自愿放弃医保报销协议书

自愿放弃医保报销协议书1.甲方（买方/出租方/委托方）：

甲方名称：XX房地产开发有限公司，住所地位于北京市朝阳区建国路88号XX大厦18层1801室。法定代表人：张三，职务为总经理，身份证号码联系方式甲方系依法设立并有效存续的有限责任公司，具备完全民事行为能力，拥有合法的开发、销售及租赁资质，有权就本协议项下的医疗费用报销相关事宜进行自主决策。

甲方自2023年5月起通过合法途径取得位于上海市浦东新区陆家嘴环路100号XX公寓楼A栋2001室的房屋所有权或租赁权，该物业作为本次协议履行的重要标的，其附属医疗费用报销相关事宜需与乙方达成一致。根据国家及地方关于医疗保障制度的规定，甲方在特定医疗服务场景下享有医保报销权益，但基于双方商业安排或特定目的，甲方自愿选择放弃该等权益，以换取其他对价或达成特定合作目标。甲方在签署本协议前已充分了解医保政策的强制性规定及放弃报销可能产生的法律后果，并确认该行为符合其商业规划及风险承受能力。

甲方在本次合作中可能涉及的业务场景包括但不限于：1）作为雇主为员工提供特殊福利方案，通过放弃医保报销方式降低用工成本；2）作为医疗机构合作伙伴，通过商业保险替代医保报销以优化患者服务流程；3）作为房地产开发商，通过租赁条款约定承租人医疗费用处理方式，以提升物业吸引力。甲方基于上述需求，主动与乙方协商，就特定医疗场景下的医保报销权益进行约定。甲方提供的医疗费用明细及相关证明文件均真实有效，并承诺对协议项下内容承担全部法律责任。

1.乙方（卖方/承租方/服务提供方）：

乙方名称：XX医疗科技有限公司，住所地位于深圳市南山区科技园科苑路1号XX大厦B座1505室。法定代表人：李四，职务为董事长，身份证号码联系方式乙方系依法设立并有效存续的股份有限公司，具备完全民事行为能力，拥有合法的医疗科技服务资质及医保合作协议，有权就本协议项下的医疗费用报销相关事宜进行专业处理。

乙方主营业务包括医疗信息系统开发、健康管理服务及医保政策咨询，与多家三甲医院及商业保险公司建立了长期合作关系。乙方为甲方提供的服务范围涵盖但不限于：1）设计定制化医疗费用管理方案，协助甲方处理员工或客户就医过程中的医保报销替代事宜；2）提供第三方支付平台服务，通过商业保险覆盖因放弃医保报销而产生的医疗支出风险；3）出具医疗费用合规性意见书，确保甲方行为符合法律法规要求。乙方承诺在协议履行中严格遵守医疗行业规范及隐私保护制度，对甲方提供的敏感信息采取加密存储及严格保密措施。

乙方在合作前已对甲方业务场景进行充分尽职，确认甲方放弃医保报销的诉求具有合理性，并已获得必要的授权文件。乙方提供的医疗费用处理方案需经甲方书面确认后方可执行，且所有操作均需符合《社会保险法》《医疗机构管理条例》等法律法规的强制性要求。若因乙方原因导致甲方无法顺利履行协议或产生额外法律风险，乙方应承担相应赔偿责任。乙方有权要求甲方在签署协议前提供医疗机构名称、就医时间、费用明细等关键信息，以评估服务可行性。

协议简介：

本协议由甲方与乙方基于平等、自愿、公平原则签订，旨在明确双方在医疗费用报销相关事宜中的权利义务。协议背景源于甲方为优化商业运营模式或满足特定合作需求，经审慎评估后决定放弃部分或全部医保报销权益，乙方则通过专业服务帮助甲方实现该等安排。双方均知悉医保报销作为国家强制性福利制度具有不可替代性，但基于特定商业场景的特殊性，经协商一致作出如下安排：甲方同意在协议约定范围内免除医保报销责任，乙方则提供相应的替代性解决方案或风险分担机制。协议的履行将涉及医疗机构、商业保险公司等多方主体，各方均需确保自身行为符合法律法规及协议约定。

