工伤领取协议书

工伤领取协议书甲方（工伤职工）：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：乙方（用人单位或工伤保险经办机构）：名称：法定代表人：联系地址：联系电话：鉴于甲方在工作过程中遭受工伤，现甲乙双方就工伤待遇领取事宜，经平等、自愿、充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、工伤情况概述1.工伤事故经过：[详细描述工伤发生的时间、地点、原因及经过，例如：甲方于[具体日期]在[工作地点]从事[工作内容]时，因[具体事故原因]导致身体受到伤害，经[医疗机构名称]诊断为[具体工伤部位及伤情诊断结果]。]2.工伤认定情况：甲方所受伤害已被[工伤认定部门名称]认定为工伤，并出具了工伤认定决定书（决定书编号：[工伤认定决定书编号]）。二、工伤待遇项目及标准1.医疗费用：乙方已为甲方支付了工伤治疗期间的全部医疗费用，共计人民币[X]元。该费用包含挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等与工伤治疗相关的所有费用。甲方确认已收到上述医疗费用支付凭证，并对费用金额及支付情况无异议。2.停工留薪期工资：根据甲方的工伤伤情及相关规定，确定甲方的停工留薪期为[X]个月。乙方按照甲方受伤前月工资标准[X]元/月，向甲方支付停工留薪期工资，共计人民币[X]元。支付方式为[具体支付方式，如银行转账，注明收款账号等]，支付时间为[具体支付时间节点，如每月[具体日期]支付当月工资]。3.一次性伤残补助金：经劳动能力鉴定委员会鉴定，甲方的劳动功能障碍程度为[伤残等级，如十级]。根据《工伤保险条例》规定，乙方应向甲方支付一次性伤残补助金，标准为甲方受伤前月工资标准乘以相应的月数，即人民币[X]元。支付方式及时间同停工留薪期工资。4.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金：双方一致同意，依据当地工伤保险政策及相关规定，乙方应向甲方支付一次性工伤医疗补助金人民币[X]元，一次性伤残就业补助金人民币[X]元。支付条件为甲方与乙方解除或终止劳动关系。支付方式及时间为甲方办理完离职手续后的[X]个工作日内，通过银行转账方式支付至甲方指定账户。5.其他待遇：如甲方在工伤治疗期间需要护理，乙方已安排专人护理或按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准向甲方支付了护理费，共计人民币[X]元。此外，甲方因工伤就医产生的交通、食宿费用，乙方已按照规定给予报销（提供相应报销凭证），共计人民币[X]元。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定支付各项工伤待遇。有权知晓乙方为其办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续的进展情况，并要求乙方提供相关资料及信息。有权在工伤治疗期间享受符合国家及当地规定的工伤医疗待遇，包括选择合适的医疗机构进行治疗等。2.义务如实向乙方提供与工伤事故相关的信息，包括事故经过、受伤情况、就医记录等，并配合乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续，提供所需的证明材料。在工伤治疗期间，遵守医疗机构的治疗规定，积极配合治疗，按时服药、接受检查和治疗，不得故意拖延治疗或拒绝治疗。按照本协议约定的时间和方式，配合乙方办理工伤待遇领取手续，提供必要的文件和资料，如身份证、银行卡信息、离职证明等。若甲方收到乙方支付的工伤待遇后，发现存在其他与工伤相关且应由乙方承担的费用未支付或未足额支付的，应及时通知乙方，不得隐瞒或故意拖延。甲方承诺在领取工伤待遇后，不再就本次工伤事故向乙方主张除本协议约定之外的其他任何费用或赔偿，但法律法规另有规定的除外。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方如实提供与工伤事故相关的信息及证明材料，以便办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续。有权根据法律法规及本协议约定，对甲方的工伤待遇申请进行审核，核实相关情况。在甲方违反本协议约定或法律法规规定时，有权暂停支付或追回已支付的工伤待遇。2.义务按照法律法规及本协议约定，及时为甲方办理工伤认定及劳动能力鉴定手续，并承担相应的费用。按照本协议约定的项目、标准和支付方式，按时足额向甲方支付工伤待遇。为甲方提供办理工伤待遇领取手续所需的文件和指导，协助甲方完成相关手续。若乙方知晓甲方因工伤可能存在其他后续治疗或康复需求，应根据实际情况，在法律法规允许的范围内，积极协助甲方解决相关问题，如提供必要的康复资源信息等。对甲方提供的个人信息及工伤相关资料负有保密义务，不得泄露给无关第三方，但法律法规另有规定或经甲方书面同意的除外。四、违约责任1.若甲方违反本协议约定，未如实提供相关信息或拒绝配合办理手续，导致乙方无法按时办理工伤认定、劳动能力鉴定或影响工伤待遇支付的，甲方应承担由此给乙方造成的全部损失。乙方有权暂停支付相应的工伤待遇，直至甲方改正违约行为并消除影响。2.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付工伤待遇，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部工伤待遇及违约金，同时承担甲方因主张权利而产生的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。3.任何一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金人民币[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如因违约行为给对方造成重大损失或不良影响的，受损方有权追究违约方的法律责任。4.若因不可抗力等不可预见、不可避免、不可克服的因素导致一方无法履行本协议约定的义务，该方不承担违约责任，但应及时通知对方，并提供相关证明文件。在不可抗力因素消除后，双方应协商如何继续履行本协议。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。3.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。六、其他条款1.本协议自双方签字（盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议