三房心护理查房

单击此处

添加文档标题汇报人：wps添加章节标题内容01前言02前言三房心是一种罕见的先天性心脏病，发病率约占先天性心脏病的0.1%~0.4%，其病理特征为左心房被异常纤维肌性隔膜分隔成两个腔室：位于肺静脉入口侧的副房（近侧腔）和与二尖瓣相连的真房（远侧腔），两者间多有大小不等的交通孔。由于副房与真房之间的血流受阻，患者常表现为肺静脉高压、左心衰竭及反复呼吸道感染等症状，病情严重程度与交通孔大小、是否合并其他心内畸形密切相关。护理查房作为临床护理工作的重要环节，是集病情分析、护理问题探讨、经验分享于一体的动态学习过程。针对三房心这类复杂先心病患者，通过系统的护理查房，既能梳理护理评估要点、明确护理诊断优先级，又能规范护理措施执行，提升多学科协作效率，最终改善患者预后。本次查房将围绕1例三房心患者的全程护理展开，结合病例特点深入探讨护理实践中的关键问题。病例介绍03患者张某，女性，12岁，因“活动后气促5年，加重3个月”入院。患儿5岁起家长发现其跑跳后易出现“大喘气”，休息10分钟左右缓解，未予重视。近3个月来，活动耐力明显下降，爬2层楼梯即感明显呼吸困难，伴乏力、干咳，夜间平卧时偶有憋醒，坐起后缓解，无发热、胸痛。外院超声心动图提示“左房内可见隔膜样回声，将左房分为上下两腔，上腔（副房）连接4支肺静脉，下腔（真房）与二尖瓣口相连，隔膜中央可见直径约0.8cm交通孔”，诊断为“三房心（A型，完全型）”，为进一步手术治疗收入我科。既往史：无高血压、糖尿病史，无手术外伤史；自幼易患“感冒”，每年约4~5次，曾因“肺炎”住院2次。家族史无特殊。病例介绍入院查体：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。发育稍落后于同龄人，口唇无发绀，颈静脉无怒张；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，心浊音界扩大，心率98次/分，律齐，心尖区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2cm，质软，无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：血常规示血红蛋白115g/L（偏低），其余正常；NT-proBNP（N末端B型钠尿肽原）1200pg/ml（正常＜300pg/ml）；心电图提示窦性心律，左房增大；胸部X线示双肺纹理增多，心影增大呈“二尖瓣型”；经胸超声心动图（TTE）确认左房隔膜位置及交通孔大小，未见房间隔缺损、动脉导管未闭等合并畸形；心脏CT三维重建进一步明确隔膜形态及与周围结构关系。病例介绍病例介绍治疗经过：入院后完善术前检查，予利尿剂（呋塞米20mgqd）、β受体阻滞剂（美托洛尔12.5mgbid）改善心功能，低流量吸氧（2L/min）缓解缺氧。经多学科讨论（心外科、麻醉科、儿科、护理部），拟于入院第7日行“三房心隔膜切除术+左房成形术”。护理评估0411.心功能状态：患者活动后气促、夜间阵发性呼吸困难，NT-proBNP显著升高，提示存在左心衰竭；肝大、肺底湿啰音为体循环、肺循环淤血的典型表现。22.呼吸功能：呼吸频率22次/分（正常12~20次/分），双肺底湿啰音，与肺静脉高压导致的肺间质水肿有关。33.活动耐力：6分钟步行试验距离仅280米（同龄正常儿童＞400米），提示中重度活动受限。44.营养状况：体重28kg（同龄女童平均32kg），血红蛋白偏低，可能与慢性缺氧导致的消化吸收功能减弱有关。生理评估心理评估患儿因长期疾病困扰，性格较内向，入院后对环境陌生，多次询问“手术疼不疼”“会不会留疤”；家长表现出明显焦虑，反复确认手术风险及预后，夜间陪护时睡眠质量差。家庭为核心家庭，父母均为工人，文化程度初中，对先心病知识了解有限，但配合度高；经济状况一般，已办理医保，医疗费用压力可控。社会支持评估皮肤准备（胸壁无感染灶）、药物过敏史（无）、肠道准备（已指导术前8小时禁食、4小时禁饮）、物品准备（监护仪、吸痰装置、急救药品）均符合要求。术前准备评估护理诊断051.