妈妈给医院签免责协议书

妈妈给医院签免责协议书1.甲方（买方/出租方/委托方）：

甲方名称：XXX女士，性别：女，出生年月：XXXX年XX月XX日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：中国XX省XX市XX区XX路XX号。甲方作为患者，其未成年子女XXX（性别：男，出生年月：XXXX年XX月XX日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）因突发疾病需接受紧急医疗救治。甲方基于对乙方医疗服务的信任及对医疗风险的特殊关注，与乙方就其子女的医疗救治事宜达成如下协议。甲方在此明确授权其作为法定监护人，全权负责其子女的医疗决策及相关法律事宜，并就医疗过程中可能产生的风险进行预判及承担。

甲方地址：中国XX省XX市XX区XX路XX号XX小区XX栋XX单元XX室。甲方法定代表人/负责人为XXX女士，作为患者本人即其子女的法定监护人，负责本协议项下的所有授权及决策。甲方联系方式：手机号码XXXXXXXXXXX，电子邮箱XXXXXXXXXXX。

2.乙方（卖方/承租方/服务提供方）：

乙方名称：XX市XX医院，统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，地址：中国XX省XX市XX区XX路XX号。乙方作为具备合法资质的医疗机构，拥有专业的医疗团队及先进的医疗设备，依法为患者提供医疗服务。

乙方法定代表人/负责人：XXX先生，职务：院长，联系方式：手机号码XXXXXXXXXXX，电子邮箱XXXXXXXXXXX。乙方在此承诺，将根据国家相关法律法规及医疗伦理规范，为甲方子女提供符合标准的医疗救治服务，并尽最大努力保障其生命健康安全。

协议简介：

本协议的签订基于以下背景及前提条件：甲方子女XXX因突发疾病需立即接受紧急医疗救治，甲方作为其法定监护人，选择乙方作为医疗服务提供方。鉴于医疗行为的特殊性及潜在风险，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就医疗救治过程中的权利义务、风险承担及责任划分达成如下协议。乙方承诺在医疗过程中遵循医疗规范，尽到合理的注意义务，甲方则承认医疗行为的固有风险，并授权乙方在必要情况下采取合理的医疗措施。双方均确认，本协议的签订不影响乙方依法应承担的侵权责任及医疗事故责任，但双方通过协商明确特定风险的范围及承担方式，以减少争议并维护双方的合法权益。

本协议的签订旨在明确甲乙双方在医疗救治过程中的法律关系及责任边界，既保障甲方及其子女的知情同意权，也确保乙方在符合法律及职业道德要求的前提下行使医疗处置权。双方均知悉医疗行为涉及高风险及不确定性，但基于对医疗专业性的信任，同意在协议框架内履行各自义务。本协议作为医疗救治的辅助性文件，与乙方的医疗行为及甲方的监护职责共同构成完整的法律约束体系，任何一方均应严格遵守。

第一条协议目的与范围

本协议的主要目的在于明确甲方作为患者及其子女法定监护人，与乙方作为医疗服务提供方，在甲方子女接受紧急医疗救治过程中的权利、义务及风险承担方式。具体范围包括但不限于：乙方为甲方子女提供紧急及后续医疗救治服务的具体内容、标准与流程；双方在医疗决策、信息告知、费用承担等方面的权利与责任；关于医疗风险，特别是本协议中特别提示风险的告知、理解与承担机制；以及因医疗行为可能引发的争议解决方式。本协议旨在通过事先约定，减少因信息不对称、预期偏差或责任认知不同而产生的争议，保障医疗救治工作的顺利进行，同时清晰界定双方的法律责任边界，维护甲方的知情同意权及乙方的专业诊疗权。

第二条定义

本协议中下列词语具有以下含义：

（一）“医疗服务”指乙方根据甲方或其授权人员的要求，为甲方子女提供的包括但不限于病情诊断、紧急抢救、手术、药物治疗、检查检验、住院治疗、康复护理等全部或部分医疗行为。

