骨质疏松：管理与预防指南课件

2024RACGP指南：绝经后女性和50岁以上男性骨质疏松症管理与骨折预防守护骨骼健康，预防骨折风险目录第一章第二章第三章骨质疏松症概述诊断标准与技术风险评估体系目录第四章第五章第六章分层预防策略药物治疗方案骨折防治与护理骨质疏松症概述1.性别差异显著:50岁以上女性患病率（32.1%）是男性（6.0%）的5.4倍，65岁以上女性患病率突破50%，显示雌激素减少对骨代谢的关键影响。城乡差距明显:50岁以上城市人群患病率（20.7%）高于农村（16.2%），可能与体力劳动减少和日照不足相关。低知晓率隐患:50岁以上患者知晓率仅7%，骨密度检测率不足4%，反映疾病筛查和健康教育的严重不足。流行病学特征与疾病负担不可控因素包括年龄增长（骨量峰值后逐年流失）、女性绝经（雌激素骤减）、家族遗传史（父母髋部骨折史增加风险）及种族差异（亚洲人骨密度较低）。生活方式因素缺乏运动、日照不足导致维生素D合成减少；高钠饮食、过量咖啡因或酒精摄入干扰钙吸收；吸烟直接损害成骨细胞功能。疾病与药物影响内分泌疾病（如甲亢、糖尿病）、慢性肝肾疾病、风湿免疫病等扰乱骨代谢；长期使用糖皮质激素、质子泵抑制剂等药物加速骨流失。营养失衡钙和维生素D摄入不足、蛋白质过量或缺乏均影响骨基质形成，低体重（BMI<18.5）者因机械负荷不足更易骨量低下。关键风险因素解析病理生理机制成骨细胞（骨形成）与破骨细胞（骨吸收）活性失调，绝经后雌激素缺乏导致破骨细胞过度活化，骨吸收速率远超形成速率。骨重塑失衡维生素D缺乏或甲状旁腺功能亢进时，肠道钙吸收减少，血钙下降触发骨钙释放，进一步削弱骨密度。钙代谢异常骨小梁变薄、断裂，皮质骨多孔化，骨骼脆性增加，轻微外力即可引发骨折，常见于椎体（压缩性）和髋部（低能量创伤）。微结构退化诊断标准与技术2.半数以上患者出现不明原因疼痛，常见于腰背部、肩颈和四肢，活动或休息时均可发生，易被误诊为颈椎病或肌肉劳损。骨痛患者常主诉四肢乏力、酸软，提重物困难，反映骨骼支撑力和肌肉功能减退。体力下降椎体压缩导致身高降低（年均缩短3-6cm）和驼背畸形，严重者可出现"佝偻样"体态。体态改变夜间腿抽筋频发提示钙磷代谢紊乱，轻微外力（如咳嗽、跌倒）即可引发骨折。异常体征临床表现与典型症状金标准地位：DXA凭借1%-2%误差率成为骨质疏松诊断核心工具，腰椎/髋部测量最能反映松质骨变化。筛查效率：超声检测无辐射特性使其适合大规模普查，但跟骨测量对早期骨质疏松敏感性不足。技术互补性：QCT提供三维骨结构数据但辐射量高，pQCT专注外周骨监测，RA适用于资源有限地区。临床决策树：高危人群首选DXA确诊，超声异常结果需DXA验证，QCT用于复杂病例科研分析。发展趋势：新型DXA设备整合椎体骨折评估(VFA)功能，人工智能辅助提升超声测量重复性。检测方法原理适用部位精确度辐射量主要用途DXA双能X射线吸收法腰椎/髋部1%-2%极低(3天环境)金标准诊断/疗效监测超声超声波传导速度评估跟骨/桡骨远端3%-5%无社区筛查/特殊人群初检QCT三维CT定量分析脊柱/髋部2%-3%较高科研/精准骨结构评估pQCT外周CT断层扫描前臂/胫骨3%-4%中等局部骨密度监测RAX线吸收法手部4%-6%极低基层医院简易筛查骨密度检测技术（DXA标准）关节痛与活动相关，伴僵硬/摩擦音，X线显示关节间隙狭窄而非骨密度降低。骨关节炎多发性骨髓瘤骨软化症骨痛呈持续性，伴有贫血/肾功能异常，骨髓活检可见浆细胞克隆性增殖。