神经性厌食症护理查房

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添加文档标题汇报人：wps添加章节标题内容01前言02神经性厌食症（AnorexiaNervosa,AN）是一种以强烈恐惧体重增加、体像认知扭曲为核心，伴随主动限制进食或采取极端减重行为的精神心理障碍，多见于青少年女性，但近年来发病年龄有低龄化趋势，男性患者比例也在缓慢上升。这类患者往往因长期营养摄入不足，继发多系统功能损害，严重时可危及生命。据统计，神经性厌食症的死亡率在精神类疾病中位居前列，其治疗与康复需要精神科、营养科、消化科及护理团队的多学科协作，而护理查房作为临床护理工作的核心环节，能通过集体讨论梳理护理问题、优化干预方案，是提升患者预后的重要抓手。今天，我们以本科室收治的一例典型神经性厌食症患者为切入点，围绕“评估-诊断-干预-教育”全流程展开护理查房，希望通过案例分析总结经验，为同类患者的护理提供参考。前言病例介绍03病例介绍患者张某，女，17岁，高中生，因“体重下降6个月，伴乏力、闭经3个月”入院。主诉：患者自述近半年来因“觉得自己腿粗、肚子有肉”开始控制饮食，最初减少主食量，后发展为只吃少量蔬菜、水果，偶尔吃鸡蛋，拒绝肉类及主食。近3个月来每日进食量不足200g（生重），体重从52kg（身高162cm）降至38kg，同时出现头晕、乏力，爬楼梯需中途休息，月经停止（既往月经规律，周期28-30天）。家属发现其常躲在卫生间催吐（患者否认），近期因晕倒在教室被老师送医。现病史：无慢性疾病史，无药物过敏史。否认家族精神病史，但母亲曾因“产后肥胖”多次减肥，常评价患者“再胖就不好看了”。病例介绍体格检查：体温36.1℃，心率52次/分（静息状态），血压85/50mmHg，身高162cm，体重38kg，BMI=14.5（正常范围18.5-23.9）。神志清楚，精神萎靡，皮肤干燥、弹性差，毛发稀疏，双下肢轻度水肿。心肺听诊未闻及明显异常，腹部平软，无压痛，肠鸣音减弱（1-2次/分）。辅助检查：血常规提示血红蛋白92g/L（正常115-150g/L），红细胞压积28%；血生化示血钾3.0mmol/L（正常3.5-5.3），血钠130mmol/L（正常135-145），总蛋白52g/L（正常65-85），白蛋白30g/L（正常40-55）；心电图显示窦性心动过缓，T波低平；骨密度检测提示骨量减少（Z值-1.8）。病例介绍心理评估：SDS抑郁自评量表得分58分（轻度抑郁），SAS焦虑自评量表得分62分（中度焦虑）；体像问卷显示患者认为自己“实际体型比镜子中胖30%”，并坚信“体重必须低于35kg才好看”。护理评估04通过系统收集资料，我们从生理、心理、社会三个维度对患者进行了全面评估：护理评估生理评估1.营养状况：BMI14.5（重度营养不良标准＜15），体重较病前下降26.9%（超过正常体重的15%即为警戒值）。血清白蛋白、总蛋白降低提示低蛋白血症，血红蛋白下降为中度贫血，均与长期能量摄入不足、蛋白质代谢负平衡有关。2.生命体征异常：心率减慢（迷走神经张力增高）、血压偏低（血容量不足），提示循环系统代偿性改变；肠鸣音减弱反映胃肠动力下降，可能与长期饥饿导致的胃肠黏膜萎缩、消化液分泌减少有关。3.电解质紊乱：低钾、低钠血症是神经性厌食症的常见并发症，与进食不足、呕吐（若存在）及肾脏排钾增加有关，严重时可诱发心律失常甚至心脏骤停。4.其他系统损害：毛发稀疏、皮肤干燥与蛋白质、维生素缺乏相关；闭经是下丘脑-垂体-性腺轴功能抑制的表现，骨量减少则因雌激素水平下降、钙摄入不足及肌肉量减少导致骨负荷降低。0102031.认知偏差：患者存在显著的体像认知扭曲，对自身体型的感知与实际严重不符，且将“瘦”等同于“美”和“成功”，这种错误认知是其拒食行为的核心驱动因素。2.情绪障碍：焦虑、抑郁情绪并存——焦虑源于对体重增加的恐惧，抑郁则与长期饥饿导致的神经递质（如5-羟色胺、去甲肾上腺素）代谢异常，以及社交、学业功能受损有关。3.