（二）“紧急医疗救治”指针对甲方子女突发疾病或意外伤害，需要立即采取的医疗措施以防止病情恶化或危及生命。

（三）“合理医疗措施”指乙方基于其专业判断，为救治甲方子女病情所采取的符合当前医学规范、伦理要求且具有必要性的医疗行为。

（四）“固有风险”指医疗行为本身固有的、无法完全避免的并发症、不良反应或治疗无效等风险。

（五）“特别提示风险”指本协议中明确列出的、需要特别告知并经甲方确认理解的风险，如特定高风险手术的风险、麻醉风险、感染风险等。

（六）“医疗费用”指因甲方子女接受本协议项下的医疗服务而产生的所有费用，包括但不限于挂号费、检查费、药费、治疗费、住院费、手术费、麻醉费、输血费、康复费等。

（七）“不可抗力”指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如自然灾害、战争、政府行为等。

第三条双方权利与义务

**1.甲方的权力和义务**

（一）权力：

1.甲方有权要求乙方为其子女提供及时、必要、规范的紧急医疗救治服务。

2.甲方有权了解其子女的病情诊断、治疗方案、预期效果及可能的风险，乙方负有告知义务。

3.甲方有权对其子女的医疗救治方案进行知情同意，包括对是否采取特定医疗措施、是否进行高风险手术等重大决策表达意见。

4.甲方有权要求乙方在医疗过程中遵循医疗伦理规范和操作规程，保障其子女的尊严和权益。

5.甲方有权根据自身经济能力，与乙方协商医疗费用的支付方式及分担方案（若协议另有约定或适用医保政策）。

（二）义务：

1.甲方有义务如实告知乙方其子女的既往病史、过敏史、家族病史以及可能影响医疗救治的任何重要信息，如有隐瞒或虚假陈述，应承担相应责任。

2.甲方有义务配合乙方进行必要的医疗检查、诊断和治疗，包括提供样本、执行医嘱等。

3.甲方有义务确保其子女在乙方指定地点接受治疗，遵守医院的相关规章制度。

4.甲方有义务按本协议约定或乙方合法开具的发票，按时足额支付医疗费用。若涉及医保报销，甲方应主动配合办理相关手续。

5.甲方有义务授权乙方在必要时，为其子女获得必要的血液、器官、等人类辅助治疗物品，但需符合国家相关规定及甲方的明确指示。

6.甲方应教育其子女配合治疗，并在其具备行为能力后，鼓励其本人参与医疗决策过程。

**2.乙方的权力和义务**

（一）权力：

1.乙方有权根据其专业判断，为甲方子女制定和调整医疗救治方案，并采取必要的医疗措施。

2.乙方有权要求甲方提供与其子女病情相关的真实、完整的医疗信息，以作出准确的诊断和治疗决策。

3.乙方有权根据医疗服务的标准和费用体系，向甲方收取相应的医疗费用。

4.乙方有权在医疗过程中，根据病情变化和医学发展，调整治疗方案，但应充分告知甲方。

5.乙方有权拒绝实施违反法律、伦理或医学常规的不合理医疗要求。

（二）义务：

1.乙方必须确保其具备开展医疗服务所需的合法资质、合格的医疗团队和必要的医疗设备。

2.乙方应尽到合理的注意义务和诊疗义务，根据甲方子女的病情，采取符合医学规范和伦理要求的医疗措施，力求达到最佳救治效果。

3.乙方应向甲方充分告知其子女的病情、诊断、拟采取的治疗方案、预期效果、可能的风险（特别是本协议约定的特别提示风险）以及不治疗的可能后果，确保甲方在充分知情的前提下做出同意或拒绝的决定。告知应使用甲方可理解的语言，必要时进行解释。

4.乙方应尊重甲方的知情同意权，对于重大医疗决策，应获得甲方的明确授权同意。在甲方无法表达意思的情况下，应依法定程序由其近亲属或授权代理人同意。

5.乙方应保护甲方子女的隐私权和人格尊严，妥善保管其医疗信息。

6.乙方应按照国家规定和医院收费标准，为甲方提供清晰的医疗费用清单，并依法开具相关票据。对于符合医保政策的项目，应协助甲方办理报销手续。

7.乙方应建立完善的医疗记录制度，完整记录为甲方子女提供的医疗服务过程、决策依据及结果。

8.乙方应积极采取必要的医疗措施救治甲方子女，在紧急情况下，优先保障生命安全。

9.乙方应配合甲方或其委托的第三方，就医疗过程中产生的争议进行、解释和协商。

10.乙方应遵循医疗质量管理体系，持续改进医疗服务质量，减少医疗差错和事故的发生。

第四条价格与支付条件

1.医疗费用：甲方子女接受乙方提供的医疗服务所产生的医疗费用，按照乙方公示的收费标准执行。具体费用包括但不限于挂号费、检查检验费、药品费、治疗费、床位费、手术费、麻醉费、输血费、会诊费、康复治疗费等。如涉及特殊材料、进口药品或超出常规标准的诊疗项目，费用标准应事先经甲方书面确认。

