2025年白内障手术诊疗指南

2025年白内障手术诊疗指南一、指南总则（一）制定背景与目的白内障是全球首位致盲性眼病，其核心病理改变为晶状体透明度降低或颜色改变导致的光学质量下降，严重影响患者视觉功能与生活质量。随着人口老龄化加剧及医疗技术进步，我国白内障诊疗已从传统复明手术向精准屈光性手术转型，患者对术后视觉质量的需求日益提升。本指南基于最新循证医学证据、国内外临床研究成果及专家共识制定，旨在规范白内障的诊断评估、手术适应证筛选、手术方式选择、围手术期管理及术后随访流程，为各级医疗机构眼科医师提供标准化诊疗依据，最终实现优化患者视觉预后、降低手术风险、提升医疗服务质量的目标。（二）适用范围本指南适用于各级综合性医院眼科、眼科专科医院及基层医疗机构的眼科医师、护理人员及相关医疗从业人员，涵盖老年性、先天性、外伤性、并发性等各类白内障的手术诊疗全流程，同时针对合并全身或眼部基础疾病的复杂病例提供专项指导。（三）更新要点新增飞秒激光辅助白内障手术（FLACS）的精准应用指征及操作规范，细化不同核硬度白内障的手术参数选择。完善新型人工晶状体（IOL）的临床应用推荐体系，包括三焦点、景深延长型（EDOF）及散光矫正型（Toric）人工晶状体的适配人群与植入标准。优化合并糖尿病、高血压、青光眼等基础疾病患者的手术时机评估与围手术期管理策略。新增屈光性白内障手术的视觉质量评估指标，建立术后全程康复管理路径。明确基层医疗机构白内障手术的开展条件与转诊指征，强化分级诊疗实施细则。二、疾病概述与分型（一）定义白内障是指晶状体透明度降低或颜色改变导致的视觉障碍性疾病，其发病机制与晶状体蛋白氧化损伤、代谢紊乱相关，为机体内外因素（年龄、代谢、外伤等）长期作用的结果。正常晶状体为透明双凸透镜状，屈光力约+19D，是眼内唯一具有调节功能的屈光介质，其透明度依赖于晶状体蛋白的有序排列，一旦排列破坏即出现混浊并影响视觉功能。（二）分型按发病年龄分类老年性（年龄相关性）白内障：占比超90%，50岁以上人群高发，随年龄增长发病率逐年升高，混浊多从皮质或核部开始，进展缓慢。先天性白内障：出生前后即存在，与遗传因素、母体孕期感染或代谢异常相关，可单眼或双眼发病，混浊形态多样（点状、片状、全混浊）。青壮年性白内障：40-50岁发病，多与代谢异常（如糖尿病）、眼部炎症或药物相关，进展较快。按发病原因分类外伤性白内障：由眼球顿挫伤、穿通伤、化学伤等外伤因素导致，混浊可在伤后立即出现或延迟发生。并发性白内障：继发于青光眼、葡萄膜炎、视网膜色素变性等眼部疾病，混浊形态与原发病相关。代谢性白内障：由糖尿病、甲状腺功能异常、半乳糖血症等全身代谢疾病引发，以糖尿病性白内障最为常见，表现为晶状体后囊下混浊。药物性/中毒性白内障：长期使用糖皮质激素、氯丙嗪等药物或接触重金属、化学毒物导致。按混浊部位与程度分类按混浊部位：分为皮质性、核性、后囊膜下性及混合性白内障，其中后囊膜下性白内障对视力影响较早，强光下症状更明显。按混浊程度：采用LOCSⅢ分级标准，从核硬度、皮质混浊、后囊膜混浊三方面进行量化评估（0-6级），同时可辅助CNP分级（C：皮质性、N：核性、P：后囊下性，各分1-5级）。三、术前评估（一）病史采集核心症状询问：详细记录视力下降起始时间、进展速度，是否存在视物模糊、单眼复视、多视、眩光、畏光、色觉改变或固定性黑影等症状，评估症状对日常生活（阅读、驾驶、社交）的影响程度。