤破裂，应立即继续填塞弹簧圈至致密闭塞，同时控制血压，必要时行开颅手术清除血肿。动脉瘤破裂抢救术后出现症状性颅内出血需停用抗凝药物，给予逆转剂（如维生素K），并行CT评估出血量，大量出血需外科减压。颅内出血处理经导管局部灌注尼莫地平或罂粟碱，顽固性痉挛可尝试球囊扩张，同时维持有效脑灌注压。血管痉挛解除发现异位栓塞需立即抗凝（肝素化），并行血管内取栓或溶栓，优先保护重要功能区血流。血栓栓塞应急急性期处理预案（出血转化应对）根据患者体重、肾功能调整肝素剂量，维持ACT在250-300秒，术后桥接抗血小板药物需监测INR。个体化抗凝策略穿刺点管理围术期监测采用超声引导穿刺减少误伤，术后加压包扎并延迟下床活动，合并高血压者需严格控制血压。术后24小时持续神经功能评估（NIHSS评分），定期复查头CT及血管影像，警惕迟发性并发症。预防性管理措施（抗凝方案优化）术后管理与随访5.近期监护要点（神经功能监测）术后需持续监测患者格拉斯哥昏迷评分（GCS），观察瞳孔对光反射及大小变化，每小时记录1次。若出现意识水平下降或瞳孔不等大，需警惕颅内出血或脑疝形成。意识状态评估重点观察双侧肌力对称性，采用0-5级肌力分级法评估。新发偏瘫或原有症状加重可能提示血栓形成或血管痉挛，需紧急行CT血管造影（CTA）检查。肢体运动功能监测通过简单指令测试（如命名物体、复述句子）评估表达性和感受性语言功能。突发失语可能反映新发梗死灶，需结合NIHSS评分进行量化记录。语言功能观察对于非心源性闭塞患者，推荐阿司匹林（100mg/天）联合氯吡格雷（75mg/天）至少3个月。用药期间需监测血小板聚集率，警惕氯吡格雷抵抗现象。双联抗血小板方案心源性栓塞患者需使用华法林（INR目标2-3）或新型口服抗凝药（如利伐沙班）。合并房颤者应持续抗凝，同时评估出血风险（HAS-BLED评分）。抗凝药物应用根据血栓弹力图（TEG）或VerifyNow检测结果调整方案。高龄（>75岁）或低体重（<50kg）患者需减量，避免消化道出血并发症。个体化调整原则出现牙龈出血、黑便时暂停抗栓药物，紧急查血常规及凝血功能。严重出血需输注血小板或凝血因子，必要时行内镜下止血。出血并发症管理抗血栓治疗策略（药物方案选择）影像学随访计划术后3个月行首次DSA或高分辨MRI检查，评估支架内皮化程度。此后每6个月复查CTA/MRA，持续2年无异常可改为年度随访。危险因素控制严格管理高血压（目标<140/90mmHg）、糖尿病（HbA1c<7%）及高脂血症（LDL-C<1.8mmol/L）。吸烟者需强制戒烟，肥胖患者制定减重方案。复发预警症状教育指导患者识别突发剧烈头痛、复视、肢体麻木等预警症状。建立绿色通道就诊机制，确保疑似复发患者在60分钟内完成急诊影像评估。长期随访评估（影像复查、复发预防）临床实践与展望6.血管内治疗有效性验证BASILAR研究作为全球最大样本量的急性基底动脉闭塞登记研究，证实血管内治疗组较单纯药物治疗组显著改善90天神经功能预后（mRS评分）并降低死亡率。该结果为后循环大血管闭塞的急诊介入提供了高级别循证依据，尤其对发病24小时内患者具有明确指导价值。亚洲人群特异性数据研究纳入全国47家中心1254例患者，首次系统呈现中国人群基底动脉闭塞的临床特征与治疗转归。数据显示血管内治疗组再通率达86.7%，且安全性良好，为制定符合亚洲人群特点的介入策略奠定基础。BASILAR等关键研究启示当前技术瓶颈与挑战穿支血管保护难题：基底动脉区域存在密集的脑干穿支血管，现有介入器械（如支架取栓装置）可能造成穿支损伤或闭塞。研究显示约28%病例出现穿支相关并发症，需开发更精细的取栓技术或专用低剖面器械。时间窗界定争议：虽然BASILAR纳入发病24小时内患者，但亚组分析显示超6小时干预者预后劣于早期组。目前缺乏可靠的影像学生物标志物来精准筛选晚期获益人群。多学科协作不足：非急性闭塞治疗涉及神经介入、影像科及康复科等多学科，临床中常存在评估标准不统一、随访体系不完善等问题，影响疗