胸外科学医学知识讲座

胸外科内容肺部疾病：肺癌、肺结核、支扩等。食管疾病：食管癌、平滑肌瘤、食管异物等。纵隔疾病：畸胎瘤、胸腺瘤、神经纤维瘤等。胸腔疾病：气胸、胸腔积液等。胸壁疾病：胸壁肿瘤、胸壁结核等（乳腺疾病除外）。食管癌食管解剖颈段：食管入口~胸骨柄，距离门齿15CM~18CM胸上段：胸骨柄~气管分叉，距离门齿18~24CM胸中段：气管分叉到贲门的上一半，约下肺静脉水平，距离门齿24~32CM胸下段：气管分叉~贲门的下一半（包括腹段），距离门齿32~40CM概述2000年前我国已经有食管癌的记载称为“曀嗝”，并将该病描述为：秋日有疾，命不过夏。在中国居5大高死亡率肿瘤。全世界有一半以上食管癌发生在华人，中国食道癌死亡率居世界第一。而欧美国家发病率很低。流行特征

1.发病率我国男性约为31.66/10万，女性约为15.93/10万河南省林县３５～６４岁男性食管癌发病率高达４７８．８７／１０万，是世界高发地区之一。2.性别和年龄据我国各地普查资料，男女发病率比例为１．３～２．７∶１。好发于40岁以上。病因和发病机理

1.化学因素：亚硝胺类化合物（如腌制品）2.食管损伤、食管疾病以及食物的刺激作用

长期饮用烈酒、吸烟、食物过热、过硬、进食过快，原因可能是长期的慢性炎症、溃疡，或慢性刺激，反复损伤食管粘膜，最后导致癌变。

病因和发病机理3.营养不良、维生素和微量元素缺乏

动物蛋白摄入过少维生素A、B、C钼，锌，铜，镁，铁，钛，氟4.遗传因素

常表现食管癌的发病家族性聚集现象病理食管癌的病变部位以中段最多（５２．６９％～６３．３３％），下段次之（２４．９５％～３８．９２％），上段最少（２．８０％～１４．１０％）。食管癌的病理形态分型：髓质型缩窄型蕈伞型溃疡型组织学分型

鳞状细胞癌：最多见，约95％腺癌：少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。未分化癌：少见，但恶性程度高。

食管癌的扩散和转移方式

１．直接扩散食管上段癌可侵入喉部、气管，甚至侵入甲状腺。中段癌可侵入支气管，形成支气管-食管瘘；也可侵入胸导管、奇静脉及肺组织，部分可侵入主动脉而形成食管-主动脉瘘，引起大出血而致死。下段食管癌常可累及贲门及心包。

食管癌的扩散和转移方式2．淋巴转移－主要转移途径中段食管癌常转移至食管旁或肺门淋巴结，也可转移至颈部、贲门周围及胃左动脉旁淋巴结。下段食管癌常可转移至食管旁、贲门旁、胃左动脉旁及腹腔等淋巴结。3．血行转移

多见于晚期患者。常见转移至肝（约占１／４）与肺（约占１／５)，其它脏器依次为骨、肾、肾上腺、胰腺、甲状腺和脑等。

临床表现:食管癌的早期症状

１．咽下梗噎感

最多见２．胸骨后和剑突下疼痛

较多见。呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙,灼热或有刺激性食物为著

３．食物滞留感和异物感

咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉，食毕消失。

４．咽喉部干燥和紧缩感

咽下干燥粗糙食物尤为明显。５．其他症状

少数病人可有胸骨后闷胀不适、背痛和暖气等症状。

食管癌的中晚期症状

进行性吞咽困难－典型症状普食－软食－半流质－流质

食物反流

常在吞咽困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液。

疼痛

胸背部持续性疼痛－提示晚期。

消瘦，脱水等

肿瘤压迫或浸润的症状当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。并发食管-气管支气管瘘，吞咽液体时常可产生呼吸困难或呛咳及肺部感染；体征早期体征可缺如晚期体征1.可出现消瘦、贫血、营养不良等体征。2.当癌肿转移时，锁骨上淋巴结肿大，肝脏肿块或腹水。

诊断

凡40岁以上有上述临床症状者，必须考虑食管癌之可能。通过详细的病史询问、症状分析和实验室检查，确诊一般无困难。1.带网气囊食管细胞采集器－早期普查2.食管吞钡X线造影3.食管内镜－组织活检－确诊手段4.CT,MRI,B超

对任何可疑病例都应做食管吞钡x线检查，早期食管癌x线征象有局限性粘膜皱襞增粗和断裂。局限性食管壁僵硬。局限性小的充盈缺损。小龛影。中晚期食管癌x线征象充盈缺损管腔狭窄或梗阻狭窄上方食管扩张本病应与下列疾病鉴别：

食管贲门失弛缓症

食管良性肿瘤

牵引性憩室食管周围器官病变如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等。

治疗手术治疗－首选治疗方法1、根治性手术：适用于早期病例，可彻底切除肿瘤，以胃、结肠或空肠作食管重建术。2、非根治性手术：适用于中、晚期病例，可达到切除肿瘤、解除梗阻、改善营养、延长生存期的目的。3.减症手术：晚期不能彻底切除肿瘤的病例，可采用食管腔内置管术、胃造瘘术、食管胃转流术等达到改善营养、延长生命的目的。手术适应症：病人全身情况良好，心、脑、肺、肝、肾各主要脏器功能基本正常，估计能耐受手术者。无远处转移。局部病变可以切除者。手术的禁忌症临床x线等检查证实食管病变广泛并累及邻近器官，如气管、肺、纵隔、主动脉等。有严重心肺或肝肾功能不全或恶病质不能耐受手术者。手术方法

左进胸手术（下段），右进胸手术（中上段）主动脉弓下吻合，胸顶吻合，颈部吻合。手工吻合，机械吻合。替代器官：胃＞结肠＞空肠切口：单切口（左），二切口，三切口术后并发症：吻合口瘘：3％－5％，病死率50％左右。肺部并发症：2.1－4.1％，病死率20.2－45.9％，表现为：肺炎，肺不张，肺水肿，肺脓肿，呼吸衰竭，肺栓塞。术后脓胸：1.9－4.2％，病死率6.8％。心血管系统并发症：心律失常，心力衰竭，心搏骤停喉返神经损伤术后乳糜胸：0.6－2.5％，病死率50％胃坏死，穿孔。膈疝。应激性溃疡出血。主动脉食管瘘。胸胃扭转。其他治疗放射治疗（颈段、晚期）化学药物治疗

1.术前新辅助：降低分期，提高切除率。2.术后辅助治疗：改善