消化内科核心疾病食管静脉曲张课件

消化内科核心疾病食管静脉曲张课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为消化内科的“老护士”，我常在晨间交班时听到带教老师说：“食管静脉曲张是肝硬化患者的‘定时炸弹’。”这句话我记了十年，也在临床中反复验证着它的分量。食管静脉曲张（EsophagealVarices,EV）是肝硬化门脉高压最常见、最危险的并发症之一——我国约80%的肝硬化患者会出现不同程度的食管静脉曲张，其中1/3会在2年内发生首次出血，而首次出血的死亡率高达30%-50%。更棘手的是，即使出血停止，1年内再出血风险仍高达60%。在我看来，食管静脉曲张的护理绝非“照方抓药”，它需要护士像“侦探”一样敏锐捕捉病情变化，像“导师”一样教会患者与疾病共处，更像“守护者”一样在出血的生死线前筑起防线。今天，我想通过一个真实病例，和大家聊聊这颗“定时炸弹”的护理全程。02病例介绍病例介绍去年深秋的一个夜班，急诊推来一位56岁的男性患者王先生。他蜷缩在平车上，面色苍白如纸，家属举着的弯盘里有暗红色血凝块——这是典型的上消化道出血表现。“他吐了三次，第一次是鲜血，后面是咖啡渣样，还说头晕得站不住。”家属急得直搓手。我快速翻看病历：既往有乙肝肝硬化病史10年，未规律抗病毒治疗；2个月前体检胃镜提示“食管中下段静脉曲张（重度，红色征阳性）”，医生建议内镜下套扎，但患者因“害怕手术”拒绝。查体：BP82/50mmHg，HR118次/分，四肢湿冷；皮肤可见蜘蛛痣，肝掌明显，腹部膨隆（移动性浊音阳性），肝肋下未及，脾肋下3cm。急查血常规：Hb68g/L（正常120-160g/L），PLT52×10⁹/L；肝功能：ALT89U/L，AST112U/L，ALB28g/L（正常35-55g/L），总胆红素34μmol/L；凝血功能：PT18秒（正常11-14秒）。急诊胃镜证实：食管中下段静脉曲张（F3级，RC征阳性），可见活动性渗血。病例介绍“这就是典型的肝硬化失代偿期合并食管静脉曲张破裂出血。”值班医生边下医嘱边说，“先扩容、输血，准备内镜下止血。”而我的任务，是从这一刻起，全程“盯紧”王先生的病情变化。03护理评估护理评估面对王先生这样的患者，护理评估必须“快、准、全”。所谓“快”，是要在最短时间内识别危及生命的风险；“准”是抓住关键指标；“全”则是涵盖生理、心理、社会多维度。主观资料评估症状：王先生主诉“恶心、反酸3天，今晨呕吐鲜血约300ml，随后呕咖啡样物2次，总量约500ml”“头晕、心慌，站起时眼前发黑”“近1周食欲差，吃点就腹胀”。疼痛：无明显腹痛，但诉“喉咙烧得慌”（呕血刺激食管黏膜）。心理状态：“我是不是快不行了？”他攥着我的手问，眼神里满是恐惧；家属反复追问“会不会再出血？”“以后能正常吃饭吗？”显示出明显的焦虑。客观资料评估04030102生命体征：低血容量休克表现（BP↓、HR↑、四肢湿冷）。体格检查：蜘蛛痣、肝掌提示慢性肝病；脾大、腹水（移动性浊音阳性）提示门脉高压；肠鸣音活跃（8次/分）提示肠道内积血刺激。实验室检查：Hb↓提示失血性贫血；PLT↓、PT延长提示肝功能受损导致的凝血障碍；ALB↓提示营养不良（肝硬化合成功能下降）。影像学与内镜：胃镜明确出血部位及严重程度（F3级+RC征阳性是高出血风险标志）。社会支持评估王先生是退休工人，与妻子同住，儿子在外地工作。妻子文化程度不高，但配合度好；患者本人因长期患病有“病耻感”，曾说“治了也没用”，治疗依从性差（如拒绝内镜套扎）。04护理诊断护理诊断基于评估，我为王先生梳理出5个核心护理诊断：体液不足与上消化道大量出血导致血容量减少有关（依据：BP82/50mmHg，HR118次/分，Hb68g/L）。营养失调（低于机体需要量）与肝功能减退、消化吸收障碍及出血后禁食有关（依据：ALB28g/L，近1周食欲差，呕血后需禁食）。潜在并发症：再出血与食管静脉曲张破裂未完全控制、门脉高压持续存在有关（依据：胃镜提示活动性渗血，RC征阳性，肝硬化门脉高压基础）。焦虑/恐惧与突然大出血、担心疾病预后有关（依据：患者及家属反复询问病情，患者自述“害怕”）。护理诊断知识缺乏（特定疾病）与未接受系统健康教育、治疗依从性差有关（依据：拒绝内镜套扎，对疾病危害认知不足）。这些诊断环环相扣——体液不足若不纠正会加重休克；营养失调影响肝功能恢复；再出血是最直接的致死风险；焦虑会影响患者配合度；知识缺乏则是未来再出血的“隐形推手”。05护理目标与措施护理目标与措施监测容量状态：每15-30分钟测BP、HR；观察尿量（留置尿管，目标≥30ml/h）；触诊四肢温度（从湿冷到温暖是好转标志）。针对诊断，我们制定了“短期救命、中期稳定、长期预防”的分层目标，并细化为具体措施。快速补液：建立2条静脉通路（一条用于扩容，一条用于止血药物），遵医嘱输注平衡盐、羟乙基淀粉，后根据Hb水平输注红细胞悬液（王先生共输注4U红细胞）。