既往史采集：重点询问眼部疾病史（青光眼、视网膜病变、角膜病变等）、眼部手术史、外伤史；全身疾病史（糖尿病、高血压、心血管疾病、自身免疫性疾病等）；用药史（抗凝药、降压药、降糖药、糖皮质激素等），评估药物对手术的潜在影响。个人与家族史：了解患者职业（是否需精细视觉）、视觉需求（摘镜意愿）、过敏史；家族中是否有白内障、青光眼等眼病遗传史。（二）全身评估基础体征检查：测量血压（目标控制在160/100mmHg以下）、心率，评估心肺功能，老年患者需进行心电图检查，必要时行肺功能评估以排除手术禁忌。实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、空腹血糖（糖尿病患者目标控制在8.0mmol/L以下）、糖化血红蛋白（≤7.0%）；传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；长期服用抗凝药者需检测凝血酶原时间（PT）及国际标准化比值（INR）。特殊评估：认知功能评估（老年患者），判断手术配合度；肢体活动能力评估，确保术中体位稳定；精神心理状态评估，排除手术焦虑或认知障碍影响手术实施者。（三）眼部专项检查视觉功能评估基础视力检查：裸眼视力、矫正视力（远/近视力），记录最佳矫正视力（BCVA），明确视力下降与白内障混浊的相关性。对比敏感度检查：评估患者对边界模糊物体的分辨能力，部分白内障患者可先出现对比敏感度下降，即使矫正视力＞0.5也可能存在明显视觉质量问题。色觉检查：评估晶状体混浊导致的色觉改变，尤其对年轻患者或特殊职业人群（如设计师、驾驶员）需重点检测。眩光测试：模拟夜间或强光环境，评估患者对眩光的耐受程度，为人工晶状体选择提供参考。屈光状态与生物测量屈光检查：电脑验光联合主观验光，明确近视、远视及散光度数，尤其是散光轴向（精准至1°），为散光矫正型人工晶状体植入提供依据。眼部生物测量：采用光学相干生物测量仪（IOLMaster）精准测量眼轴长度（AL）、角膜曲率（K1、K2）、前房深度（ACD）、晶状体厚度（LT）、角膜直径（WTW）等参数，测量误差控制在±0.02mm以内，为人工晶状体度数计算提供核心数据。角膜地形图检查：评估角膜形态，排除角膜不规则散光、圆锥角膜等病变，优化切口位置选择。眼前段检查裂隙灯显微镜检查：观察角膜透明度、角膜内皮细胞形态，测量角膜内皮细胞计数（正常参考值≥2000个/mm²），＜1000个/mm²时需谨慎评估手术风险；检查前房深度、房水清晰度，排除眼前段炎症；评估虹膜形态、瞳孔直径及对光反射，排除瞳孔粘连或异常散瞳情况。晶状体评估：通过裂隙灯或手术显微镜，按LOCSⅢ分级标准评估晶状体混浊部位、程度及核硬度，明确手术难度及方式选择。眼压检查：采用非接触式眼压计或Goldman眼压计测量，正常眼压范围10-21mmHg，排除青光眼；可疑青光眼患者需进一步行视野检查、房角镜检查及视神经纤维层厚度（RNFL）测量。眼后段检查眼底镜检查：评估视网膜、脉络膜、视神经及黄斑区健康状况，排除视网膜脱离、黄斑变性、视神经萎缩等影响术后视力的疾病。光学相干断层扫描（OCT）：重点检查黄斑区结构，明确是否存在黄斑水肿、裂孔、前膜等病变，为手术时机及预后判断提供依据。眼底荧光造影（FFA）：对合并糖尿病、高血压等疾病的患者，需排查视网膜血管病变，评估术后视力改善潜力。四、手术适应证与禁忌证（一）手术适应证白内障导致视力下降，最佳矫正视力≤0.5，且影响患者日常生活、工作或社交活动。白内障引起明显视觉质量下降（如对比敏感度降低、眩光、重影），即使矫正视力＞0.5，患者主观需求强烈且无其他禁忌证。