2.费用支付：医疗费用的支付方式包括但不限于现金支付、银行卡支付、医保卡支付、商业保险支付等。甲方应在乙方告知费用明细后，根据自身情况选择合适的支付方式。

3.预缴与结算：对于住院治疗，甲方应在办理入院手续时根据乙方要求预缴一定比例的押金或首付款。医疗过程中产生的费用，乙方应定期向甲方提供费用清单。治疗结束后，双方根据医疗记录和费用清单进行最终结算。甲方应在结算通知送达后XX日内，凭有效支付凭证结清剩余医疗费用。对于医保报销部分，甲方应按规定流程办理，报销款项归甲方所有，乙方应积极协助甲方办理相关手续，但不承担因报销政策变化导致的额外费用或报销延迟的责任。

4.争议费用：如因乙方原因导致治疗效果不佳或出现医疗差错、事故，引发额外治疗或产生额外费用，该等费用由乙方承担，除非该额外费用是由于甲方或其子女自身原因造成的。

第五条履行期限

1.协议有效期：本协议自甲方或其授权人员签署并乙方盖章（或授权代表签字）之日起生效，直至甲方子女的医疗救治工作全部完成、费用结清且所有相关法律程序（如医疗事故鉴定等，若有）终结之日止。本协议的性质为临时性协议，有效期根据实际医疗情况动态调整。

2.医疗救治期限：乙方应尽快为甲方子女提供必要的紧急医疗救治，具体救治时间取决于病情的紧急程度、救治难度、所需医疗资源（如专家、床位、设备）以及甲方配合程度。对于非紧急但需要较长时间的治疗，双方应参照乙方常规诊疗周期进行预期。

3.关键时间节点：乙方应在接收甲方子女后XX小时内完成初步诊断，并在诊断后XX小时内告知甲方主要病情及初步治疗方案。对于需要紧急手术的，乙方应在获得甲方有效授权后，尽快安排手术，但具体时间需考虑手术室安排、麻醉师到位、手术准备等因素。乙方应在其能力范围内，及时向甲方通报病情变化及治疗进展。

第六条违约责任

1.甲方违约责任：

(一)如甲方未如实告知其子女的既往病史、过敏史或其他重要健康信息，导致乙方未能做出准确诊断或采取不当治疗，并因此对甲方子女造成损害（包括但不限于病情加重、出现并发症或不良反应），甲方应承担相应的赔偿责任。该赔偿责任包括但不限于乙方因此产生的额外医疗费用、合理误工费（若甲方需暂停工作照顾子女）及精神损害抚慰金。

(二)甲方无正当理由拒绝配合乙方进行必要的医疗检查、治疗或违反医院规章制度，干扰医疗秩序，导致甲方子女治疗延误或效果不佳，甲方应承担由此产生的部分或全部责任。乙方有权暂停相关治疗，并要求甲方承担因此造成的损失。

(三)甲方未按约定支付医疗费用，乙方有权暂停提供后续医疗服务，直至费用结清。对于逾期支付产生的违约金，按每日万分之五计算。如因此给乙方造成其他损失（如催收费用、诉讼费等），甲方应予以赔偿。

(四)若甲方子女在乙方场所内因自身故意或重大过失（如违反操作指引）造成损害，甲方应承担相应责任。

2.乙方违约责任：

(一)乙方未履行合理的注意义务和诊疗义务，违反国家医疗规范、操作规程，或在医疗过程中存在重大过失，导致甲方子女的病情未能得到有效控制、出现本可避免的并发症、延误最佳治疗时机或造成其他损害，乙方应承担侵权赔偿责任。该责任包括但不限于赔偿因此造成的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金（若构成残疾）、死亡赔偿金（若不幸导致死亡）以及精神损害抚慰金等。赔偿责任应参照医疗事故处理条例及地方法院相关司法解释确定。

(二)乙方在提供医疗服务过程中，未能尽到充分的告知义务，对于重大医疗风险、替代治疗方案及其风险、不治疗的风险等未进行明确、充分的告知，或告知内容存在误导，导致甲方未能基于完整信息做出决策，并因此遭受损害，乙方应承担相应的补充赔偿责任或部分赔偿责任。

(三)乙方在紧急情况下，未能采取符合标准的紧急医疗措施，或因资源调配不当、设备故障等非不可抗力因素，导致甲方子女的抢救时机丧失或治疗效果降低，乙方应承担相应的违约责任或侵权责任。