特征性假骨折线（Looser带），血清钙磷降低，碱性磷酸酶显著升高。鉴别诊断要点风险评估体系3.FRAX工具通过整合临床危险因素（如年龄、性别、既往骨折史、父母髋部骨折史）和股骨颈骨密度（BMD），计算10年内发生髋部或主要骨质疏松性骨折（椎体、前臂、肱骨）的概率。其优势在于无需依赖BMD数据即可初步筛查高风险人群，适用于资源有限或无法进行DXA检测的场景。多维度风险整合根据FRAX输出结果分为低、中、高风险三档。中等风险者需结合BMD进一步评估；高风险者（如概率高于干预阈值）直接启动药物治疗，极高风险者（如多发性椎体骨折）需转诊至专科并考虑合成代谢药物（如特立帕肽）。分层管理策略FRAX®骨折风险评估年龄与性别差异绝经后女性因雌激素骤降导致骨吸收加速，50岁以上女性椎体骨折风险显著高于同龄男性；70岁以上老年男性则因睾酮下降和成骨细胞活性降低，髋部骨折风险上升。直系亲属髋部骨折史使个体骨折风险增加2倍，可能与遗传性低骨峰值或骨微结构异常相关。部分基因多态性（如COL1A1、VDR）可影响骨代谢效率，但临床筛查尚未普及。白种人和亚洲人群骨质疏松性骨折发生率较高，而非洲裔人群因骨密度基线较高风险相对较低，但遗传背景复杂的个体仍需个性化评估。遗传易感性种族差异不可控因素（年龄/性别/遗传）可控因素（代谢疾病/药物使用）糖尿病（尤其1型）通过晚期糖基化终产物（AGEs）损害骨胶原质量；甲状腺功能亢进加速骨转换；类风湿性关节炎的慢性炎症状态促进破骨细胞活化。需定期监测这些患者的骨密度并优化原发病管理。代谢性疾病影响长期使用糖皮质激素（≥5mg/d泼尼松等效量3个月）可抑制成骨细胞、增加钙排泄，使骨折风险上升30-40%。质子泵抑制剂（PPIs）通过抑制胃酸减少钙吸收，连续使用1年以上需评估补钙必要性。药物相关性骨丢失分层预防策略4.钙剂补充每日钙摄入量应达1000-1200mg，优先通过饮食（如牛奶、豆制品、深绿色蔬菜）补充，不足时可选择碳酸钙或枸橼酸钙片，分次服用（单次≤500mg）以优化吸收。维生素D补充建议血清25羟维生素D水平维持在30-50ng/ml，每日补充800-1000IU，冬季或日照不足地区可增至2000IU，肝肾功能不全者需选用活性维生素D制剂。负重有氧运动快走、慢跑等每周3-5次，每次30分钟，通过机械应力刺激骨形成；老年人可调整为低冲击运动（如太极拳）以减少跌倒风险。抗阻与平衡训练每周2-3次力量训练（如弹力带、哑铃）增强肌肉对骨骼的牵拉作用；平衡练习（如单腿站立）可降低跌倒概率，尤其适合老年人群。基础干预措施（钙剂/VitD/运动）高危人群专项预防方案优先使用抗骨吸收药物（如阿仑膦酸钠片），联合雌激素受体调节剂（雷洛昔芬）以减缓骨流失；定期监测骨密度及肝肾功能。绝经后女性对糖皮质激素诱导的骨质疏松，需早期启动双膦酸盐类药物（如唑来膦酸注射液）治疗，并严格监控血钙及骨代谢指标。长期激素使用者椎体压缩骨折者可考虑椎体成形术，术后需长期抗骨质疏松治疗（如特立帕肽注射液促骨形成），并配合康复训练预防二次骨折。骨折史患者吸烟会加速骨量流失，酒精摄入每日不超过1标准杯（女性）或2标准杯（男性），过量饮酒干扰钙吸收并增加跌倒风险。戒烟限酒每日咖啡因摄入≤300mg（约3杯咖啡），避免与钙剂同服；减少碳酸饮料摄入以降低磷酸对钙代谢的干扰。咖啡因与碳酸饮料限制居家移除地毯等障碍物，浴室安装扶手；外出选择防滑鞋具，避免雨雪天单独活动。