内科学总论脑型疟疾诊疗课件

内科学总论脑型疟疾诊疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名从事感染科护理工作十余年的护士，我始终记得第一次接触脑型疟疾患者时的震撼——那个从非洲务工归国的年轻小伙，高热40℃，意识模糊，全身抽搐，家属攥着他的手哭着问：“好好的人怎么突然成这样了？”那时我便深刻意识到，脑型疟疾作为疟疾最严重的临床类型，不仅是热带地区的“隐形杀手”，更是需要医护团队争分夺秒、细致干预的急危重症。脑型疟疾（CerebralMalaria,CM）是由恶性疟原虫感染引起的中枢神经系统并发症，占所有疟疾病例的1%~2%，但死亡率高达15%~20%，即使存活也可能遗留认知障碍、癫痫等后遗症。它的发病机制复杂，涉及疟原虫红细胞膜蛋白（PfEMP1）介导的脑微血管内皮细胞黏附、炎症风暴、血脑屏障破坏等多重病理过程。对于护理团队而言，从病情观察到并发症预防，从体温管理到心理支持，每一个环节都直接影响患者的预后。前言今天，我将结合一例典型病例，以“亲身经历者”的视角，与大家分享脑型疟疾的护理全流程——这不仅是技术的切磋，更是对生命的敬畏与守护。02病例介绍病例介绍2022年8月，急诊送来了一位32岁男性患者张某，主诉“持续高热伴意识模糊3天”。家属代诉：患者3个月前从刚果（金）回国，既往体健，无基础疾病；2周前开始间断发热（最高39.5℃），自服“退烧药”后体温反复；近3天体温升至40℃以上，出现胡言乱语、反应迟钝，今日晨起呼之不应，急诊查疟原虫快速检测（RDT）阳性，以“脑型疟疾”收入我科。入院时查体：T40.2℃，P128次/分，R24次/分，BP98/62mmHg；深昏迷状态（GCS评分4分），压眶无反应；双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；颈抵抗（+），克氏征（+）；四肢肌张力增高，病理征（+）；全身皮肤未见出血点，无黄疸。病例介绍实验室检查：血常规示WBC12.3×10⁹/L（中性粒细胞85%），Hb98g/L，PLT52×10⁹/L；血涂片见恶性疟原虫环状体（原虫密度约12%）；血生化：乳酸4.2mmol/L（正常0.5~1.6），肌酐132μmol/L（正常53~106），电解质：Na⁺128mmol/L，K⁺3.0mmol/L；头颅CT未见出血或梗死灶。入院诊断：恶性疟原虫感染（脑型疟疾）、电解质紊乱（低钠血症、低钾血症）、乳酸酸中毒。看到患者家属攥着入院通知单的手直抖，我知道他们此刻最需要的不仅是治疗，更是一份“被重视”的安全感。我蹲下来轻声说：“我们会24小时守着他，有任何变化都会第一时间告诉你们。”这句话，后来成了我们团队与家属沟通的“定心丸”。03护理评估护理评估脑型疟疾的护理评估需围绕“脑损伤”核心，兼顾全身多器官功能状态。针对张某，我们从以下维度展开：生命体征与内环境：持续高热（40℃以上）提示严重炎症反应；心率快（128次/分）可能与发热、低血容量或心肌受累有关；呼吸急促（24次/分）需警惕呼吸衰竭或代谢性酸中毒代偿；血压偏低（98/62mmHg）结合血小板减少，需监测是否进展为感染性休克。血乳酸升高（4.2mmol/L）提示组织缺氧，低钠、低钾可能与高热出汗、摄入不足有关。意识与神经系统状态：GCS评分4分（E1V1M2）提示深度昏迷，是脑型疟疾最危险的信号；颈抵抗、克氏征阳性提示脑膜刺激征，可能与脑实质水肿或炎症波及脑膜有关；病理征阳性、肌张力增高反映锥体束受损；瞳孔对光反射迟钝需警惕脑疝前期表现。护理评估基础疾病与用药史：患者无基础疾病，但在外院曾自行服用“布洛芬、阿莫西林”，需关注药物对肝肾功能的影响（入院肌酐已轻度升高）。潜在风险：昏迷患者易发生误吸、压疮、深静脉血栓；高热导致水分丢失，可能加重低血容量；血小板减少增加出血风险；原虫密度高（12%）提示病情进展快，需警惕急性肾损伤（AKI）、ARDS等并发症。心理社会因素：患者为家庭主要经济来源，家属（妻子、父母）均表现出高度焦虑，反复询问“能醒过来吗？”“会不会留后遗症？”，存在明显的心理应激。评估过程中，我们发现一个细节：患者口腔内有少量胃内容物残留，说明入院前可能发生过呕吐，这进一步增加了误吸风险——这为后续气道管理提供了关键依据。