气体交换受损与肺静脉高压致肺淤血、肺水肿有关：依据为呼吸频率增快、双肺湿啰音、活动后气促。012.活动无耐力与心输出量减少、组织缺氧有关：依据为6分钟步行距离缩短、活动后乏力加重。023.潜在并发症：急性左心衰竭与术前心功能不全、手术应激有关：依据为NT-proBNP升高、夜间阵发性呼吸困难。034.焦虑（患儿及家属）与疾病认知不足、手术风险担忧有关：依据为患儿反复询问手术相关问题，家长睡眠差、情绪紧张。045.营养失调：低于机体需要量与慢性缺氧导致消化吸收功能减弱有关：依据为体重低于同龄均值、血红蛋白偏低。05护理诊断护理目标与措施06气体交换受损目标：住院期间患者呼吸频率维持在16~20次/分，双肺湿啰音减少或消失，血氧饱和度≥95%。措施：1.体位管理：指导患者取半卧位（床头抬高30~45），减少回心血量，减轻肺淤血；夜间睡眠时可在背部垫软枕，避免平卧诱发呼吸困难。2.氧疗护理：持续低流量鼻导管吸氧（2~3L/min），每日监测血氧饱和度4次，根据结果调整氧流量（不超过5L/min，避免氧中毒）；观察吸氧后患者呼吸频率、深度变化，若出现呼吸抑制（频率＜12次/分），立即报告医生。3.呼吸训练：指导患儿进行腹式呼吸训练（吸气时腹部隆起，呼气时腹部下陷），每日3次，每次5~10分钟，增强呼吸肌力量；咳嗽时协助拍背（从下往上、由外向内），促进痰液排出。4.用药观察：遵医嘱使用利尿剂（呋塞米），记录24小时尿量（目标每日尿量＞1500ml），观察有无低钾血症表现（如肌无力、腹胀）；使用血管扩张剂（如硝酸甘油）时，监测血压变化（收缩压不低于90mmHg）。活动无耐力目标：术前患者活动耐力逐渐提高，能完成室内短距离行走（如从病床到卫生间）无明显气促。措施：1.活动分级指导：制定阶梯式活动计划：①卧床期：床上被动肢体活动（家属协助按摩四肢），每日3次，每次10分钟；②床边期：坐于床沿35分钟，每日2次；③室内期：扶墙行走510步，每日2次，逐渐增加至10~20步。2.能量管理：指导患者活动前充分休息（至少30分钟），活动中出现气促立即停止并取半卧位；避免在餐后30分钟内活动（减少胃肠道血流竞争）。3.营养支持：与营养师协作制定高蛋白质、高维生素饮食（如鱼、蛋、新鲜果蔬），少量多餐（每日5~6餐），避免过饱增加心脏负担；口服铁剂（如硫酸亚铁）纠正贫血，指导餐后服用并配合维生素C（促进吸收）。目标：住院期间不发生急性左心衰竭，或发生时能及时识别并处理。措施：1.病情监测：每4小时监测心率、呼吸、血压，夜间增加1次；观察有无咳粉红色泡沫痰、端坐呼吸、烦躁不安等急性心衰表现；每日晨起空腹测体重（体重增加＞1kg提示水钠潴留）。2.输液管理：控制输液速度（儿童＜10滴/分），避免短时间内大量补液加重心脏负荷；输入胶体液（如白蛋白）时密切观察呼吸频率变化。3.急救准备：床旁备置急救车（含利尿剂、洋地黄类药物、吗啡）、吸痰器、除颤仪；护士熟练掌握急性左心衰抢救流程（高流量吸氧、吗啡镇静、快速利尿、血管扩张剂应用）。潜在并发症：急性左心衰竭目标：术前患儿能配合护理操作，家属焦虑评分（SAS量表）降至50分以下。措施：1.认知干预：用卡通图、模型讲解三房心的病理（如“左心房里多了一道墙，需要手术拆掉”），手术过程（“像修补窗户一样，医生会小心去掉隔膜”），术后恢复（“1周左右可以下床玩”）；发放图文手册，重点标注“90%以上患儿术后心功能明显改善”等积极信息。2.情感支持：安排责任护士每日与患儿互动30分钟（如拼图、讲故事），建立信任关系；组织家属参加“先心病家庭交流会”，邀请术后康复患儿家长分享经历，缓解孤立感。3.放松训练：指导家属进行深呼吸训练（用“吸气-屏气-呼气”三步法，每次5分钟）；患儿可通过听儿歌、看动画片转移注意力，减轻术前紧张。焦虑（患儿及家属）目标：术前体重每周增加0.2~0.5kg，血红蛋白升至120g/L以上。措施：1.饮食指导：制定个性化食谱，如早餐牛奶+鸡蛋+软面包，加餐苹果泥，午餐鱼肉粥+蔬菜泥，加餐酸奶，晚餐肉末面条+菠菜；避免生冷、油腻食物（如冰淇淋、炸鸡），减少胃肠道负担。2.