中国脑小血管病诊治指南2025

中国脑小血管病诊治指南2025脑小血管病（cerebralsmallvesseldisease,CSVD）是一组由脑内小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉病变引起的临床-影像学综合征，涵盖从无症状到严重神经功能缺损的全病程。其核心病理机制包括小动脉玻璃样变、纤维素样坏死、淀粉样沉积、内皮功能障碍及静脉胶原化等，最终导致脑血流灌注异常、血脑屏障破坏、白质髓鞘脱失及神经元损伤。本指南基于最新循证医学证据，结合中国人群流行病学特征及临床实践需求，系统阐述CSVD的分型、诊断、治疗及管理策略。一、分型与流行病学特征CSVD按病因可分为5类：①高血压相关性小血管病（hypertensivesmallvesseldisease,HTN-SVD），占60%-70%，与长期高血压导致的小动脉玻璃样变相关；②脑淀粉样血管病（cerebralamyloidangiopathy,CAA），多见于老年人，以β-淀粉样蛋白在脑叶小动脉沉积为特征，易引发脑叶出血及微出血；③遗传性小血管病，如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL，NOTCH3基因突变）、伴视网膜病变和卒中的常染色体隐性遗传性脑动脉病（CARASIL，HTRA1基因突变）及线粒体脑肌病伴乳酸中毒和卒中样发作（MELAS）等；④炎症/免疫相关性小血管病，如原发性中枢神经系统血管炎、系统性红斑狼疮相关血管病；⑤其他原因（如放疗、药物毒性、代谢性疾病）。中国人群CSVD流行病学调查显示，60岁以上人群MRI检出率达87%，其中白质高信号（whitematterhyperintensities,WMH）占73%，腔隙性梗死（lacunarinfarction,LI）占41%，脑微出血（cerebralmicrobleeds,CMB）占28%。危险因素中，高血压（OR=3.2）、糖尿病（OR=2.1）、高龄（每增加10岁风险升高2.5倍）、吸烟（OR=1.8）及房颤（OR=1.6）为主要驱动因素；其中，H型高血压（同型半胱氨酸≥10μmol/L合并高血压）在我国CSVD患者中占比达58%，显著高于西方人群。二、临床表现与评估CSVD临床表现呈异质性，可分为急性、亚急性及慢性症状群：1.急性缺血事件：表现为腔隙综合征（纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫等），占缺血性卒中的20%-30%，梗死灶直径通常<15mm，多位于基底节、丘脑或脑桥。2.慢性脑缺血损伤：以WMH进展为标志，早期可无显著症状，随病变加重出现执行功能障碍（如计划、组织能力下降）、步态异常（小碎步、启动困难）及尿失禁（“腔隙三联征”）。3.出血倾向：CAA相关CSVD易发生脑叶出血（多灶性、皮质-皮质下出血）及CMB（脑叶为主，尤其是额颞顶叶）；HTN-SVD的CMB多位于基底节、丘脑等深部核团。4.认知与精神障碍：约30%患者出现血管性认知障碍（vascularcognitiveimpairment,VCI），以执行功能损害（如注意力转换、抽象思维）为主，记忆障碍相对较轻；20%-40%合并抑郁、淡漠或焦虑，与前额叶-边缘系统环路损伤相关。5.运动功能异常：晚期可出现帕金森综合征（肌强直、少动），但震颤少见；部分患者表现为平衡障碍，跌倒风险较健康人群高3倍。临床评估需遵循“症状-体征-影像”三维模式：①详细采集病史，重点关注血管危险因素（如高血压病程、血糖控制情况）、家族史（早发卒中或认知障碍）及用药史（抗凝/抗血小板药物）；②神经系统查体需涵盖认知（简易精神状态检查MMSE、蒙特利尔认知评估MoCA）、步态（Tinetti平衡与步态量表）、锥体束征（腱反射、病理征）及自主神经功能（直立性低血压检测）；③日常生活能力评估（ADL量表）用于判断功能损害程度。