234104护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下护理诊断（按优先级排序）：意识障碍与脑实质疟原虫感染、脑水肿及炎症反应导致脑功能受损有关（首要问题，直接威胁生命）。体温过高（40.2℃）与疟原虫代谢产物、炎症因子释放引起体温调节中枢紊乱有关（持续高热加重脑缺氧）。潜在并发症：脑水肿/脑疝、呼吸衰竭、急性肾损伤、DIC与脑微血管堵塞、炎症风暴及多器官缺血缺氧有关（需重点监测）。有受伤的危险与昏迷、肌张力增高导致的抽搐、坠床有关。体液不足/潜在体液不足与高热出汗、摄入不足及呕吐有关（低钠、低钾已提示）。知识缺乏（家属）缺乏脑型疟疾的疾病知识及预防、护理要点。护理诊断焦虑（家属）与患者病情危重、预后不确定有关。这些诊断环环相扣，意识障碍是核心，其他问题均围绕其展开——这也决定了护理措施需“以脑保护为中心，兼顾全身支持”。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“72小时关键期”的护理目标：48小时内体温降至38.5℃以下，72小时内GCS评分提升至8分以上（浅昏迷→嗜睡），无压疮、误吸等并发症发生，家属焦虑缓解并掌握基础护理技能。具体措施如下：意识障碍的护理：以脑保护为核心体位管理：取头高脚低15~30卧位，头偏向一侧（防误吸），避免颈部扭曲（保证脑静脉回流）；每2小时轴线翻身（防压疮，同时观察皮肤有无出血点）。气道管理：患者昏迷且存在呕吐史，立即留置口咽通气管，必要时行气管插管（本例入院8小时后因血氧饱和度下降至88%，予气管插管接呼吸机辅助通气）；每小时清理呼吸道分泌物（吸痰前后予纯氧2分钟，避免低氧加重脑损伤）。神经系统监测：每小时评估GCS评分、瞳孔大小及对光反射（正常3~5mm，若一侧散大>5mm或双侧不等大，警惕脑疝）；观察有无抽搐（记录发作时间、部位、持续时间，抽搐时置牙垫防舌咬伤）。体温过高的护理：“物理+药物”双控温物理降温：冰袋置于颈部、腋窝、腹股沟（避开腹部以防腹泻），冰帽保护头部（维持脑温33~35℃，降低代谢）；温水擦浴（水温32~34℃），重点擦拭大血管走行处；每30分钟测量腋温（避免肛温刺激引起躁动）。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚（15mg/kg）口服（昏迷患者经鼻饲），避免使用阿司匹林（增加出血风险）；若体温持续>39.5℃，予冰盐水（4℃）200ml灌肠（注意保留30分钟）。效果评价：张某入院6小时体温降至39.0℃，12小时降至38.2℃，未出现寒战（寒战会增加氧耗，需及时处理）。潜在并发症的预防：“早发现、早干预”脑水肿/脑疝：监测颅内压（虽未行有创监测，但观察到患者频繁呕吐、心率减慢至90次/分、血压升高至110/75mmHg，提示颅内压增高），遵医嘱予20%甘露醇（0.5g/kg）快速静滴（30分钟内），并观察尿量（每小时>30ml提示脱水有效）；记录24小时出入量（入量控制在1500~2000ml，避免加重脑水肿）。呼吸衰竭：机械通气期间监测血气分析（目标PaO₂>90mmHg，PaCO₂35~45mmHg），调整呼吸机参数（本例初始设置：VT450ml，RR16次/分，FiO₂40%）；观察胸廓起伏、双肺呼吸音是否对称（防插管移位）。急性肾损伤：监测尿量（每小时<0.5ml/kg提示少尿），本例入院24小时尿量800ml（正常需>1500ml），予小剂量多巴胺（2μg/kgmin）改善肾灌注；复查肌酐156μmol/L（较前升高），提示需警惕进展为AKI。安全与基础护理：“细节决定预后”防受伤：使用床栏（高度超过患者肩部），约束带固定四肢（松紧以容1指为宜）；抽搐时勿强行按压肢体（防骨折），记录抽搐时间并通知医生（本例入院后第2天出现2次肢体强直抽搐，予地西泮5mg静推控制）。12皮肤与管路护理：使用气垫床（压力<32mmHg），每2小时翻身并按摩骨隆突处（骶尾、足跟）；保持会阴部清洁（每日2次会阴擦洗），导尿管夹闭定时开放（训练膀胱功能）；深静脉置管处每日换药（观察有无红肿、渗液）。3营养支持：昏迷患者予鼻饲肠内营养（能全力500ml/d，逐步加量至1500ml），监测胃残余量（>150ml提示胃潴留，需减慢速度）；本例入院第3天胃残余量<100ml，加用瑞代（高能量型）补充热量。