中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南(2025版)

中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南(2025版)儿童原发性免疫性血小板减少症（PrimaryImmuneThrombocytopenia，ITP）是儿童最常见的获得性血小板减少性疾病，以孤立性血小板减少（血小板计数＜100×10⁹/L）、皮肤黏膜出血为主要表现，部分患儿可无出血症状。其发病机制与体液免疫和细胞免疫异常介导的血小板破坏及巨核细胞生成血小板障碍相关。本指南基于国内外最新循证医学证据及我国儿童特点，对诊断与治疗策略进行系统阐述。一、诊断标准与流程儿童ITP的诊断为排他性诊断，需排除其他可导致血小板减少的疾病。诊断流程需结合病史、体格检查、实验室及辅助检查综合判断，具体步骤如下：（一）病史采集重点关注以下内容：1.出血表现：记录出血发生时间、部位（皮肤瘀点/瘀斑、鼻出血、牙龈出血、消化道/泌尿道出血、颅内出血等）、频率及严重程度。需注意无症状性血小板减少的可能。2.前驱事件：发病前2-4周是否有病毒感染（如呼吸道、消化道感染，水痘、麻疹等）、疫苗接种（尤其是减毒活疫苗）或药物接触史（如抗生素、抗癫痫药等）。3.家族史：询问家族中是否有血小板减少、出血性疾病或自身免疫性疾病史，以排除遗传性血小板减少症（如Wiskott-Aldrich综合征、血小板无力症）或家族性ITP。4.其他系统症状：是否伴发热、皮疹、关节肿痛、口腔溃疡等，以排除系统性红斑狼疮（SLE）、幼年特发性关节炎（JIA）等自身免疫性疾病；是否有肝脾肿大、淋巴结肿大，以排除白血病、淋巴瘤等恶性疾病。（二）体格检查1.出血体征：重点检查皮肤（瘀点/瘀斑分布及数量）、黏膜（口腔血疱、鼻出血），注意是否存在视网膜出血（需眼科会诊）、颅内出血体征（意识改变、头痛、呕吐、瞳孔异常）。2.肝脾淋巴结：ITP患儿肝脾多无肿大，若触及肝脾肿大或淋巴结肿大，需警惕其他疾病（如白血病、感染性单核细胞增多症）。3.其他异常：检查是否存在皮疹（如蝶形红斑提示SLE）、关节肿胀（提示JIA）、特殊面容（如22q11.2微缺失综合征）等。（三）实验室及辅助检查1.血常规及血涂片：-血常规需明确血小板计数（PLT），同时观察白细胞、红细胞及血红蛋白水平。单纯血小板减少（其他血细胞正常）支持ITP诊断；若伴贫血或白细胞异常，需排除再生障碍性贫血（AA）、骨髓增生异常综合征（MDS）或其他血液系统疾病。-血涂片观察血小板形态（是否存在巨大血小板、小血小板）及分布（是否成簇），并排除血小板聚集导致的假性减少（常见于EDTA抗凝剂诱导）。若血涂片见原始/幼稚细胞，提示白血病可能。2.骨髓检查：-指征：①血小板减少伴其他血细胞异常（贫血、白细胞减少/增多）；②肝脾或淋巴结肿大；③年龄＜1岁（需排除遗传性血小板减少症）；④对一线治疗无反应（需排除MDS、AA等）；⑤怀疑恶性肿瘤浸润骨髓。-骨髓象特点：ITP患儿骨髓增生活跃或明显活跃，巨核细胞数量正常或增多（以幼稚型、颗粒型为主），产板型巨核细胞减少；红系、粒系及单核系无异常。3.其他检查：-感染筛查：检测EB病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）、幽门螺杆菌（Hp）等病原体抗体或核酸，排除感染相关性血小板减少。-自身抗体检测：抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（dsDNA）、抗磷脂抗体（APL）等，以排除SLE、抗磷脂综合征（APS）等自身免疫性疾病。-凝血功能：ITP患儿凝血功能（PT、APTT）正常，若异常需排除凝血因子缺乏或DIC。二、分型与分期根据病程及治疗反应，儿童ITP分为以下类型：-新诊断ITP：确诊后3个月内。-持续性ITP：确诊后3-12个月（包括未达到完全反应的患儿）。-慢性ITP：确诊后≥12个月。-重症ITP：PLT＜10×10⁹/L伴活动性出血（如消化道/泌尿道出血、口腔血疱、视网膜出血）或PLT＜20×10⁹/L伴显著出血风险（如需要手术、创伤史）。-难治性ITP：脾切除术后仍需治疗以维持安全PLT水平（＞30×10⁹/L）或仍有出血症状，且对至少1种二线治疗（如TPO-RA、利妥昔单抗）无反应。三、治疗原则与策略儿童ITP治疗需遵循“个体化”原则，以控制出血、维持安全PLT水平（避免严重出血）为目标，避免过度治疗。治疗决策需综合评估出血风险、PLT水平、患儿年龄、生活质量及家长意愿。（一）观察与等待对于无出血症状或仅有轻度皮肤出血（瘀点/瘀斑）且PLT≥20×10⁹/L的患儿，可密切观察，无需立即治疗。观察期间需避免剧烈运动、外伤及使用抗血小板药物（如阿司匹林、布洛芬）。每1-2周复查血常规，监测PLT变化及出血情况。（二）一线治疗适用于新诊断ITP伴中重度出血（如鼻出血频繁、口腔血疱、消化道出血）或PLT＜20×10⁹/L（无论是否出血）的患儿。