目标1：48小时内纠正体液不足，生命体征平稳（BP≥90/60mmHg，HR≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h）记录出入量：精确记录呕血量（王先生前24小时呕血约800ml）、黑便量（送检隐血试验）、补液量，维持出入量平衡。护理目标与措施目标2：1周内营养状况改善（ALB≥30g/L，体重稳定）分阶段饮食管理：急性期（出血活动期）严格禁食；出血停止24小时后，尝试温凉流质（米汤、藕粉），每次50ml，2小时1次；无再出血后过渡到半流质（粥、软面条），避免过热、粗糙、坚硬食物（如坚果、带刺鱼）。静脉营养支持：补充人血白蛋白（每日10g）、复方氨基酸，纠正低蛋白血症；补充维生素K1（改善凝血功能）。食欲刺激：待允许进食后，指导家属准备患者爱吃的酸味食物（如山楂水），少量多餐（每日6-8餐）。目标3：住院期间无再出血（无呕血、黑便，Hb稳定）护理目标与措施绝对卧床+体位管理：取平卧位，头偏向一侧（防误吸）；避免突然变换体位（如坐起、用力排便），防止腹压骤增诱发出血。药物降门脉压：持续泵入生长抑素（奥曲肽），监测药物不良反应（如恶心、腹痛）；遵医嘱使用PPI（奥美拉唑）抑酸，保护胃黏膜。内镜术后护理：王先生在入院6小时内行内镜下套扎术，术后禁食24小时，密切观察有无胸痛（套扎部位黏膜损伤）、发热（感染）；1周内避免用力咳嗽、提重物。目标4：3天内焦虑程度减轻（SAS评分≤50分）共情沟通：“我理解您现在又害怕又难受，我们会一直守着您。”握住患者的手，用简单语言解释治疗步骤（“现在输的是救命的血，内镜手术是把出血的血管扎住”）。护理目标与措施家属教育：单独与妻子沟通：“您现在的情绪会影响他，咱们一起冷静，按医生说的做，他才更有信心。”指导家属用肢体语言安慰（轻拍背部、擦脸）。环境安抚：减少病房噪音，夜间调暗灯光；允许家属24小时陪护（患者要求“让老伴儿陪着”）。目标5：出院前掌握疾病相关知识（能复述饮食禁忌、出血预警信号）个性化教育：用图卡演示“哪些食物不能吃”（展示坚果、油炸食品、带刺鱼的图片）；用“一摸二看三感觉”教识别出血（摸脉搏快不快，看大便颜色黑不黑，感觉头晕心慌不）。强化记忆：给家属发“食管静脉曲张注意事项”小卡片，重点内容用红笔标注（如“绝对不能喝酒”“大便变黑立即就诊”）；让患者复述关键点，错误处及时纠正。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理食管静脉曲张的并发症如同“连环雷”，最危险的是再出血和肝性脑病，必须“眼观六路、耳听八方”。再出血的观察与护理预警信号：患者突然烦躁不安、面色苍白、心率＞120次/分、血压较前下降10mmHg以上；呕血颜色由咖啡样变鲜红色（提示活动性出血）；肠鸣音突然活跃（＞10次/分）；黑便次数增多、变稀（如柏油样便转为稀黑便）。急救措施：一旦发现再出血，立即通知医生；保持呼吸道通畅（头偏一侧，备好吸引器）；快速建立静脉通路（必要时深静脉置管）；准备三腔二囊管（但现在已较少使用，优先内镜止血）；心理安抚（“我们在，别紧张”）。肝性脑病的观察与护理诱因识别：王先生因出血后肠道积血（蛋白质分解产氨）、大量输血（含氨）、低钾血症（利尿剂使用后），是肝性脑病高危人群。早期表现：性格改变（平时温和，突然易怒）、睡眠倒错（白天睡、夜间醒）、计算力下降（“3+5等于几？”回答错误）、扑翼样震颤（让患者双手平举，手腕快速抖动）。护理措施：限制蛋白质摄入（出血后3天内＜20g/日）；口服乳果糖（酸化肠道，减少氨吸收）；保持大便通畅（每日1-2次软便，必要时灌肠）；监测血氨（王先生血氨从85μmol/L降至50μmol/L）。07健康教育健康教育出院前一天，王先生坐在床边整理衣物，妻子举着我给的“小卡片”问：“护士，他以后能吃苹果吗？”这是健康教育的“验收时刻”。急性期（出血后1-2周）严格遵医嘱用药（抗病毒药恩替卡韦不能停！王先生之前漏服过）；01避免一切增加腹压的动作（如用力排便、咳嗽、提重物＞5kg）；02出现以下情况立即就诊：呕血、黑便、头晕心慌、意识模糊。03恢复期（出血后1-3个月）饮食“三原则”：软（食物用辅食机打软）、温（40℃左右，不烫嘴）、少（每餐7分饱）；禁止食用粗糙（瓜子、饼干）、坚硬（坚果）、刺激性（辣椒、酒精）食物；生活“三避免”：避免熬夜（23点前睡）、避免情绪激动（下棋、听音乐放松）、避免感染（戴口罩，不去人多地方）；随访“三必须”：必须1个月后复查胃镜（评估套扎效果）、必须每月查肝功能/血常规、必须3个月查腹部超声（看腹水、脾大变化）。长期管理接受“带病生存”的现实：“肝硬化不可逆，但我们可以控制它不进展。”家属支持是关键：“您老伴儿的病，需要您当‘监督员’——他偷偷喝酒，您得拦着；他不想吃药，您得劝着。”08总结总结从王先生入院时的“生死一线”，到出院时能笑着说“以后听护士的”，这段护理经历让我更深刻地理解：食管静脉曲张的护理，是“医学+人文”的双重实践。我们不仅要在出血时快速补液、监测生命