行为模式：存在限制性进食行为（主动减少摄入），并可能伴随隐性催吐（患者虽否认，但家属观察到相关迹象），这种“饥饿-补偿”的循环会进一步加剧代谢紊乱。心理评估1.家庭环境：母亲的减肥行为及对患者体型的评价可能强化了“瘦为美”的观念，家庭中缺乏对健康体重的正确认知，支持系统薄弱（家属曾因“劝吃饭”与患者发生争吵）。2.社会压力：患者处于青春期，同伴间的身材比较、社交媒体中“白瘦幼”审美倾向可能加剧了其对体型的焦虑；学业压力大（高三），可能将“控制体重”作为应对压力的方式。社会评估护理诊断05基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下主要护理诊断：11.营养失调：低于机体需要量——与主动限制进食、消化吸收功能下降、代谢紊乱有关。22.体液不足（潜在）——与长期摄入不足、可能的隐性呕吐或腹泻导致体液丢失有关。33.有受伤的危险——与低血糖（能量储备不足）、骨质疏松（骨密度降低）、体位性低血压（血容量不足）有关。44.焦虑/抑郁——与体像认知扭曲、疾病导致的社交功能受损、神经递质代谢异常有关。55.自我形象紊乱——与对体型的错误认知、社会文化因素影响有关。66.知识缺乏（患者及家属）——缺乏对神经性厌食症的认知、健康体重的判断标准及科学饮食知识。7护理诊断护理目标与措施06针对上述护理诊断，制定分阶段目标及具体护理措施，强调“生理-心理-社会”整体干预。护理目标与措施目标：纠正电解质紊乱，稳定生命体征，建立规律进食习惯，体重周增长0.3-0.5kg。措施：1.营养支持：-与营养科协作制定“渐进式饮食计划”：初始阶段以易消化的流质、半流质为主（如米汤、藕粉、酸奶），每日能量摄入从800-1000kcal逐步增加，避免“再喂养综合征”（突然大量进食导致的严重电解质紊乱）。-采用“少量多餐”模式（每日5-6餐），每餐间隔2-3小时，减少胃肠负担。进食时护士陪同，观察进食量及有无呕吐迹象（如餐后频繁如厕），记录24小时出入量。-对于拒绝进食的情况，避免强制喂食（可能加剧抵触情绪），而是与患者协商“最小进食量”（如“今天先喝半杯牛奶，我们一起看看身体的反应”），逐步建立信任。短期目标（入院1-2周）2.监测与干预并发症：o每日监测体重（固定时间、空腹、穿相同衣物），记录心率、血压（尤其是体位变化时的血压，预防跌倒）。o每2-3天复查电解质（重点关注血钾、血磷），遵医嘱静脉补钾（浓度＜0.3%，速度＜1g/h），口服补钾时选择果汁稀释（改善口感，减少胃肠道刺激）。o观察有无低血糖表现（心慌、手抖、出冷汗），备葡萄糖口服液，必要时静脉注射50%葡萄糖。短期目标（入院1-2周）3.心理支持：o建立治疗联盟：首次沟通时避免直接讨论“体重过轻”，而是从患者的兴趣（如学业、爱好）切入，表达关心（“看你以前照片里笑容很灿烂，现在总说累，一定很难受吧？”），逐步引导其表达对进食的恐惧（“你担心吃多了会胖，具体怕胖到什么程度呢？”）。o认知行为干预（CBT）：用“现实检验”技术纠正体像偏差——让患者用软尺测量实际腿围、腰围，并与她口中“理想体型”的数值对比；用“行为实验”记录进食后体重的变化（如“今天吃了一碗粥，体重增加0.1kg，是水分还是脂肪？”），帮助其认识到“少量进食不会导致暴胖”。短期目标（入院1-2周）中期目标（入院3-6周）目标：体重增长至BMI≥16，恢复规律月经（需3-6个月激素水平调整），焦虑/抑郁情绪缓解（SAS＜50分，SDS＜53分），主动参与饮食计划制定。措施：1.饮食行为矫正：-引入“饮食日记”：患者记录每日进食内容、量及进食前后的情绪变化（如“吃了一个鸡蛋，很害怕，1小时后称体重没变化，稍微安心”），护士每日与患者一起分析，强化“正常进食不会失控”的认知。-逐步过渡到普食：增加优质蛋白（鱼、瘦肉、鸡蛋）和全谷物摄入，避免“低脂/无糖”食品（可能强化“减肥”思维），鼓励家属参与餐食制作（如妈妈做的番茄炒蛋），增强进食的情感联结。中期目标（入院3-6周）2.