白内障合并其他眼部疾病，需通过白内障手术为后续治疗（如青光眼引流装置植入、视网膜激光光凝）创造条件。特殊类型白内障：先天性白内障（影响视觉发育者）、外伤性白内障（混浊遮挡瞳孔）、并发性白内障（继发青光眼或炎症者），需根据病情及时手术。晶状体源性疾病：晶状体膨胀引发闭角型青光眼急性发作、晶状体溶解性葡萄膜炎，需紧急手术摘除混浊晶状体。美容需求：无光感眼但晶状体严重混浊影响外观，患者及家属强烈要求手术者（需充分告知预后）。（二）手术禁忌证绝对禁忌证眼部存在急性炎症：急性结膜炎、角膜炎、虹膜睫状体炎、眼内炎等，需炎症完全控制后再评估手术。全身状况极差无法耐受手术：严重心肺功能衰竭、肝肾功能不全、未控制的凝血功能障碍等。视网膜功能严重受损：晚期黄斑变性、视神经萎缩、视网膜脱离未复位等，术后视力无法改善且无其他手术指征者。相对禁忌证角膜内皮细胞计数过低（＜1000个/mm²），术后角膜水肿、失代偿风险极高者（特殊情况需联合角膜内皮移植术）。未控制的全身性疾病：血压＞180/110mmHg、空腹血糖＞10.0mmol/L、糖化血红蛋白＞8.0%，需先优化内科治疗。认知功能障碍或精神疾病：无法配合手术操作，且无家属或监护人同意及协助者。屈光状态可通过非手术方式矫正，且能满足患者日常视觉需求者。五、手术方式选择（一）超声乳化白内障吸除术（Phacoemulsification）适用范围：临床首选术式，适用于大多数白内障患者，尤其适合核硬度中等以下（LOCSⅢ分级Ⅰ-Ⅲ级）的老年性、先天性、外伤性白内障；对手术医师技术熟练者，可用于部分Ⅳ级核白内障。手术原理：通过角膜缘或透明角膜2.2-3.0mm微小切口，插入超声乳化探头，利用20000-60000Hz高频超声波将混浊晶状体核击碎为乳糜状，通过负压系统吸出眼内，保留晶状体后囊膜，植入折叠式人工晶状体。核心优势：切口小、无需缝合，术后散光小；手术时间短（单眼15-20分钟），表面麻醉下即可完成；术后恢复快，次日即可恢复部分视力；生物相容性好，并发症发生率低。操作要点：采用连续环形撕囊（CCC）技术，撕囊直径5.0-5.5mm，确保囊袋稳定性；根据核硬度调整超声能量（Ⅰ-Ⅱ级核：20%-30%，Ⅲ级核：30%-40%，Ⅳ级核：40%-50%），采用分核技术（劈核、碎核）减少能量损伤；吸除皮质时避免损伤后囊膜及角膜内皮。（二）飞秒激光辅助白内障手术（FLACS）适用范围：对视觉质量要求高、追求精准屈光效果的患者；合并散光、高度近视的白内障患者；核硬度较高（Ⅲ-Ⅳ级）的白内障患者；需要精准撕囊或切口的复杂病例（如悬韧带松弛、晶状体半脱位）。手术原理：利用飞秒激光（脉冲持续时间千万亿分之一秒）精准完成角膜切口制作、晶状体前囊膜环形撕裂（CCC）、晶状体核预劈裂等关键步骤，随后通过超声乳化仪吸除晶状体核，植入人工晶状体。核心优势：激光切割误差＜1μm，切口更均匀规则，密闭性好；撕囊精准度高，为人工晶状体植入提供稳定囊袋位置；预劈核减少超声乳化能量使用30%-50%，降低角膜内皮损伤风险；提升屈光性白内障手术的可预测性，尤其适合多焦点、散光矫正型人工晶状体植入。操作要点：术前通过OCT完成眼部结构精准定位，设置切口位置（角膜缘后1.0-1.5mm）、撕囊直径（5.0-5.2mm）及劈核模式；激光作用时需固定患者眼球，避免眼动导致偏差；术后检查切口密闭性，必要时缝合1针。局限性：设备昂贵，手术费用较高；对角膜透明度要求高，角膜混浊患者无法实施；手术时间较传统超声乳化术略长（约25-30分钟）。