(四)乙方违反保密义务，泄露甲方子女的隐私信息，给甲方或其子女造成名誉损害或其他损失，应承担消除影响、恢复名誉、赔礼道歉并赔偿损失的责任。

(五)乙方未按约定协助甲方办理医保报销相关手续，导致甲方无法获得应有的医保待遇，给甲方造成实际经济损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。但乙方不保证报销成功或报销金额。

(六)因乙方原因导致医疗费用计算错误、多收或少收费用，且无法在合理期限内纠正，给甲方造成不便或损失的，乙方应承担相应责任。

3.违约金的约定：除上述具体赔偿责任外，任何一方违反本协议约定，给对方造成损失的，守约方有权要求违约方支付违约金，违约金金额为守约方实际损失的一倍（或约定具体数额/比例）。若违约金不足以弥补实际损失的，守约方有权要求违约方赔偿全部损失。

4.不可抗力免责：任何一方因不可抗力导致无法履行本协议全部或部分义务的，不承担违约责任，但应在不可抗力发生后XX日内通知对方，并提供相关证明。双方应根据不可抗力的影响，协商决定是否延期履行、部分履行或解除协议。因不可抗力造成的损失，各自承担。

5.争议解决中的责任承担：如双方就违约责任产生争议，通过协商、调解未能解决，最终通过诉讼解决，除本协议有明确约定外，守约方胜诉后，违约方除应承担约定的违约责任或实际损失外，还应承担守约方为追究其违约责任所支付的合理费用，包括但不限于诉讼费、保全费、律师费、差旅费等。

第七条不可抗力

1.定义：本协议所称不可抗力，是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于：自然灾害（如地震、洪水、台风、雷击等）、战争、军事冲突、恐怖袭击、暴乱、政府行为（如征收、征用、法律变更、政策调整等）、传染病疫情、罢工、骚乱、火灾、爆炸、网络攻击、电力或供水中断（非乙方过错造成）、以及双方在签订本协议时无法预见的其他类似事件。

2.通知与证明：任何一方因不可抗力而无法履行或无法完全履行本协议项下义务时，应立即通知对方，并应在XX日内提供不可抗力事件的证明材料（如政府部门公告、新闻报道、公证文书等）。通知和证明的及时性是主张不可抗力免责条件的必要前提。

3.责任免除：遭受不可抗力的一方，根据不可抗力的影响，可部分或全部免除责任。免除责任的期限自不可抗力事件发生之日起计算，至不可抗力事件消除之日止。但遭受不可抗力一方有义务采取合理措施，努力消除或减轻不可抗力带来的影响，以减少损失。

4.协商处理：发生不可抗力事件后，双方应本着诚实信用原则，友好协商处理本协议的履行问题，如协商延期履行、部分履行或解除协议等。协商不成的，依法处理。

5.不影响其他条款：本协议其他条款的效力不受不可抗力事件的影响，除非双方另有约定或法律另有规定。

第八条争议解决

1.协商与调解：凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，可共同寻求第三方调解，调解达成协议的，制作调解书或由调解机构出具调解书，经双方签收后具有约束力。

2.诉讼选择：若协商或调解无法解决争议，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。诉讼地点原则上选择乙方住所地（XX市XX区）或甲方住所地（XX省XX市XX区）的人民法院。双方应积极履行生效的法院判决或裁定。

3.法律适用：本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中发生的争议，应适用中华人民共和国法律进行判断和处理。

4.专属管辖（若选择诉讼）：双方特别约定，凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，均应提交至XX市XX区人民法院专属管辖。任何一方在本协议履行过程中或履行完毕后XX年内，不得就本协议项下的争议向其他任何法院提起诉讼。该约定不影响双方就本协议项下的其他非专属管辖争议选择管辖法院的权利。

5.争议解决期间的停止履行：在争议解决期间，除双方另有约定或法律规定外，不影响本协议中其他非争议部分条款的继续履行。

第九条其他条款

1.通知方式：双方在本协议首部载明的地址、联系方式为有效联系方式。任何一方变更联系方式，应提前XX日书面通知对方。通过书面形式（包括但不限于专人递送、挂号信、传真、电子邮件）发送至本协议载明的地址或对方确认的其他地址，即视为有效送达。电子邮件通知以进入对方电子邮箱系统时间为准视为送达。

2.协议变更：对本协议的任何修改或补充，均须经双方协商一致，并签署书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。未经双方书面同意，