肥胖症诊疗指南(2025年版)

肥胖症诊疗指南(2025年版)肥胖症是一种由遗传、环境、代谢及神经内分泌等多因素共同作用引起的慢性代谢性疾病，以体内脂肪过度堆积或分布异常为特征，常伴随胰岛素抵抗、慢性炎症及多器官功能损害，显著增加2型糖尿病、心血管疾病、睡眠呼吸暂停综合征等并发症风险。随着社会经济发展和生活方式转变，我国肥胖症患病率呈快速上升趋势。据2023年国家卫生健康委统计数据显示，18岁及以上成人超重率为34.3%，肥胖率为16.4%，儿童青少年超重肥胖率已达19%，成为威胁全民健康的重要公共卫生问题。为规范肥胖症诊疗行为，提升临床管理质量，结合国内外最新研究进展及我国实际情况，制定本诊疗指南。一、定义与分类肥胖症的核心特征是体内脂肪总量增加或脂肪分布异常（尤其是内脏脂肪堆积）。临床诊断以体重指数（BMI）为主要指标，结合腰围（WC）、体脂率（BF%）等综合评估。根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》标准，BMI（体重kg/身高m²）≥28kg/m²定义为肥胖；BMI24.0-27.9kg/m²为超重。中心性肥胖（内脏型肥胖）以WC为判断标准：男性WC≥90cm、女性WC≥85cm。根据病因，肥胖症分为原发性（无明确内分泌或代谢疾病）和继发性（由库欣综合征、甲状腺功能减退症、下丘脑疾病等引起）。二、病因与发病机制（一）遗传因素：约40%-70%的肥胖风险与遗传相关，FTO、MC4R、LEPR等基因变异通过影响能量代谢、食欲调节及脂肪分布参与发病。家族性肥胖人群BMI遗传度可达60%-80%。（二）环境因素：高热量饮食（如高糖、高脂加工食品）、体力活动不足（日均久坐时间＞6小时人群肥胖风险增加2倍）、睡眠障碍（每日睡眠＜6小时者肥胖风险上升30%）及社会心理压力（情绪性进食）是主要环境诱因。（三）代谢异常：胰岛素抵抗导致脂肪分解抑制和脂肪合成增加，瘦素抵抗（下丘脑对瘦素信号反应减弱）引起食欲调节失衡，脂联素水平降低加剧慢性炎症状态，共同促进脂肪堆积。（四）神经内分泌因素：下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）过度激活（如长期应激）可增加皮质醇分泌，促进内脏脂肪沉积；肠道菌群失调（厚壁菌门/拟杆菌门比例升高）通过改变能量吸收和短链脂肪酸代谢参与肥胖发生。三、诊断与评估（一）诊断标准：1.临床诊断：BMI≥28kg/m²，或BMI≥24kg/m²且WC超过中心性肥胖标准，或BF%（成人男性＞25%、女性＞30%）异常升高。2.继发性肥胖筛查：对起病年龄＜18岁、体重快速增加（6个月内体重增长＞10%）、伴有多毛/闭经/皮肤紫纹/低血钾等症状者，需检测皮质醇节律、甲状腺功能、性激素、生长激素等，排除内分泌疾病。（二）综合评估内容：1.病史采集：包括饮食模式（日均热量摄入、加餐频率、含糖饮料消费）、运动习惯（每周运动时长及强度）、睡眠质量（入睡时间、夜间觉醒次数）、家族史（一级亲属肥胖及相关并发症史）、用药史（糖皮质激素、抗精神病药物等致胖药物使用情况）。2.体格检查：测量身高、体重（晨起空腹排便后）、WC（肋骨下缘与髂嵴上缘中点水平）、腰臀比（WHR，WC/臀围）、血压（静坐5分钟后测量），触诊皮下脂肪厚度（肱三头肌、腹部）。3.实验室检查：空腹血糖、胰岛素（评估胰岛素抵抗）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）、肝肾功能（ALT、AST、γ-GT评估脂肪肝）、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、性激素（睾酮、雌二醇）、炎症因子（CRP、IL-6）。4.影像学检查：腹部超声（评估内脏脂肪面积，VFA≥100cm²提示内脏型肥胖）、双能X线吸收法（DXA）精确测量体脂分布（推荐用于科研及复杂病例）。5.功能评估：心肺运动试验（CPET）评估最大摄氧量（VO2max），判断运动耐量；多导睡眠监测（PSG）筛查中重度阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA，AHI≥15次/小时）。四、治疗原则与措施肥胖症治疗需遵循个体化、多学科协作及长期管理原则，目标为：3-6个月内体重下降5%-10%（显著降低并发症风险），长期维持体重在健康范围（BMI18.5-23.9kg/m²），改善代谢指标及生活质量。（一）生活方式干预（基础治疗）1.医学营养治疗（MNT）：-能量控制：根据目标体重（理想体重=身高cm-105）计算每日总热量，超重/肥胖者需减少500-750kcal/天（女性1200-1500kcal/天，男性1500-1800kcal/天）。-营养结构：蛋白质占15%-20%（优质蛋白≥50%，如鱼、蛋、乳清蛋白），碳水化合物占45%-60%（选择低GI食物，如全谷物、杂豆），脂肪占20%-30%（饱和脂肪＜10%，反式脂肪＜1%，增加Omega-3脂肪酸摄入）。-特殊推荐：地中海饮食（增加橄榄油、坚果、新鲜蔬果）或DASH饮食（低钠高钾）可改善代谢指标；间歇性进食（如16:8模式，每日进食时间限制在8小时内）有助于减少脂肪堆积。