本协议的签订不影响甲乙双方在医疗费用管理领域的其他合作基础，但所有补充条款均需与本协议精神一致且经双方书面确认。协议项下的放弃行为仅限于特定医疗场景或费用项目，不得扩大解释至超出约定范围的医疗支出。双方确认已获得签署本协议所需的所有内部授权，并已就协议内容进行充分沟通。如协议内容与现行法律法规冲突，双方应协商调整至合法合规状态。本协议的履行将作为后续商业合作的重要参考依据，双方均承诺以诚信履行协议义务。

第一条协议目的与范围

本协议的主要目的在于明确甲乙双方在特定医疗场景下就放弃医保报销相关事宜的权利义务，通过协商一致的方式，由甲方自愿选择不享受法定医疗保险机构的报销待遇，并由乙方提供相应的配套服务或解决方案，以实现甲方特定的商业安排或合作目标。协议范围具体包括：1）明确界定甲方同意放弃医保报销的具体医疗费用类型、就医场景及时间范围；2）约定乙方为甲方及/或其指定人员提供的替代性医疗服务、商业保险覆盖方案或费用管理服务内容；3）明确双方在信息提供、服务执行、费用结算及风险分担方面的责任划分；4）设定协议的生效条件、履行期限及终止机制。本协议不涉及医保政策本身的修改或变更，仅针对特定个体的报销行为作出约定，且所有约定均以不违反国家强制性规定为前提。

第二条定义

本协议中下列术语具有特定含义：

1）“医保报销”指依据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，由医疗保险机构对参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用进行的部分或全额补偿行为；

2）“放弃医保报销”指甲方明确表示不再主张或接受医保报销待遇，包括但不限于主动向医疗机构声明、不提交医保结算凭证等可识别行为；

3）“替代性解决方案”指乙方提供的除医保报销外的费用承担机制，包括但不限于商业医疗保险赔付、直接费用支付、第三方担保服务或健康管理服务优惠等；

4）“医疗费用”指甲方或其指定人员在协议约定范围内因疾病治疗产生的门诊费、住院费、药品费、检查检验费等符合约定条件的支出，具体范围以双方书面确认的清单为准；

5）“指定人员”指经甲方书面授权，可享受本协议约定的医疗服务及费用处理安排的个人，其范围及资格标准由甲方另行书面通知乙方；

6）“生效条件”指本协议需满足的特定前提事项，如甲方完成医保备案变更手续、乙方确认服务资源可用性等。

第三条双方权利与义务

1.甲方的权力和义务

甲方有权要求乙方提供符合协议约定的替代性解决方案或费用管理服务，并有权对乙方的服务质量进行监督与评价；甲方有权要求乙方按照约定提供医疗费用结算报告、保险理赔凭证或其他相关证明文件。甲方义务包括：

（1）全面、真实、准确地向乙方提供签署协议所需的信息，包括但不限于指定人员的身份信息、就医计划、预计医疗费用范围等，并保证信息来源合法合规；

（2）确保其放弃医保报销的行为符合自身商业安排或合作需求，并自行承担由此产生的全部法律及经济后果；

（3）按照协议约定及时支付相关费用，包括但不限于乙方提供服务的费用、商业保险的保费或自付部分的医疗支出；

（4）在就医前向医疗机构明确告知其放弃医保报销的安排，并配合医疗机构完成必要的流程变更；

（5）对协议项下涉及的商业秘密及个人信息承担保密义务，未经乙方书面同意不得向第三方披露，但法律法规另有规定的除外；

（6）配合乙方进行医疗费用的核实、审核及结算工作，及时提供所需单据及证明材料，并保证材料真实性；

（7）在协议履行过程中如需变更协议内容或扩大放弃医保报销的范围，应提前30日书面通知乙方，双方协商一致后方可调整。

2.乙方的权力和义务

乙方有权依据协议约定收取服务费用或保险费用，并有权要求甲方按时足额支付；乙方有权拒绝提供不符合协议约定或超出服务范围的解决方案。乙方义务包括：

（1）根据协议约定，为甲方或其指定人员提供专业、高效的替代性医疗服务或费用管理方案，包括但不限于：设计商业保险方案、代办理赔手续、提供医疗资源对接、管理自付费用账单等；

