中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南

中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南肺癌是我国发病率和死亡率均居首位的恶性肿瘤，规范诊疗对改善患者预后至关重要。本指南基于循证医学证据，结合我国临床实践，涵盖诊断、分期、治疗及全程管理等核心内容。一、诊断标准与流程1.临床表现：肺癌早期多无特异性症状，部分患者以咳嗽（刺激性干咳为主）、痰中带血、胸痛或气促就诊；晚期可出现体重下降、声音嘶哑（喉返神经受侵）、上腔静脉阻塞综合征（头面颈部水肿）或远处转移相关症状（如脑转移头痛、骨转移骨痛）。2.影像学检查：-胸部低剂量螺旋CT（LDCT）为肺癌筛查及初诊的首选手段，可检出≤1cm的结节；对直径≥8mm的实性结节或部分实性结节，需结合动态观察（3个月复查）或进一步检查。-增强CT用于评估肿瘤与周围血管、淋巴结的关系，指导手术或放疗靶区勾画。-PET-CT（18F-FDG）用于治疗前分期，尤其适用于评估纵隔淋巴结转移及远处转移（脑转移需结合MRI），但需注意炎性病灶可能导致假阳性。3.病理诊断：-组织学标本获取：优先选择手术切除标本（如肺叶切除）、胸腔镜活检或CT引导下经皮肺穿刺活检；无法获取组织时，可采用支气管镜检查（包括超声支气管镜EBUS-TBNA，用于纵隔淋巴结取材）或胸水细胞学检查。-病理类型分类：根据2021年WHO肺癌分类，主要分为非小细胞肺癌（NSCLC，占85%）和小细胞肺癌（SCLC，占10-15%）。NSCLC包括腺癌（最常见，约50%）、鳞状细胞癌（约30%）、大细胞癌等；SCLC具有神经内分泌特征，恶性程度高，易早期转移。4.分子检测与生物标志物：-所有NSCLC患者（尤其是腺癌）需常规检测驱动基因：EGFR（19外显子缺失、21外显子L858R突变等敏感突变）、ALK融合、ROS1融合、BRAFV600E突变、NTRK融合、MET14号外显子跳跃突变、RET融合及KRASG12C突变（2023年新增治疗靶点）。检测标本优先选择肿瘤组织（福尔马林固定石蜡包埋标本），无组织标本时可采用血浆循环肿瘤DNA（ctDNA）检测（需注意假阴性可能）。-免疫治疗相关标志物：PD-L1表达（采用22C3、SP142等检测试剂，肿瘤细胞阳性比例TPS评分）、肿瘤突变负荷（TMB，≥10Mut/Mb为高负荷）及微卫星不稳定（MSI-H）状态。二、分期标准1.NSCLC分期：采用AJCC/UICC第8版TNM分期系统（2017年），根据原发肿瘤大小（T）、淋巴结转移（N）及远处转移（M）分为I-IV期。例如：T1a（≤1cm）N0M0为IA1期；T3（>5cm且≤7cm）N1M0为IIIB期；任何T、任何N、M1a（对侧肺/胸膜转移）为IVA期。2.SCLC分期：采用美国退伍军人医院（VA）分期标准，分为局限期（LD-SCLC，肿瘤局限于一侧胸腔，可被单个放疗野覆盖）和广泛期（ED-SCLC，肿瘤超出单侧胸腔或存在远处转移）。约1/3患者初诊为局限期，2/3为广泛期。三、治疗原则与方案（一）非小细胞肺癌（NSCLC）1.早期（I-II期）：-手术为首选，推荐解剖性肺叶切除+系统性淋巴结清扫（至少清扫3组纵隔淋巴结，总数≥12枚）。对于无法耐受手术的患者（如严重心肺功能不全），可选择立体定向放射治疗（SBRT，处方剂量50-60Gy/5次）。-术后辅助治疗：II期及高危I期（如低分化、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯）患者推荐含铂双药辅助化疗（方案：顺铂75mg/m²d1+培美曲塞500mg/m²d1，q3w×4周期；鳞癌可用顺铂+长春瑞滨）；EGFR敏感突变患者可选择奥希替尼辅助靶向治疗（80mgqd，持续3年），显著降低复发风险。