《csco肾癌诊疗指南2025》

《csco肾癌诊疗指南2025》肾癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，占成人恶性肿瘤的2%-3%。近年来，随着影像学技术普及及分子生物学研究进展，肾癌诊疗模式已从单一手术向多学科、精准化方向转变。本指南聚焦成人肾细胞癌（renalcellcarcinoma,RCC），涵盖透明细胞癌（clearcellRCC,ccRCC）、乳头状肾细胞癌（papillaryRCC,pRCC）、嫌色细胞癌（chromophobeRCC,chRCC）及其他少见亚型，重点规范诊断流程、分期标准、治疗策略及随访管理，适用于各级医疗机构肿瘤科、泌尿外科及相关学科临床实践。一、流行病学与危险因素2025年全球癌症统计数据显示，肾癌年发病率约为43万例，死亡率约18万例，其中中国新发病例占全球20%以上，且呈持续上升趋势。发病高峰年龄为50-70岁，男女比例约2:1。主要危险因素包括：①吸烟（风险比1.5-2.5）；②肥胖（BMI≥30者风险增加1.5倍）；③高血压（长期服用利尿剂可能协同增加风险）；④遗传因素（约5%-8%为遗传性肾癌，如VHL综合征、HPRCC等）；⑤职业暴露（镉、石棉等）。值得关注的是，我国代谢综合征（肥胖+高血压+糖尿病）相关肾癌比例已达35%，需加强高危人群筛查。二、诊断标准与评估（一）临床表现早期肾癌多无特异性症状，约50%通过体检超声或CT偶然发现。典型“肾癌三联征”（血尿、腰痛、腹部包块）仅见于10%-15%的进展期患者。部分患者以副瘤综合征就诊，包括发热（持续38℃以上）、贫血（正细胞正色素性）、红细胞增多症（血红蛋白>185g/L）、高钙血症（校正血钙>2.6mmol/L）及肝功能异常（Stauffer综合征）。转移灶症状可表现为骨痛（骨转移）、咳嗽（肺转移）或神经系统症状（脑转移）。（二）影像学检查1.超声检查：作为初筛首选，可检出≥1cm的肾脏占位，鉴别囊性（Bosniak分级）与实性病变。但对≤3cm的实性结节定性能力有限，需结合增强CT/MRI。2.多期增强CT：诊断肾癌的金标准，推荐三期扫描（皮质期、髓质期、排泄期）。典型ccRCC表现为皮质期明显强化（CT值提升>20HU），髓质期快速廓清；pRCC强化程度较低（CT值提升<20HU）；chRCC呈均匀低强化。需重点评估肿瘤大小、位置（肾窦/集合系统侵犯）、静脉癌栓（肾静脉/下腔静脉）及周围器官侵犯（Gerota筋膜、肾上腺）。3.MRI检查：对碘过敏、肾功能不全（eGFR<30ml/min）或静脉癌栓评估（T1加权成像显示栓子信号）具有优势。DWI序列（b值800-1000s/mm²）可辅助鉴别良恶性，恶性肿瘤ADC值通常<1.4×10⁻³mm²/s。4.PET-CT：不推荐作为常规检查，仅用于转移灶定性（SUVmax>2.5提示恶性）或评估全身转移负荷（如多发骨/淋巴结转移）。（三）病理学诊断1.标本处理：手术切除标本需在30分钟内固定（10%中性福尔马林），肿瘤最大径≥3cm时应间隔0.5-1cm切开，充分暴露肿瘤-肾实质界面。2.组织学分类：采用2022年WHO肾肿瘤分类，ccRCC（占75%-80%）、pRCC（Ⅰ型/Ⅱ型，占10%-15%）、chRCC（占5%）为主要亚型，其他包括集合管癌、髓样癌及未分类RCC。3.分级：推荐采用ISUP/WHO核分级系统：G1（核直径≤10μm，无核仁）、G2（核直径10-15μm，核仁不明显）、G3（核直径15-20μm，核仁明显）、G4（多形性/肉瘤样分化/横纹肌样分化）。4.分子检测：所有晚期/转移性RCC需进行基础分子检测：①VHL基因（90%ccRCC存在VHL失活，与HIF通路激活相关）；②PD-L1表达（CPS评分，指导免疫治疗）；③TMB（≥10Mut/Mb提示免疫获益可能）；④对于非透明细胞癌，需检测MET（pRCCⅡ型）、FLCN（BHD综合征）、FH（遗传性平滑肌瘤病肾癌）等基因。三、分期系统采用2023年AJCC第9版肾癌分期标准（T分期基于肿瘤大小及侵犯范围，N分期为区域淋巴结转移，M分期为远处转移）：-T1：肿瘤≤7cm，局限于肾；T1a（≤4cm），T1b（4-7cm）-T2：肿瘤>7cm，局限于肾；T2a（7-10cm），T2b（>10cm）-T3：肿瘤侵犯肾静脉/下腔静脉或肾周组织（未突破Gerota筋膜）；T3a（肾静脉分支/肾窦脂肪），T3b（膈下下腔静脉），T3c（膈上下腔静脉）-T4：肿瘤突破Gerota筋膜（侵犯肾上腺或邻近器官）-N0：无淋巴结转移；N1：区域淋巴结转移（单个或多个）-M0：无远处转移；M1：有远处转移（肺、骨、肝、脑为常见转移部位）四、治疗策略（一）局限性肾癌（T1-2N0M0）1.