（2）确保提供的解决方案符合国家法律法规及行业规范，并协助甲方完成医保备案变更等必要行政手续；

（3）在服务过程中严格遵守医疗伦理及隐私保护要求，对甲方及指定人员的医疗信息采取分级管理措施，未经授权不得用于协议约定范围之外的目的；

（4）按照约定向甲方提供医疗费用结算报告、保险理赔进度更新或其他服务凭证，并保证信息的准确性与完整性；

（5）在甲方授权范围内，代表其与医疗机构、商业保险公司等进行沟通协调，但重大决策需经甲方书面确认；

（6）建立医疗费用风险预警机制，对可能出现的异常支出或合规风险及时向甲方发出风险提示，并提出应对建议；

（7）保存协议履行过程中产生的全部纸质及电子文档，包括但不限于协议原件、服务记录、结算单据、沟通函件等，保存期限不少于协议终止后5年；

（8）若因乙方原因导致甲方无法获得预期的替代性解决方案或产生额外费用，乙方应在合理期限内承担赔偿责任，包括但不限于直接费用补足、服务费减免或违约金支付，具体标准以协议其他条款为准。

第四条价格与支付条件

协议项下的价格及支付条件根据服务内容分为以下类型：

1）基础服务费：甲方同意向乙方支付固定服务费人民币XX元/年（大写：人民币XX元整），该费用涵盖乙方提供的基础医疗服务咨询、医保政策解读、就医流程协助等标准化服务。首期服务费自本协议生效之日起支付，后续服务费于每年同期前30日提前缴纳；

2）专项方案费：如甲方需要乙方定制化商业保险覆盖方案或第三方支付平台服务，双方应根据服务复杂程度协商确定费用。方案设计费人民币XX元（大写：人民币XX元整）在方案最终确认后10个工作日内支付，实际执行产生的费用以乙方出具的详细账单为准，甲方在收到账单后15个工作日内支付；

3）自付费用补偿：对于甲方放弃医保报销后需自行承担的医疗费用，乙方提供费用补偿服务的，补偿比例不超过XX%（具体比例以双方另行签署的补充协议为准），补偿金额以经乙方审核确认的实际自付费用为上限。补偿款项应在甲方完成医疗结算后60日内支付；

支付方式：甲方应通过银行转账方式将上述款项支付至乙方指定账户，账户信息如下：开户行：XX银行XX支行，账号：XX，户名：XX医疗科技有限公司。乙方应在收到款项后向甲方出具等额合规发票。如甲方选择商业保险补偿，保险理赔款项直接支付至甲方指定第三方平台或银行账户，乙方负责协调相关手续但不对理赔结果承担保证责任。任何一方变更收款账户均需提前30日书面通知对方并附有效证明文件。逾期支付超过30日的，违约方应按日向守约方支付应付未付款项XX%的违约金，逾期超过90日且经催告无效的，守约方有权解除协议并要求赔偿全部损失。

第五条履行期限

1）协议有效期：本协议自双方授权代表签字盖章之日起生效，有效期为XX年，自XX年XX月XX日至XX年XX月XX日。如协议到期前60日任何一方未提出书面终止意向，本协议自动续展XX年；