2.局部晚期（III期）：-不可切除III期（如N2多站淋巴结转移、肿瘤侵犯大血管）：同步放化疗为标准方案（放疗剂量60Gy/30次，化疗采用顺铂+依托泊苷或顺铂+培美曲塞），完成后无疾病进展者推荐度伐利尤单抗巩固治疗（10mg/kgq2w×12个月）。-可切除III期：新辅助治疗（如帕博利珠单抗+化疗）后手术，术后根据病理缓解情况决定辅助治疗（放疗或免疫治疗）；术后病理提示N2转移者需补充放疗。3.晚期（IV期）：-驱动基因阳性患者：-EGFR敏感突变：一线首选第三代TKI（奥希替尼80mgqd，中位PFS18.9个月）；脑转移患者优先选择奥希替尼（穿透血脑屏障能力强）；耐药后需检测T790M突变（阳性者继续奥希替尼，阴性者换用化疗或联合抗血管生成药物）。-ALK融合：一线推荐阿来替尼（600mgbid，中位PFS34.8个月）或恩沙替尼（225mgqd）；脑转移控制率>90%。-ROS1融合：克唑替尼（250mgbid）为一线选择，耐药后可换用恩曲替尼（600mgqd）。-KRASG12C突变：一线推荐索托雷塞（960mgqd）或阿达格拉西布（600mgbid），联合PD-1抑制剂可能进一步延长生存。-驱动基因阴性患者：-PD-L1TPS≥50%：单药帕博利珠单抗（200mgq3w）；-PD-L1TPS1-49%或阴性：免疫联合化疗（如帕博利珠单抗+培美曲塞+顺铂，鳞癌用卡瑞利珠单抗+紫杉醇+顺铂）；-无法耐受免疫治疗者：化疗（非鳞癌：培美曲塞+铂类；鳞癌：紫杉醇/吉西他滨+铂类）联合抗血管生成药物（贝伐珠单抗或阿帕替尼）。（二）小细胞肺癌（SCLC）1.局限期（LD-SCLC）：-同步放化疗为核心方案（化疗：依托泊苷100mg/m²d1-3+顺铂25mg/m²d1-3，q3w×4周期；放疗：45Gy/30次，分两次每日照射）；完全缓解者推荐预防性脑照射（PCI，剂量25Gy/10次），降低脑转移风险（从60%降至20%）。2.广泛期（ED-SCLC）：-一线治疗：化疗联合免疫（阿替利珠单抗1200mgd1+依托泊苷+卡铂，q3w×4周期后阿替利珠单抗维持；或度伐利尤单抗1500mgd1+依托泊苷+顺铂）；无免疫治疗条件时采用EP/EC方案（依托泊苷+顺铂/卡铂）。-二线治疗：拓扑替康（1.5mg/m²d1-5，q3w）或安罗替尼（12mgqd，d1-14，q3w）；三线及以上可尝试纳武利尤单抗等免疫治疗。四、支持治疗与全程管理1.症状控制：-疼痛管理：遵循三阶梯镇痛原则（非甾体类→弱阿片类→强阿片类），骨转移疼痛联合双膦酸盐（唑来膦酸4mgq4w）或地诺单抗（120mgq4w）。-呼吸困难：评估是否为肿瘤压迫（放疗）、胸腔积液（引流+胸膜固定术）或心功能不全，予吸氧、支气管扩张剂（沙美特罗）或小剂量糖皮质激素（地塞米松5mgqd）。2.营养支持：-治疗前通过NRS-2002量表评估营养风险，营养不良患者（BMI<18.5或3个月体重下降>5%）给予口服营养补充（ONS，如全营养配方粉）；无法经口进食者予鼻饲或静脉营养（热卡25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-2.0g/kg/d）。3.心理干预：-采用PHQ-9（抑郁）和GAD-7（焦虑）量表筛查心理问题，中重度抑郁患者予舍曲林（50mgqd）或心理疏导；家属教育需贯穿全程，重点关注终末期患者的安宁疗护。五、随访与监测-手术或根治性放化疗后患者：前2年每3-6个月复查胸部CT、腹部超声及肿瘤标志物