手术治疗：-肾部分切除术（NSS）：为T1期（尤其≤4cm）首选，可保留肾功能，降低术后慢性肾病风险（eGFR下降≤10ml/min）。技术要点：①热缺血时间控制在20分钟内（推荐选择性肾动脉阻断）；②缝合方式采用“褥式+连续”双层缝合，减少尿瘘（发生率<5%）；③对肾门部肿瘤（R.E.N.A.L评分≥8分），可选择机器人辅助或低温（冰屑局部降温）保护。-根治性肾切除术（RN）：适用于T2期、孤立肾/对侧肾功能不全无法耐受NSS，或肿瘤位置导致NSS切缘阳性风险>5%者。需注意保留同侧肾上腺（仅当肿瘤侵犯肾上腺或怀疑转移时切除），区域淋巴结清扫不改善生存（不推荐常规实施）。2.消融治疗：适用于无法耐受手术的高危患者（如心功能Ⅲ级、凝血功能障碍），推荐射频消融（RFA）或冷冻消融（CRA）。需满足：肿瘤≤4cm、位置表浅（距离集合系统≥5mm），术后3个月增强CT评估完全消融（无强化）。（二）局部进展性肾癌（T3-4N0M0或任何TN1M0）1.新辅助治疗：对于T3b/c或N1患者，推荐免疫联合靶向新辅助（如帕博利珠单抗+仑伐替尼，疗程3-4周期）。KEYNOTE-564研究亚组分析显示，新辅助治疗后R0切除率从65%提升至82%，且未增加手术难度（围手术期并发症发生率与单纯手术无差异）。2.手术治疗：以R0切除为目标，联合下腔静脉癌栓取出术时需根据癌栓水平选择术式：①膈下癌栓（T3b）：阻断肾静脉及下腔静脉，直接取出；②膈上癌栓（T3c）：需体外循环支持，降低脑/肺栓塞风险。3.术后辅助治疗：高复发风险患者（T3-4、N1、G4或肉瘤样分化）推荐PD-1抑制剂辅助（如纳武利尤单抗，1年疗程）。CheckMate914研究5年随访显示，辅助治疗组DFS较安慰剂组延长12个月（38个月vs26个月），OS获益趋势显著（HR=0.78）。（三）转移性肾癌（mRCC）1.一线治疗：根据IMDC风险分层（低危：0-1分；中危：2-4分；高危：5-6分）制定方案：-低/中危：优先免疫联合方案：①帕博利珠单抗+仑伐替尼（CLEAR研究：ORR71%，中位PFS23.9个月）；②纳武利尤单抗+伊匹木单抗（CheckMate214研究：中危患者OS32.4个月vs24.7个月）；③阿维鲁单抗+阿昔替尼（JAVELINRenal101研究：PD-L1阳性患者PFS13.3个月）。-高危：推荐靶向单药（如卡博替尼，CABOSUN研究：中位PFS8.6个月）或替西罗莫司（mTOR抑制剂，适用于G4或肉瘤样分化）。2.二线治疗：一线免疫联合进展后，若为缓慢进展（仅单个转移灶增大），可继续原方案联合局部治疗（如转移灶放疗）；快速进展者换用多激酶抑制剂（如卡博替尼、瑞戈非尼）或另一种免疫联合（如替雷利珠单抗+阿昔替尼）。一线靶向治疗进展后，推荐免疫联合（如帕博利珠单抗+阿昔替尼）或新型靶向药物（如SUR-TKI类药物）。3.特殊转移灶处理：脑转移（≤3个病灶）首选立体定向放疗（SRS），≥4个病灶或合并脑水肿予全脑放疗+靶向治疗（如仑伐替尼，血脑屏障通过率约15%）；骨转移需联合双膦酸盐（唑来膦酸每4周1次）或地诺单抗（RANKL抑制剂，降低骨相关事件风险30%）。（四）特殊类型肾癌1.遗传性肾癌：-VHL综合征（VHL基因突变）：每6-12个月行腹部MRI（监测肾囊肿→肾癌转化），肿瘤≥3cm或生长速率>0.5cm/年时手术（保留正常肾组织）。-HPRCC（MET扩增）：一线推荐卡博替尼（MET抑制剂，ORR35%）或Capmatinib（选择性MET抑制剂）。-BHD综合征（FLCN突变）：以NSS为主，避免RN导致终末期肾病。2.肉瘤样分化肾癌（占ccRCC的5%-10%）：侵袭性强，推荐免疫联合双靶（如帕博利珠单抗+仑伐替尼+阿昔替尼），或参加TKI联合表观遗传药物（如HDAC抑制剂）临床试验。五、支持治疗与随访（一）支持治疗1.肾功能保护：避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），靶向治疗期间监测eGFR（每2-4周），eGFR<45ml/min时调整剂量（如舒尼替尼减至25mg/日）。2.症状管理：癌性疼痛采用三阶梯镇痛（非甾体→弱阿片→强阿片）；贫血予促红素（EPO，目标Hb100-120g/L）；高钙血症予双膦酸盐+水化（每日补液3000ml）。3.营养支持：恶液质患者补充ω-3脂肪酸（2g/日），重度营养不良（BMI<18.5）予静脉营养（热卡30-35kcal/kg·d）。（二）随访计划-术后患者：T1期每6个月1次（2年内），之后每年1次；T2-4期每3个月1次（第1年），每6个月1次（第2-3年），之后每年1次。随访内容：腹部CT（平扫+增