运动管理：o限制过度运动：患者常存在隐性运动（如反复上下楼梯、过度散步），需与患者协商“每日活动量”（如“饭后散步10分钟，以不感到疲劳为限”），用计步器监测，避免能量消耗超过摄入。o引导适度运动：待体重稳定后，推荐瑜伽、拉伸等低强度运动，强调“运动是为了健康，不是为了减肥”。3.家庭干预：o开展家庭治疗：每周1次家属教育，纠正“劝吃”“骂胖”等错误沟通方式，指导家属用“非评判性语言”表达关心（如“看你最近总说头晕，妈妈很担心你的身体”而非“再不吃就饿出病了”）。o制定家庭支持计划：如设定“无体重讨论时间”（晚餐时不聊身材）、共同参与健康活动（周末一起散步），减少环境中的“减肥”暗示。中期目标（入院3-6周）长期目标（出院后3-6个月）目标：体重维持在BMI18.5-20（健康范围），体像认知基本正常（能客观评价自身体型），恢复正常社交及学业功能，建立健康的饮食-运动习惯。措施：1.延续护理：-建立随访档案，出院后每周电话随访1次，了解饮食、体重、情绪变化，调整饮食计划（如根据学业压力增加餐次）。-推荐加入患者支持小组（线上或线下），鼓励分享康复经验，减少孤独感。2.心理巩固：o指导患者使用“认知记录表”：当出现“我太胖了”等负性想法时，记录具体事件、情绪强度（0-10分）、支持/反对该想法的证据（如“今天同学说我气色好”），逐步修正不合理认知。o鼓励发展其他自我价值感来源：如参与社团活动、培养兴趣爱好，减少对“体型”的过度关注。并发症的观察及护理07并发症的观察及护理神经性厌食症的并发症贯穿病程始终，需重点关注以下几类：观察要点：再喂养综合征多见于长期饥饿后快速增加进食的患者，表现为低磷、低钾、低镁血症，可诱发心律失常、呼吸衰竭。护理措施：-初始阶段能量摄入不超过基础代谢率的70%（约1000kcal/日），逐步递增（每周增加200-300kcal）。-监测血磷（每2-3天1次），若血磷＜0.32mmol/L，遵医嘱静脉补磷（需缓慢输注，避免低钙血症）。代谢相关并发症（如再喂养综合征）心血管并发症（如心律失常、心源性猝死）观察要点：心率＜50次/分、QT间期延长（心电图QTc＞440ms）、胸痛、晕厥等。护理措施：-持续心电监护（尤其夜间），限制患者独处时间（防跌倒）。-避免突然改变体位（如从卧位快速站起），指导缓慢起身，穿弹力袜增加回心血量。骨骼肌肉并发症（如骨质疏松、骨折）观察要点：骨痛、身高缩短、轻微外力下骨折（如提重物时手腕骨折）。护理措施：-补充钙剂（1000-1200mg/日）和维生素D（800-1000IU/日），指导多晒太阳（每日15-30分钟）。-环境安全：病房地面防滑，移除障碍物，避免患者参加跑跳等剧烈活动。胃肠道并发症（如胃排空延迟、便秘）观察要点：餐后腹胀、恶心、呕吐，3天以上未排便。护理措施：-饮食中增加膳食纤维（如燕麦、苹果），顺时针按摩腹部（每日2次，每次10分钟）。-必要时使用缓泻剂（如乳果糖），避免刺激性泻药（可能加剧电解质紊乱）。健康教育08健康教育需贯穿住院及出院全程，重点针对患者及家属，内容需通俗、具体：健康教育1.疾病认知：用简单比喻解释“饥饿-代谢”的恶性循环（如“身体长期没食物，就会像手机低电量模式一样，减慢所有功能，导致月经停、心跳慢，甚至大脑变迟钝”）。012.健康体重：展示BMI对照表，说明“18.5-23.9是健康范围，你的目标不是越瘦越好，而是回到能正常学习、玩耍的体重”。023.情绪管理：教放松技巧（如腹式呼吸：吸气4秒-屏息4秒-呼气6秒，重复5次），当出现“我要变胖了”的焦虑时，用“暂停法”（先做10次深呼吸，再决定是否进食）。03对患者的教育1.避免强化错误认知：不评论患者体型（如“你今天看起来瘦了”或“胖了”），关注其他方面（如“今天气色不错”“作业完成得好”）。2.家庭支持技巧：学习“积极倾听”（不打断、不反驳，说“我理解你很担心变胖”），参与患者的饮食计划制定（如一起查食谱，选患者喜欢的食物）。3.识别复发信号：如突然减少进食量、过度关注体重数字、回避社交，需及时联系医生调整方案。对家属的教育总结09本次护理查房围绕神经性厌食症患者的“评估-