心理与家属支持：“治疗的另一半战场”家属沟通：每日早交班后与家属面谈10分钟，用“病情进展+下一步计划”的模式反馈（如“今天患者体温稳定，GCS评分升到6分，明天准备尝试脱机”）；避免使用“可能”“大概”等模糊词汇，用具体数据增强信任（如“血氧饱和度从88%升到95%”）。参与护理：教会家属为患者做四肢被动运动（每2小时1次，每次10分钟）、按摩受压部位，既缓解家属焦虑，又促进患者血液循环。张某的妻子后来告诉我：“看着他的手被我揉得热乎乎的，我觉得自己也能帮上忙了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脑型疟疾的并发症往往“来势汹汹”，需要护理人员具备“火眼金睛”。在张某的治疗过程中，我们重点关注了以下4类并发症：脑水肿/脑疝观察要点：意识障碍加重（GCS评分下降）、剧烈呕吐（喷射性）、心率减慢（<60次/分）、血压升高（收缩压>140mmHg）、瞳孔不等大（如左侧3mm→5mm，对光反射消失）。护理措施：立即通知医生，抬高床头至30，保持呼吸道通畅（必要时气管插管）；快速静滴甘露醇（20%125ml，15~20分钟滴完），记录用药后30分钟尿量（应>50ml）；避免用力排便（予开塞露辅助），防止颅内压骤升。呼吸衰竭观察要点：呼吸频率>30次/分或<10次/分、血氧饱和度<90%（吸纯氧下）、血气分析PaO₂<60mmHg（Ⅰ型呼衰）或PaCO₂>50mmHg（Ⅱ型呼衰）。护理措施：机械通气患者调整参数（增加FiO₂或PEEP）；脱机前评估自主呼吸（呼吸频率12~20次/分，潮气量>5ml/kg），本例入院第5天成功脱机，改为鼻导管吸氧（2L/min）。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量<400ml/d（少尿）或<100ml/d（无尿）、血肌酐每日升高>44.2μmol/L、血钾>5.5mmol/L（高钾血症）。护理措施：限制液体入量（前一日尿量+500ml），监测血钾（避免含钾高的食物如香蕉、橘子）；若血钾>6.5mmol/L，遵医嘱予葡萄糖酸钙（10ml静推）对抗心肌毒性，本例未进展至透析。DIC（弥散性血管内凝血）观察要点：皮肤瘀点/瘀斑（尤其是注射部位）、穿刺点渗血不止、呕血/黑便、PLT<50×10⁹/L（本例入院时PLT52×10⁹/L，属高危）。护理措施：避免不必要的穿刺（如尽量使用静脉留置针），采血后按压5分钟以上；监测凝血功能（PT、APTT、D-二聚体），本例PLT在抗疟治疗（青蒿琥酯）后第3天升至80×10⁹/L，未出现出血倾向。07健康教育健康教育脑型疟疾的预后与“早发现、早治疗”密切相关，健康教育需覆盖“预防-就诊-康复”全周期。针对张某及其家属，我们分阶段进行了指导：急性期（入院1~3天）：以“配合治疗”为核心向家属解释脑型疟疾的病因（恶性疟原虫感染）、传播途径（按蚊叮咬），强调“患者无传染性，无需隔离”（缓解家属顾虑）。指导家属观察患者“危险信号”：如抽搐、呼吸急促、瞳孔变化，发现后立即按呼叫铃。恢复期（意识转清后）：以“康复训练”为重点张某入院第7天GCS评分升至12分（E4V3M5），能遵指令握手，我们开始针对性教育：用药指导：抗疟治疗需足疗程（青蒿琥酯静滴5天，后改口服双氢青蒿素哌喹片3天），强调“不可自行停药”（避免复发）。康复训练：指导床上坐起（从30开始，每日2次，每次5分钟）、肢体主动运动（如握拳、抬腿），预防肌肉萎缩；有认知障碍者（张某当时存在短期记忆减退），予数字卡片训练（从1数到10，每日3次）。出院前：以“预防复发+防蚊”为关键预防复发：告知3个月内每月复查疟原虫（血涂片+RDT），若出现发热（>37.5℃）立即就诊（恶性疟原虫可能存在“休眠子”，但脑型疟疾多为急性感染，复发率较低）。A防蚊措施：居住环境使用蚊帐（尤其是夜间）、喷洒驱蚊液（含避蚊胺）；若再次前往疟疾流行区（如非洲、东南亚），需提前2周开始服用预防药物（如乙胺嘧啶-磺胺多辛），归国后继续服用4周。B张某出院时，他妻子红着眼眶说：“我们再也不敢轻视疟疾了，以后出国一定提前吃预防药。”这句话，比任何“健康宣教达标率”都更让我欣慰。C08总结总结回顾张某的救治过程，从昏迷到清醒，从依赖