食欲促进：创造愉悦的进餐环境（播放轻音乐），鼓励家属陪伴用餐；餐前30分钟可饮少量山楂水（酸性刺激食欲），避免饮用碳酸饮料（腹胀影响进食）。3.营养监测：每周测量体重2次（晨起空腹、排尿后），每3天复查血红蛋白，根据结果调整饮食方案或加用营养制剂（如肠内营养粉）。营养失调：低于机体需要量并发症的观察及护理07三房心患者围手术期易发生以下并发症，需重点关注：并发症的观察及护理低心排综合征观察要点：术后早期（24~48小时）出现血压下降（收缩压＜90mmHg）、心率增快（＞140次/分）、尿量减少（＜1ml/kgh）、四肢湿冷、皮肤花斑。护理措施：①持续监测有创动脉压、中心静脉压（CVP），维持CVP在812cmH₂O；②遵医嘱使用正性肌力药物（如多巴胺、米力农），根据血压调整泵速；③保持体温（肛温3637℃），避免低体温加重外周血管收缩；④限制液体入量（儿童每日1000~1500ml/m²体表面积），避免容量超负荷。肺不张与肺部感染观察要点：术后咳嗽无力、痰液黏稠，听诊肺部呼吸音减弱或消失，体温＞38.5℃，白细胞计数升高。护理措施：①术后6小时生命体征平稳后，协助患儿坐起拍背（手掌呈杯状），每2小时1次；②雾化吸入（生理盐水+氨溴索）每日3次，稀释痰液；③指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳出），必要时经鼻吸痰（负压＜150mmHg，每次不超过15秒）；④严格手卫生，限制探视，避免交叉感染。心律失常观察要点：术后心电监护显示房颤、室性早搏（＞5次/分）、房室传导阻滞等，患者主诉心悸、头晕。护理措施：①持续心电监护，记录心律失常类型及持续时间；②遵医嘱使用抗心律失常药物（如胺碘酮），注意观察QT间期变化；③保持环境安静，避免患儿情绪激动（可通过玩具安抚）；④低钾血症易诱发心律失常，每日复查血钾（维持4.0~5.0mmol/L），必要时口服或静脉补钾。血栓形成观察要点：术后下肢肿胀（双侧周径差＞2cm）、皮肤温度升高，或出现胸痛、咯血（肺栓塞）。护理措施：①术后6小时开始被动活动下肢（踝泵运动：勾脚-伸脚，每组20次，每日3组）；②使用间歇性气压治疗仪（每日2次，每次30分钟）促进静脉回流；③高凝状态患儿遵医嘱皮下注射低分子肝素（0.5mg/kg次，q12h），观察注射部位有无瘀斑、牙龈出血等出血倾向。健康教育08向患儿及家属解释三房心的病因（胚胎发育异常）、手术目的（切除隔膜，恢复左房正常血流），强调术后需定期复查（术后1个月、3个月、6个月、1年），通过超声心动图评估左房血流情况及心功能恢复。疾病知识教育用药指导术后可能需长期服用抗凝药（如华法林）或强心药（如地高辛），需详细说明：①药物名称、剂量、服用时间（如华法林每日晨起空腹服用）；②漏服处理（华法林漏服＜12小时补服，＞12小时次日正常服用）；③不良反应观察（华法林注意有无鼻出血、黑便；地高辛注意有无恶心、黄绿视）；④定期复查凝血功能（INR目标2.0~3.0）或地高辛血药浓度。术后3个月内避免剧烈运动（如跑跳、游泳），以散步、室内游戏为主；6个月内避免提重物（＜5kg）；1年内避免参加竞技性体育活动。保证每日睡眠10~12小时，避免熬夜。活动与休息保持低盐饮食（每日盐摄入＜3g），避免腌制食品（如咸菜、腊肉）；多吃富含维生素K的食物（如菠菜、西兰花）以稳定华法林疗效，但需保持摄入量相对恒定（避免某天大量食用）；鼓励摄入优质蛋白（如鸡肉、豆腐）促进伤口愈合。饮食管理告知家属出现以下情况需立即就诊：①气促、乏力加重，夜间不能平卧；②下肢水肿、尿量明显减少；③发热＞38℃持续2天以上；④皮肤瘀斑、鼻出血不止。复诊指导总结09总结本次护理查房围绕三房心患者的围手术期护理展开，从病例特点出发，系统梳理了护理评估的关键维度（生理、心理、社会），明确了5项核心护理诊断，并制定了针对性的护理目标与措施。通过对并发症的提前预判及干预，有效降低了风险事件发生；通过个性化的健康教育，提升了患儿及家属的疾病管理能力。三房心作为罕见先心病，护理工作需兼顾专业性与人文关怀：一方面要精准掌握心功能监测、并发症观察等核心技能；另一方面要关注患儿的心