（三）小切口非超声乳化白内障摘除术（SICS）适用范围：核硬度极高（LOCSⅢ分级Ⅳ-Ⅴ级）的白内障，超声乳化手术难度大、风险高者；基层医疗机构缺乏超声乳化设备时；经济条件有限的患者；晶状体半脱位或悬韧带断裂的复杂病例。手术原理：通过角膜缘或巩膜4-6mm切口，撕开晶状体前囊膜，用晶状体圈匙将混浊的晶状体核完整娩出，吸除残留皮质，保留后囊膜，植入硬性或折叠式人工晶状体。核心优势：操作相对简单，设备要求低，手术成本低；对硬核白内障处理效率高，避免高能量超声对眼部组织的损伤。操作要点：切口需充分止血，避免术中出血影响视野；娩核时动作轻柔，避免后囊膜破裂或虹膜脱出；术后需缝合切口2-3针，减少散光；常规结膜下注射抗生素及糖皮质激素，预防感染与炎症。局限性：切口较大，术后散光相对明显；恢复时间较长（术后3-5天出院）；术后眼部不适感较微创术式明显。（四）白内障囊外摘除术（ECCE）适用范围：目前已较少作为首选术式，主要用于晶状体全脱位、严重外伤性白内障（合并眼球壁破裂）、基层无超声乳化设备且不具备SICS条件的医疗机构。手术原理：通过角膜缘5-7mm较大切口，完整娩出晶状体核及皮质，保留后囊膜，植入硬性人工晶状体。优缺点：操作简单，但创伤大、术后散光明显、恢复慢，目前仅用于特殊复杂病例。六、人工晶状体（IOL）选择（一）选择原则遵循“个体化适配”原则，综合考虑患者年龄、屈光状态、眼部结构（角膜散光、前房深度、囊袋条件）、视觉需求（远/中/近视力优先级）、全身状况及经济水平，目标是实现术后最佳视觉质量与生活便利性。（二）人工晶状体分类及适配人群单焦点人工晶状体（MonofocalIOL）特点：仅能在单一距离（通常为远距）提供清晰视力，术后近距视力需依赖老花镜矫正；光学设计简单，生物相容性好，视觉质量稳定，并发症少。适配人群：年龄较大（≥70岁）、对近距视力需求不高的患者；眼部条件复杂（合并角膜病变、视网膜病变）、术后视觉预后不确定者；经济条件有限者；全身状况较差、预期寿命较短者。价格范围：国产300-1500元，进口1000-3000元。双焦点人工晶状体（BifocalIOL）特点：通过衍射或折射分区设计，同时提供远距和近距两个焦点，减少对眼镜的依赖；术后裸眼近视力（≥0.5）可达85%以上。适配人群：年龄较轻（＜65岁）、对近距视力有较高需求（阅读、使用电子设备）的患者；眼部条件良好（角膜透明、眼底正常、无明显散光）者；无严重全身疾病、预期寿命较长者。价格范围：2800-12000元。注意事项：部分患者术后可能出现夜间眩光、光晕等视觉干扰，需3-6个月神经适应期；术前需排除严重干眼症、瞳孔异常扩大者。三焦点人工晶状体（TrifocalIOL）特点：设计有远、中、近三个焦点，覆盖全视程视力需求（远距：驾驶、看电视；中距：看电脑、做家务；近距：阅读、看手机），术后对眼镜的依赖程度极低；可同时矫正近视、远视及老花眼。适配人群：年轻（＜60岁）、对视觉质量要求极高，希望彻底摆脱眼镜的患者；从事需要多距离视物工作的人群（教师、医生、设计师、驾驶员等）；眼部条件优越（角膜规则、前房深度≥2.8mm、囊袋完整、眼底正常）者。价格范围：10000-35000元。注意事项：价格昂贵；对手术精度要求极高，需配合飞秒激光手术以确保植入位置精准；术后视觉干扰（眩光、光晕）发生率低于双焦点人工晶状体，但仍有部分患者需适应期；合并黄斑病变、青光眼者不建议植入。景深延长型人工晶状体（EDOFIOL）特点：通过延长景深实现从远到中距离的清晰视力，近距视力略逊于双焦点或三焦点人工晶状体，但术后眩光、光晕等视觉干扰显著减少；视觉连续性好，适应期短。