-行为指导：避免夜间进食（20:00后停止摄入热量），使用小餐具控制食量，记录饮食日记（推荐手机APP辅助）。2.运动干预：-有氧运动：每周150-300分钟中等强度运动（如快走、游泳、骑自行车，心率维持在最大心率的60%-70%），可分次完成（每次≥10分钟）。-抗阻训练：每周2-3次（隔天进行），选择大肌群训练（如深蹲、俯卧撑），每组8-12次，2-3组/动作，增加肌肉量以提高基础代谢率。-运动进阶：初始阶段以低强度为主（如每日步行6000步），逐步增加时长和强度；合并OSA或关节病者需调整运动方式（如游泳替代跑步）。3.行为疗法：-认知行为干预（CBT）：纠正“不吃主食能快速减重”“运动必须大量出汗”等错误认知，建立“健康体重=合理饮食+规律运动”的核心观念。-自我监测：每日记录体重（固定时间、相同着装）、饮食内容及运动时长，每周分析进展并调整计划。-社会支持：鼓励家庭成员共同参与饮食调整和运动，建立减重小组（线上或线下）分享经验，降低孤独感。（二）药物治疗（生活方式干预3-6个月体重下降＜5%或合并代谢异常时启用）1.适应症：BMI≥28kg/m²（无合并症）或BMI≥24kg/m²且合并高血压、糖尿病、血脂异常等。2.推荐药物：-奥利司他（Orlistat）：特异性胃肠道脂肪酶抑制剂，每次120mg随餐服用（每日3次），可减少30%脂肪吸收。常见不良反应为油性便、排气增多，需补充脂溶性维生素（A、D、E、K）。-GLP-1受体激动剂：利拉鲁肽（Liraglutide）起始剂量0.6mg/日，1周内增至1.2mg/日（最大2.4mg/日），通过延缓胃排空、抑制食欲减重；司美格鲁肽（Semaglutide）每周1次皮下注射（起始0.25mg，逐步增至2.4mg），减重效果优于利拉鲁肽（平均减重15%-20%）。需监测低血糖（联用降糖药时）及胰腺炎风险。-其他：芬特明-托吡酯（Phentermine-Topiramate）为复方制剂，通过抑制食欲和增加能量消耗减重，但需警惕心血管不良反应（仅限BMI≥30或≥27合并症者短期使用）。3.注意事项：药物治疗需至少持续12周评估疗效（体重下降≥5%为有效），无效者需调整方案；妊娠、哺乳期、严重肝肾功能不全、胰腺炎病史者禁用。（三）代谢手术治疗（适用于重度肥胖或合并严重并发症者）1.手术适应症：-年龄18-65岁，BMI≥32.5kg/m²（无合并症）或BMI≥27.5kg/m²且合并2型糖尿病（HbA1c≥7.0%）、中重度OSA、重度脂肪肝（NASH）等。-经生活方式干预和药物治疗1年以上，体重下降＜5%或并发症未改善。2.术式选择：-腹腔镜袖状胃切除术（LSG）：切除80%胃体，减少胃容量并降低胃饥饿素分泌，术后1年平均减重30%-35%，适用于合并2型糖尿病者。-腹腔镜胃旁路术（LRYGB）：重建胃肠吻合，减少营养吸收并改善肠-胰岛轴功能，减重效果更持久（术后1年减重35%-40%），但手术风险较高（吻合口瘘发生率1%-2%）。-胃球囊置入术（IGB）：内镜下放置可充气球囊暂时占据胃腔，适用于BMI≥35kg/m²的术前过渡治疗（放置时间≤6个月）。3.围手术期管理：-术前：完善营养评估（血清白蛋白、维生素D、铁蛋白），纠正贫血及维生素缺乏；心理评估排除进食障碍（如神经性贪食症）。-术后：早期（1-2周）流质饮食，逐步过渡至软食（4-6周），3个月后恢复正常饮食（但需避免高糖高脂食物）；终身补充复合维生素（尤其是维生素B12、铁、钙）；术后1年内每月随访（监测体重、血红蛋白、电解质），之后每3-6个月随访。（四）合并症管理1.2型糖尿病：优先选择具有减重作用的降糖药（如GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂），目标HbA1c＜7.0%（年轻患者可＜6.5%）。2.高血压：首选ACEI（如依那普利）或ARB（如氯沙坦）类药物（兼具改善胰岛素抵抗作用），目标血压＜130/80mmHg（合并糖尿病者＜130/80mmHg）。3.非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）：控制体重（下降5%改善肝脂肪变，下降7%-10%减轻炎症），避免使用肝毒性药物（如丙戊酸钠），定期监测ALT（每3-6个月）及肝脏弹性成像（Fibroscan）。4.阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）：中重度患者（AHI≥15次/小时）需夜间使用持续气道正压通气（CPAP），减重5%-10%可降低AHI20%-50%。5.骨关节炎：减轻体重可缓解膝关节负荷（体重每减1kg，膝关节压力减少4kg），推荐水疗或游泳等低冲击运动，必要时使用非甾体抗炎药（NSAIDs）。五、随访与长期管理（一）随访频率：生活方式干预或药物治疗患者，前3个月每月随访1次（监测体重、BMI、WC、血压、血糖、血脂），之后每3个月随访1次；手术患者术后1、3、6、12个月及每年随访1次。（二）疗效评估：3个月体重下降≥5%为有效，6个月下降≥10%为显著有效；未达标者需调整治疗方案（如加强行为干预、联合药物或转手术评估）。（三）防反弹策略：建立“维持期”管理计划（每日热量较减重期增加200-300kcal，保