三、影像学诊断标准与技术规范MRI是CSVD的核心诊断工具，推荐采用3.0T及以上场强设备，扫描序列需包含：-T1加权成像（T1WI）/T2加权成像（T2WI）：识别LI（T1低信号、T2高信号，边界清晰）及脑萎缩（侧脑室扩大、脑沟增宽）。-液体衰减反转恢复序列（FLAIR）：评估WMH范围，采用Fazekas评分（0-3分，0分无异常，3分融合成大片），其中脑室周围WMH（periventricularWMH,PV-WMH）与深部WMH（deepWMH,D-WMH）需分别记录。-磁敏感加权成像（SWI）或梯度回波序列（GRE）：检测CMB（直径2-5mm的低信号灶），按位置分为脑叶（皮质/皮质下）、深部（基底节、丘脑）及脑干型，CAA相关CMB以脑叶为主（≥5个高度提示CAA可能）。-扩散加权成像（DWI）：鉴别急性LI（DWI高信号、ADC低信号）与陈旧性病灶（DWI等信号）。-增强T1WI：用于排除肿瘤、炎症等其他病变（CSVD病灶通常无强化）。CT在急性期可快速排除脑出血（敏感性98%），但对WMH、CMB及无症状LI的检出率低于MRI，仅作为MRI禁忌患者的替代检查。血管成像（MRA/CTA）主要用于评估颅内大血管（如颈内动脉、大脑中动脉）是否合并狭窄或粥样硬化，但CSVD本身不累及大血管，需注意避免过度解读。四、辅助检查与鉴别诊断1.实验室检查：必查项目包括血常规、肝肾功能、血糖（空腹+餐后2小时）、血脂（LDL-C、HDL-C）、糖化血红蛋白（HbA1c）、凝血功能（PT/INR、APTT）及同型半胱氨酸（HCY）；选查项目包括抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白1抗体（排除免疫相关性血管病）、甲状腺功能（甲减可加重认知障碍）及维生素B12/叶酸（HCY升高时）。2.心脏评估：所有患者需行12导联心电图及24小时动态心电图（Holter），怀疑心源性栓塞时加做经胸超声心动图（TTE）或经食管超声心动图（TEE）（如卵圆孔未闭、左心房附壁血栓）。3.基因检测：推荐用于早发（<50岁）、家族史阳性（≥2代成员患病）或影像学提示遗传性CSVD（如CADASIL的颞极WMH、视网膜动脉狭窄）的患者，检测基因包括NOTCH3（CADASIL）、HTRA1（CARASIL）、APP/PSEN1/PSEN2（早发型CAA）等。鉴别诊断需重点区分：①阿尔茨海默病（AD）：AD以海马萎缩及记忆障碍（近事遗忘为主）为核心，CSVD以WMH、LI及执行功能障碍为特征；②多发性硬化（MS）：MS病灶多位于侧脑室周围（“Dawson手指征”），垂直于侧脑室长轴，CSVD的WMH以深部白质、脑室周围弥漫性分布为主；③正常压力性脑积水（NPH）：NPH表现为“三联征”（步态障碍、认知障碍、尿失禁），但影像学显示脑室扩大（Evans指数>0.3），CSVD的脑室扩大多为脑萎缩继发，腰穿放液试验（放出30-50ml脑脊液后症状改善）有助于鉴别。五、治疗策略与管理（一）对因治疗：控制危险因素1.高血压管理：目标值为<140/90mmHg（年龄<80岁），≥80岁或合并严重脑萎缩者可放宽至<150/90mmHg，避免过度降压导致脑灌注不足（收缩压<130mmHg可能增加认知衰退风险）。优选长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平）或血管紧张素受体拮抗剂（如厄贝沙坦），避免使用α受体阻滞剂（可能加重直立性低血压）。2.糖尿病管理：HbA1c目标为7.0%-7.5%（老年或合并严重并发症者可放宽至8.0%），避免低血糖（≤3.9mmol/L），因低血糖可诱发脑缺血事件。优先选择二甲双胍（无禁忌时），合并动脉粥样硬化者加用SGLT-2抑制剂（如达格列净）或GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽），兼具降糖与心血管保护作用。3.血脂调控：无论基线LDL-C水平，所有CSVD患者均应启动他汀治疗，目标LDL-C<1.8mmol/L（极高危）或降幅≥50%。