适配人群：对近距视力需求适中，同时注重夜间视觉质量的患者；眼部条件相对良好，但不适合植入多焦点人工晶状体者（如轻度干眼症、瞳孔略大）；经常夜间驾驶或户外活动的患者。注意事项：术后近距阅读可能仍需轻度老花镜辅助；需精准测量眼部参数，避免屈光偏差。散光矫正型人工晶状体（ToricIOL）特点：在光学部加入柱镜成分，可同时矫正白内障与角膜规则散光（≥1.5D），显著提高术后视觉质量，减少散光对视力的影响；需术中精准定位散光轴向。适配人群：术前存在中高度规则性角膜散光（≥1.5D）且不愿接受角膜手术的患者；散光导致视力下降明显，影响术后视觉效果者；可与多焦点设计结合（多焦点ToricIOL），同时解决散光与全程视力需求。价格范围：2000-10000元。注意事项：术后需避免剧烈头部运动或眼部外伤，以防晶体旋转导致散光矫正失效；术前需通过角膜地形图精准测量散光轴向与度数；角膜不规则散光患者不适用。（三）特殊人群人工晶状体选择建议合并糖尿病患者：优先选择生物相容性好、不易发生后发性白内障的疏水性丙烯酸酯人工晶状体；避免选择多焦点人工晶状体（糖尿病视网膜病变可能影响视觉质量）。合并青光眼患者：选择体积小、对前房结构影响小的人工晶状体；眼压控制稳定者可考虑单焦点或EDOF人工晶状体，避免多焦点人工晶状体加重视觉负担。高度近视合并白内障患者：选择带有紫外线过滤功能的人工晶状体；眼轴长度＞26mm者需谨慎选择多焦点人工晶状体，优先考虑EDOF或单焦点人工晶状体。先天性白内障患者：儿童患者优先选择肝素表面修饰的人工晶状体，减少炎症反应；根据眼轴发育情况选择合适度数，预留一定近视度数以适应眼球生长。七、围手术期管理（一）术前准备术前用药：术前3天开始滴用抗生素滴眼液（如左氧氟沙星滴眼液），4次/日，预防眼部感染；合并干眼症患者术前1周开始使用人工泪液（如玻璃酸钠滴眼液），改善眼表状态；术前1小时可滴用短效散瞳剂（如复方托吡卡胺滴眼液），充分散大瞳孔（直径≥6mm）以利于手术操作。眼部准备：术前1天清洁眼部，去除睫毛膏、眼影等化妆品；术前冲洗结膜囊（用生理盐水或抗生素滴眼液），消毒眼睑皮肤。患者准备：向患者及家属充分告知手术方式、人工晶状体选择、手术风险及术后注意事项，签署手术知情同意书；术前禁食禁水4小时（避免术中呕吐）；高血压患者术前常规服用降压药，控制血压在安全范围；糖尿病患者术前监测血糖，必要时调整降糖方案。设备与器械准备：术前检查手术显微镜、超声乳化仪、飞秒激光设备（如采用FLACS）的性能；准备无菌手术器械、人工晶状体（提前核对度数、型号）、眼内灌注液、麻醉药品等。（二）术中管理麻醉方式选择：首选表面麻醉（滴用盐酸奥布卡因滴眼液，术前15分钟、10分钟、5分钟各1滴），适用于配合度好的患者；对焦虑情绪明显或无法配合的患者，可采用局部浸润麻醉（利多卡因+布比卡因结膜下注射）；儿童或特殊患者需全身麻醉。术中监测：实时监测患者心率、血压、血氧饱和度；手术医师严格执行无菌操作，避免眼内感染；术中密切观察前房深度、晶状体位置、后囊膜状态，及时处理突发情况（如后囊膜破裂、虹膜脱出）。关键操作管理：连续环形撕囊需确保边缘光滑、直径适中；超声乳化时控制能量与负压，避免角膜内皮损伤；人工晶状体植入时确保囊袋内固定，避免植入睫状沟（特殊情况除外）；吸除残留皮质时彻底干净，减少后发性白内障发生风险。