防跌倒环境优化每日保证优质蛋白（鱼类、瘦肉、豆类）及深色蔬菜，避免极端节食，维持骨基质健康所需原料。营养均衡与蛋白质摄入生活方式危险因素控制药物治疗方案5.基础补充剂（钙剂与VitD使用规范）钙剂剂量分层：50岁以下成年男性每日总钙摄入（膳食+补充剂）为1000mg，50岁及以上男性增至1200mg（范围850-1650mg）；绝经前女性800mg/日，绝经后女性1000mg（范围900-1500mg）。需注意每日总钙摄入不超过2000mg以防肾结石和心血管风险。维生素D补充策略：50岁以下人群每日400IU，50岁及以上及绝经后女性需800-1000IU。维生素D缺乏者可短期每日补充1000-2000IU，维持血清25OHD水平＞20μg/L（骨质疏松患者建议＞30μg/L），但需警惕＞150μg/L时的高钙血症风险。联合应用注意事项：钙剂与维生素D需配合使用以优化吸收，但单纯补充不能替代抗骨质疏松药物。活性维生素D（如骨化三醇）适用于特定人群，但不能纠正基础维生素D缺乏，需定期监测血钙和尿钙水平。01阿仑膦酸钠片（每周一次）和利塞膦酸钠片通过抑制破骨细胞减少骨吸收，显著降低椎体和非椎体骨折风险。服药需空腹用足量水送服并保持直立30分钟，禁用于食管功能障碍患者。口服双膦酸盐02唑来膦酸注射液（年剂）和伊班膦酸钠注射液（季度剂）适用于口服不耐受者，可提高腰椎和髋部骨密度。常见流感样症状（发热、肌痛）多在1-3天自愈，严重肾功能不全需调整剂量。静脉双膦酸盐03所有双膦酸盐需警惕颌骨坏死风险（尤其牙科手术前停药），长期使用可能增加非典型股骨骨折风险。治疗3-5年后需评估药物假期可能性。特殊不良反应管理04根据患者骨折风险、肾功能及依从性选择剂型。高风险患者优选唑来膦酸，胃肠敏感者可选用静脉制剂，同时需持续补充钙和维生素D。药物选择依据抗骨吸收药物（双膦酸盐类）特立帕肽注射液通过间歇性刺激成骨细胞，适用于严重骨质疏松（椎体/髋部骨折史）患者。每日皮下注射，疗程不超过24个月，需监测血钙及肾功能，禁用于骨肉瘤风险人群。地诺单抗注射液每半年皮下注射一次，通过阻断RANKL抑制破骨细胞成熟。停药后需衔接其他抗骨吸收药以防骨密度骤降，治疗期间需加强口腔护理预防颌骨坏死。促骨形成药物通常不与抗骨吸收药联用。特立帕肽治疗后需序贯双膦酸盐以维持骨密度增益，地诺单抗则需长期维持治疗以避免反弹性骨丢失。甲状旁腺激素类似物RANK配体抑制剂联合治疗策略促进骨形成药物骨折防治与护理6.骨折风险预警信号识别若发现身高比年轻时减少3厘米以上或出现进行性驼背，需警惕椎体压缩性骨折，这是骨质疏松导致骨小梁变薄、椎体塌陷的典型表现，严重时可影响呼吸功能。身高变矮与驼背反复出现的腰背部隐痛或四肢关节酸痛，尤其在久坐、久站后加重，可能是骨密度下降引发的骨骼疲劳性疼痛，易被误认为劳损或风湿。不明原因骨痛咳嗽、跌倒等低能量损伤后发生髋部、腕部或脊椎骨折，提示骨骼脆性增加，50岁后此类骨折应视为骨质疏松的红色警报。轻微外力致骨折制动与保护疼痛管理并发症预防多学科评估采用阶梯式镇痛方案，非甾体抗炎药联合钙剂缓解急性疼痛，严重者可短期应用降钙素抑制骨吸收并镇痛。长期卧床者需预防深静脉血栓（使用弹力袜/抗凝药物）和压疮（每2小时翻身），同时进行呼吸训练避免肺部感染。由骨科、老年科联合评估手术指征，优先选择微创椎体成形术（PVP）或髓内钉固定，缩短卧床时间。发生骨折后立即制动患肢，避免随意移动导致二次损伤，脊椎骨折患者需保持轴线翻身，使用硬板床减少椎体压力。急性