优选高强度他汀（如瑞舒伐他汀10-20mg/d、阿托伐他汀20-40mg/d），注意监测肌酶（CK）及肝功能（ALT），避免与贝特类药物联用（增加肌病风险）。4.抗血小板与抗凝治疗：①非心源性CSVD（如HTN-SVD）合并急性LI或短暂性脑缺血发作（TIA）时，建议双抗治疗（阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d），疗程21天（出血风险高者缩短至7天），后改为单药长期维持；②心源性CSVD（如合并房颤）需评估血栓-出血风险（CHA2DS2-VASc评分≥2分启动抗凝，HAS-BLED评分≥3分警惕出血），优先选择新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群110mgbid、利伐沙班15mgqd），华法林仅用于NOACs禁忌者（目标INR2.0-3.0）。5.生活方式干预：戒烟（包括二手烟）可使CSVD进展风险降低40%；限酒（男性≤25g/d，女性≤15g/d）；每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳）；饮食推荐地中海饮食（高蔬菜、水果、全谷物，低红肉），每日钠摄入<5g。（二）对症治疗：改善功能障碍1.认知障碍：轻中度VCI推荐胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐5-10mg/d、卡巴拉汀3-6mgbid），中重度可联用NMDA受体拮抗剂（美金刚10mgbid）。非药物干预包括认知训练（如记忆策略、执行功能训练）、经颅磁刺激（rTMS，10Hz刺激背外侧前额叶）及音乐疗法，需至少每周3次，持续3个月以上。2.运动障碍：帕金森样症状可小剂量使用复方左旋多巴（如多巴丝肼62.5-125mgtid），避免剂量过大诱发异动症；步态不稳者建议使用四脚拐杖，家庭环境改造（防滑地板、扶手）降低跌倒风险。3.精神行为异常：抑郁首选5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI，如舍曲林50mg/d、氟西汀20mg/d），避免使用三环类抗抑郁药（抗胆碱能副作用加重认知障碍）；淡漠可尝试哌甲酯（5-10mgbid），需监测血压。4.头痛：排除脑出血或静脉窦血栓后，紧张型头痛可短期使用非甾体抗炎药（如布洛芬200-400mgtid），避免过度使用曲普坦类药物（可能收缩小血管）。（三）康复与长期管理康复治疗需在病情稳定后48-72小时内启动，由多学科团队（神经科、康复科、心理科、护理）制定个体化方案：①运动康复：重点训练平衡（如单腿站立、走直线）、步态（使用步态分析系统纠正步幅、步速）及肢体协调（如握力器、手指灵活性训练）；②认知康复：利用计算机辅助训练（如CogniFit软件）针对执行功能、注意力进行强化；③吞咽康复：存在吞咽障碍者需行洼田饮水试验，必要时予鼻饲或经皮胃造瘘，同时进行吞咽肌群训练（如冰刺激、舌肌力量训练）。长期随访要求每3-6个月评估1次，内容包括：①危险因素控制（血压、血糖、血脂达标情况）；②神经功能（MMSE/MoCA评分、ADL量表）；③药物安全性（肝肾功能、CK、INR/凝血功能）；④影像学复查（每年1次MRI，观察WMH进展、新发出血或梗死灶）。对于进展迅速的患者（如1年内WMHFazekas评分增加≥1分），需重新评估病因（如是否漏诊CAA或遗传性CSVD）。六、特殊人群管理1.老年患者：≥80岁CSVD患者常合并多重用药（平均5-7种），需关注药物相互作用（如他汀与胺碘酮联用增加肌病风险），优先选择半衰期短、肝肾代谢负担小的药物（如瑞舒伐他汀经肾排泄为主，阿托伐他汀经肝代谢）。认知评估需结合日常能力（如买菜、做饭），避免仅依赖量表导致低估。2.儿童及青少年：以遗传性CSVD为主（如CADASIL、MELAS），临床表现多为卒中样发作（头痛、癫痫）或进行性认知下降。基因检测是关键诊断手段，治疗以对症支持（如MELAS补充辅酶Q10、维生素B1）及遗传咨询（产前诊断）为主