2）服务履行期限：乙方应在收到甲方服务请求后XX个工作日内完成方案设计或资源对接，具体服务期限根据医疗项目复杂程度约定如下：门诊服务不超过XX日，住院服务自入院之日起至出院结算前提供全程支持，特殊检查检验服务应在结果出具后XX日内完成费用审核。如遇法定节假日或周末，服务期限相应顺延；

3）费用结算周期：每月1日至3日为上月医疗费用结算周期，乙方应在周期结束后5个工作日内向甲方发送结算清单，甲方在收到清单后10个工作日内完成确认或提出异议。双方对结算清单无异议的，应在确认后15个工作日内完成尾款支付；

4）终止条件：协议提前终止的，甲方应支付已完成服务的费用，乙方应退还预收款项或未使用服务的部分费用，具体计算标准以双方确认的结算报告为准。因不可抗力导致的终止除外。

第六条违约责任

1）甲方违约责任：

（1）未按约定支付费用：甲方逾期支付任何费用（包括但不限于基础服务费、专项方案费、自付费用补偿等）的，除按第四条约定的违约金标准承担赔偿责任外，还应承担乙方为实现债权所支出的诉讼费、保全费、律师费等全部费用。逾期超过60日且甲方拒不支付的，乙方有权暂停服务直至款项付清，由此产生的医疗延误风险由甲方自行承担；

（2）提供虚假信息：如甲方故意隐瞒或提供虚假就医信息、费用清单等，导致乙方无法提供约定服务或产生额外合规风险，甲方应赔偿乙方直接经济损失的2倍（最低不少于人民币XX万元），并承担乙方为核实所支出的全部费用。情节严重的，乙方有权解除协议并追究法律责任；

（3）违反保密义务：甲方违反第二条第5款约定披露商业秘密或个人信息，造成乙方或第三方损失的，应赔偿全部直接损失及合理的维权费用。乙方有权要求甲方支付违约金人民币XX万元（大写：人民币XX万元整），且该违约金不予扣除；

2）乙方违约责任：

（1）服务未达标：乙方提供的服务未达到协议约定的标准（包括但不限于方案设计不合理、服务响应超时、费用审核错误等），甲方有权要求乙方在XX日内整改，整改期间费用按XX折计算。经整改后仍不合格的，甲方有权解除协议并要求退还已支付费用XX%；

（2）违反保险承诺：如乙方承诺的商业保险方案因乙方原因导致无法正常理赔（包括但不限于条款理解错误、材料缺失、与保险公司协调不力等），乙方应赔偿甲方全部未报销自付费用及合理的就医支出，赔偿上限不超过人民币XX万元（大写：人民币XX万元整）。乙方还应向甲方支付违约金人民币XX万元（大写：人民币XX万元整），该违约金与赔偿金可合并主张；

（3）泄露信息：乙方违反第二条第5款约定泄露甲方敏感信息，造成甲方重大损失的，除赔偿全部直接损失外，还应支付违约金人民币XX万元（大写：人民币XX万元整），并由其直接责任人员承担行政责任。甲方有权追究乙方及其相关人员的全部法律责任；

（4）不可归责于双方的事由导致乙方无法履行义务：如因乙方系统故障、第三方平台服务中断等非甲方原因导致服务中断，乙方应在XX小时内通知甲方并采取补救措施，最长服务中断时间不得超过XX日。超出期限仍未恢复的，乙方应按XX折减免当期服务费，但甲方仍需支付不可抗力发生前的全部费用；

3）共同责任：如违约行为系双方共同造成（例如因甲方提供的部分信息错误且乙方未尽审核义务），双方应按照过错比例承担赔偿责任，但甲方仍需支付不可归责于己部分的全部费用。

4）责任上限：除本条特别约定外，任何一方因违约行为对另一方造成的间接损失、预期利益损失不予赔偿，但法律另有规定的除外。所有违约金及赔偿总额不超过协议总金额的3倍（最低不少于人民币XX万元）。