术后即时处理：术毕结膜下注射抗生素（如头孢唑林钠）+糖皮质激素（如地塞米松），预防感染与炎症；滴用散瞳剂（如阿托品眼用凝胶），减轻虹膜反应；眼部覆盖无菌纱布，保护术眼。（三）术后管理术后用药：抗生素滴眼液：术后1-2周使用，4次/日，预防感染。糖皮质激素滴眼液：术后1个月内逐渐减量（如氟米龙滴眼液，从4次/日减至1次/日），减轻炎症反应，避免长期使用导致眼压升高。人工泪液：术后1-3个月使用，3-4次/日，缓解干眼症状。降眼压药物：对术前合并青光眼或术后眼压升高者，短期使用降眼压滴眼液（如布林佐胺滴眼液），控制眼压在正常范围。术后护理：体位护理：术后卧床休息2-4小时，可采取半卧位，避免低头、弯腰等动作，防止人工晶状体移位；避免术眼受压。眼部护理：保持眼部清洁，避免污水、异物进入眼内；术后24小时内拆除眼部纱布，指导患者正确滴药方法（洗净双手，避免滴眼液瓶口接触眼部）。饮食与生活护理：术后饮食以清淡、易消化为主，多吃富含维生素C、蛋白质的食物，促进伤口愈合；避免辛辣刺激性食物、烟酒；术后1个月内避免剧烈运动、游泳、蒸桑拿；避免长时间用眼（看电视、手机），注意眼部休息。并发症监测与处理：术后眼压升高：表现为眼胀、头痛、视力下降，多发生在术后1-3天，可通过滴用降眼压药物、前房穿刺放液等方式处理。角膜水肿：轻度水肿可自行消退，重度水肿需加强抗炎、降眼压治疗，必要时使用高渗剂（如甘露醇）。眼内炎：表现为术后3-7天出现眼痛加剧、视力骤降、分泌物增多，需立即散瞳、全身及局部使用强效抗生素，必要时行玻璃体切割术。后囊膜破裂：术中发现需及时处理（如植入人工晶状体于睫状沟、缝合后囊膜），术后密切观察眼压及人工晶状体位置。后发性白内障：术后数月至数年出现，表现为视力下降、视物模糊，可通过Nd:YAG激光后囊膜切开术治疗，效果显著。八、术后随访与康复（一）随访时间节点术后1天：首次复查，检查裸眼视力、矫正视力、眼压、角膜透明度、人工晶状体位置、前房炎症反应等，调整用药方案。术后1周：复查视力、眼压、眼前段炎症情况，评估伤口愈合状态，调整糖皮质激素滴眼液剂量。术后1个月：复查视力、屈光状态、眼压、人工晶状体位置，评估术后视觉质量，指导患者是否需要配镜矫正残余屈光不正。术后3个月：复查视力、对比敏感度、色觉、眼底情况，全面评估手术效果，完成康复评估。术后1年：常规随访，排查远期并发症（如人工晶状体移位、后发性白内障）；之后每1-2年随访1次，尤其对合并全身疾病的患者需加强监测。（二）康复训练指导视觉适应训练：术后1-2周内，指导患者从近距离视物（如阅读报纸，距离30-40cm）逐渐过渡到中远距离视物（如看电视、户外散步），帮助视觉系统适应人工晶状体。用眼习惯培养：避免长时间连续用眼，每用眼30-40分钟休息5-10分钟，远眺放松；保持正确读写姿势，避免在强光或昏暗环境下用眼。功能锻炼：对植入多焦点或EDOF人工晶状体的患者，术后1个月内可进行针对性视觉训练（如交替看远近物体），促进双眼协调与视觉适应。全身状态管理：糖尿病患者需严格控制血糖，定期监测糖化血红蛋白；高血压患者规律服用降压药，避免血压剧烈波动，减少眼部并发症风险。九、分级诊疗与转诊指征（一）基层医疗机构诊疗范围开展白内障筛查：对50岁以上人群进行视力检查、裂隙灯检查，初步诊断白内障并分级。术前基础评估：完成病史采集、全身基础体征检查、初步眼部检查，筛选手术适应证患者。术后随访与护理：承接上级医院术后1周及以后的常规随访，监测视力、眼压，指导用药与康复，及时发现异常并转诊。科普宣教：向患者普及白内障防治知识，指导早期白内障的生活方式干预与定期检