1.糖皮质激素-地塞米松：推荐剂量为0.6-0.8mg/(kg·d)（最大剂量40mg/d），口服或静脉滴注，连续4天。若治疗后PLT未升至安全水平（＞30×10⁹/L），2-4周后可重复1疗程。地塞米松起效快（3-5天），短期使用副作用较少（如胃肠道反应、血糖升高），优于传统泼尼松。-泼尼松：剂量为1-2mg/(kg·d)（最大剂量60mg/d），口服，连续2-4周，待PLT升至＞50×10⁹/L后逐渐减量（每1-2周减2.5-5mg），总疗程不超过6周。但长期使用（＞4周）易导致库欣综合征、骨质疏松等副作用，需谨慎。2.静脉注射免疫球蛋白（IVIG）-剂量为0.8-1g/(kg·d)，连续1-2天（总剂量1-2g/kg）。IVIG起效快（24-48小时），适用于重症ITP（如PLT＜10×10⁹/L伴出血）、需紧急手术或存在糖皮质激素禁忌（如严重感染）的患儿。部分患儿可能出现头痛、发热等自限性不良反应，过敏体质者需缓慢输注并监测。一线治疗选择建议：优先推荐地塞米松单药或IVIG单药，两者疗效相当（有效率约70%-80%）。若出血极严重（如颅内出血），可联合地塞米松与IVIG（地塞米松4天+IVIG1-2天）。（三）二线治疗适用于一线治疗无效（治疗后4周PLT仍＜30×10⁹/L）、持续性/慢性ITP伴反复出血或需维持PLT安全水平的患儿。1.血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）-罗普司亭（Romiplostim）：皮下注射，初始剂量1μg/kg，每周1次，根据PLT调整剂量（最大剂量10μg/kg），目标PLT维持在30-100×10⁹/L。-艾曲泊帕（Eltrombopag）：口服，初始剂量25mg/d（体表面积＜0.6m²）或50mg/d（体表面积≥0.6m²），根据PLT每2周递增25mg（最大剂量75mg/d），目标PLT同前。-TPO-RA有效率约60%-70%，需长期用药（至少6个月），停药后易复发。常见副作用为头痛、恶心，需监测肝功能（艾曲泊帕可能引起转氨酶升高）及骨密度（长期使用可能影响儿童骨骼发育）。2.利妥昔单抗（抗CD20单抗）-剂量为375mg/m²，静脉滴注，每周1次，共4次；或100mg/m²，每周1次，共4次（降低副作用风险）。有效率约40%-50%，起效较慢（4-8周），部分患儿可获得长期缓解（＞1年）。需注意感染风险（如EBV再激活），用药前需筛查乙肝病毒（HBV）并予抗病毒预防。3.其他二线药物-硫唑嘌呤：1-2mg/(kg·d)，口服，疗程3-6个月。有效率约30%，但骨髓抑制风险较高，需定期监测血常规。-环孢素A：3-5mg/(kg·d)，分2次口服，维持血药浓度100-200ng/mL。有效率约40%，长期使用可能导致肾毒性、高血压。（四）挽救治疗适用于难治性ITP（脾切除术后仍无效）或危及生命的出血（如颅内出血、消化道大出血）的患儿。1.脾切除-指征：①慢性ITP（病程≥12个月）；②PLT持续＜30×10⁹/L伴反复严重出血；③药物治疗无效或无法耐受药物副作用。-时机：儿童脾切除应尽量延迟至5岁后（降低感染风险），术前需接种肺炎球菌、流感嗜血杆菌疫苗，术后终身予青霉素预防感染（或替代抗生素）。脾切除有效率约60%-70%，但术后可能出现血栓形成、凶险性感染（OPSI）等并发症。2.其他挽救措施-重组人活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）：仅用于危及生命的出血（如颅内出血），剂量90μg/kg，每2小时重复，直至出血控制。-血浆置换：适用于合并严重自身抗体介导的血小板破坏（如SLE相关ITP），可快速清除循环抗体。四、特殊人群管理1.新生儿ITP：多为母婴血小板抗体通过胎盘引起，若新生儿PLT＜50×10⁹/L或有出血，予IVIG（1g/kg）联合糖皮质激素（泼尼松1-2mg/(kg·d)），必要时输注洗涤血小板（需与母亲血清交叉配型）。2.合并感染的ITP：病毒感染（如EBV、CMV）可能加重血小板减少，需积极抗病毒治疗（如更昔洛韦），避免盲目使用免疫抑制剂。3.手术/侵入性操作前管理：PLT＜50×10⁹/L时需提升PLT至50×10⁹/L以上（予IVIG1g/kg或TPO-RA）；大手术需PLT＞80×10⁹/L；颅内手术需PLT＞100×10⁹/L。五、随访与监测所有ITP患儿需建立长期随访档案，随访内容包括：-PLT监测：新诊断ITP每1-2周复查血常规；持续性/慢性ITP每1-3个月复查，稳定后每3-6个月复查。-治疗反应评估：完全反应（PLT≥100×10⁹/L且无出血）、有效（PLT≥30×10⁹/L且较基线升高≥2倍，无出血）、无效（未达到上述标准）。-并发症监测：长期使用糖皮质激素需监测骨密度、血糖、血压；使用TPO-RA需监测肝功能；脾切除术后监测感染指标（如C反应蛋白、降钙素原）及血栓风险（