第七条不可抗力

1.定义：本协议所称不可抗力，是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于：

（1）地震、台风、洪水、海啸等自然灾害；

（2）战争、军事冲突、恐怖袭击、暴乱等社会事件；

（3）政府行为，如法律、法规的变更、行政命令、税收政策调整等；

（4）疫情或公共卫生事件，如传染病爆发及政府采取的封锁、隔离等措施；

（5）黑客攻击、网络瘫痪、系统故障等不可归责于任何一方的技术事故；

（6）其他双方在协议签订时无法预见且无法克服的意外事件。

2.影响认定：发生不可抗力的一方应在事件发生后XX小时内书面通知对方，并提供相关证明文件（如政府部门公告、新闻报道、权威机构鉴定等）。通知应包含不可抗力事件的具体情况、影响范围及预计持续时间。双方应根据不可抗力影响程度协商决定是否延期履行、部分履行或解除协议。

3.责任免除：因不可抗力导致协议无法履行或延迟履行，受影响方不承担违约责任，但应及时采取合理措施减少损失。如不可抗力持续超过XX日，双方均有权单方面解除协议，已产生的费用按实际履行比例结算，剩余款项予以退还。因不可抗力导致的医疗费用变动（如因政策调整产生的报销范围变更），双方应依据最新规定协商调整协议相关条款。不可抗力消除后，双方应立即恢复协议履行，已解除的协议可经协商后重新生效。

第八条争议解决

1.协商：双方因本协议产生的任何争议，应首先通过友好协商解决。协商应本着诚信原则，在XX日内达成一致意见。如协商成功，双方应签署书面补充协议确认解决方案，补充协议与本协议具有同等法律效力。

2.调解：协商不成的，应提交至XX调解委员会（以下简称“调解机构”）进行调解。调解遵循自愿、平等原则，调解期间不停止协议的履行。调解机构应在收到调解申请后XX日内启动程序，并在XX日内出具调解协议书。调解协议经双方签字盖章后具有强制执行力，但调解失败的，双方仍可选择其他争议解决方式。

3.仲裁：如调解不成或双方直接选择仲裁，争议应提交至中国国际经济贸易仲裁委员会（CIETAC）（以下简称“仲裁委员会”），按照申请仲裁时该会现行有效的仲裁规则进行仲裁。仲裁地点为甲方住所地或乙方住所地，由申请人首先书面指定。仲裁裁决为终局裁决，对双方均有约束力，仲裁费用由败诉方承担，但双方另有约定的除外。

4.诉讼：除上述约定外，任何一方均不得就本协议项下的争议向人民法院提起诉讼。如一方违反此约定，另一方有权就其诉讼行为产生的全部费用（包括但不限于诉讼费、律师费）向违约方索赔。争议解决过程中，任何一方均应遵守保密义务，未经对方书面同意，不得向第三方披露争议详情及调解、仲裁、诉讼过程信息，但法律法规另有规定的除外。

第九条其他条款

1.通知方式：本协议项下的所有通知、请求、要求或其他通信均应以书面形式作出，并通过专人递送、挂号信、电子邮件或传真等方式送达至本协议首部列明的地址或联系方式。任何一方变更联系方式，应至少提前XX日以书面形式通知对方。送达即视为有效，但专人递送需当场签收，挂号信需凭回执，电子邮件需确认送达成功。

2.协议变更：本协议的任何修改、补充或变更，均须经双方授权代表签署书面文件方可生效。口头约定或非正式备忘录不产生约束力。变更内容与本协议其他条款冲突的，以书面补充协议为准。

3.终止条件：除本协议另有约定外，发生以下情况之一，本协议终止：

（1）协议期限届满且双方未续签；

（2）双方协商一致同意终止；

（3）因一方违约导致协议解除；

（4）一方进入破产、清算或解散程序；

协议终止后，双方应在XX日内完成费用结算、资料返还等收尾工作。终止不影响终止前已产生权利义务的履行及争议解决条款的效力。

4.法律适用与管辖：本协