消化内科核心疾病骨髓增生异常综合征治疗与消化课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结消化内科核心疾病骨髓增生异常综合征治疗与消化课件01前言前言我从事消化内科临床护理工作15年，见过太多被血液系统疾病“牵连”到消化科的患者。骨髓增生异常综合征（MDS）就是其中典型——这个以造血干细胞病态造血、高风险向急性髓系白血病转化为特征的疾病，看似与消化无关，却常因消化道出血、营养吸收障碍、药物性肝损伤等问题“叩响”消化科的门。记得三年前，一位因黑便、乏力就诊的68岁患者，最终被确诊为MDS-RAEB（难治性贫血伴原始细胞增多），当时我在护理记录里写：“MDS的‘消化面’，往往是患者最痛苦的初诊信号。”为什么消化科护士要深入掌握MDS？因为当患者捂着胃区说“烧心”时，可能不是单纯胃炎，而是血小板减少导致的胃黏膜渗血；当家属端来补汤却被患者推开时，可能不是挑食，而是病态造血引发的铁过载导致的食欲抑制。这些细节，需要我们用“血液-消化”双重视角去解读。今天，我就以亲身参与护理的一例MDS患者为例，和大家聊聊这个疾病在消化科的护理要点。02病例介绍病例介绍2022年10月，我们科收治了65岁的张阿姨。她主诉“反复乏力3月，黑便2天”，家属说她最近1个月瘦了8斤，吃不下饭，总说“胃里堵得慌”。我第一次见她时，她半靠在病床上，面色苍白得像张纸，指甲盖没有一点血色，说话气若游丝：“护士，我是不是得胃癌了？”追问病史：张阿姨3月前无诱因出现乏力，爬2层楼就喘，当时在社区医院查血常规提示“贫血”，补铁治疗无效；2天前晨起发现大便发黑，成形，无腹痛。既往有高血压病史5年，规律服用氨氯地平，无肝炎、消化道溃疡史。查体：体温36.8℃，心率102次/分（代偿性增快），血压130/80mmHg；皮肤黏膜苍白，无黄染，双下肢散在瘀点；腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及；肠鸣音活跃（5次/分）。123病例介绍辅助检查是关键：血常规示血红蛋白62g/L（正常110-150），血小板58×10⁹/L（正常100-300），白细胞3.1×10⁹/L（正常4-10），网织红细胞0.8%（偏低，提示无效造血）；便潜血强阳性；骨髓穿刺提示“骨髓增生活跃，原始细胞占8%，可见病态造血（红系核分叶、粒系双核）”，流式细胞术排除急性白血病，最终诊断MDS-RAEB-1型（原始细胞5%-9%）。张阿姨的案例像面镜子——MDS患者首次就诊消化科，往往因“非典型”的消化道症状掩盖了血液系统本质。她的黑便不是胃溃疡，是血小板减少导致的胃黏膜弥漫性渗血；食欲差不是胃肠动力不足，是贫血和铁过载共同作用的结果。这提醒我们：消化科遇到“难治性贫血+消化道症状”的患者，要多问一句“血常规查过吗？”03护理评估护理评估面对张阿姨，我们的护理评估必须兼顾血液系统与消化系统的特殊性。生理评估血液学指标：血红蛋白62g/L（重度贫血），血小板58×10⁹/L（出血风险高），白细胞3.1×10⁹/L（中性粒细胞1.2×10⁹/L，感染风险中高危）。消化系统表现：黑便（便潜血阳性）提示上消化道出血；剑突下压痛、纳差（近1月体重下降12%）提示消化吸收功能受损；肠鸣音活跃可能与出血刺激肠道有关。其他系统：心率增快（贫血代偿）、双下肢瘀点（血小板减少性出血）。心理社会评估张阿姨退休前是小学教师，性格要强，确诊后反复问：“我是不是没救了？”老伴早逝，唯一的女儿在外地工作，平时独居，经济条件中等。焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），主要因“疾病未知感”和“子女不在身边”引发。治疗相关评估患者入院后予输红细胞纠正贫血（目标血红蛋白＞80g/L）、输血小板（目标＞20×10⁹/L），同时予去甲基化药物地西他滨（5天/周期）治疗MDS，护胃（泮托拉唑）预防消化道出血。需评估药物副作用：地西他滨可能导致恶心、骨髓抑制加重；泮托拉唑长期使用可能影响维生素B12吸收（加重贫血）。04护理诊断护理诊断基于评估，我们列出5项主要护理诊断：组织灌注无效（胃肠道）与血小板减少导致消化道出血有关：依据是便潜血阳性、黑便、心率增快。营养失调：低于机体需要量与贫血、铁过载及消化道出血导致营养摄入吸收障碍有关：依据是体重1月下降12%、血清前白蛋白180mg/L（正常200-400）。有感染的危险与中性粒细胞减少（1.2×10⁹/L）及消化道黏膜屏障受损有关：MDS患者中性粒细胞功能异常，加上出血后黏膜修复慢，感染风险高。焦虑与疾病预后不确定、缺乏社会支持有关：GAD-7评分12分，反复询问“能活多久”。潜在并发症：颅内出血、感染性休克与血小板持续低下、中性粒细胞减少有关：需重点监测。05护理目标与措施组织灌注无效（胃肠道）目标：48小时内控制消化道出血，便潜血转阴，心率≤90次/分。措施：出血监测：每4小时观察大便颜色（黑便→褐色→黄色），记录便量；监测血红蛋白变化（每12小时复查），若血红蛋白持续下降＞20g/L或出现呕血，立即通知医生。血小板支持：遵医嘱输注血小板（2U/次），输注前温育血小板（22℃振荡保存），输注时密切观察有无输血反应（寒战、皮疹）。药物护理：泮托拉唑静脉泵入（40mgq12h），确保胃酸pH＞6（利于血小板聚集）；避免使用非甾体类药物（加重出血）。饮食干预：出血活动期禁食，出血停止后逐步过渡到温凉流质（米汤、藕粉）→半流质（粥、软面条），避免粗糙、过热食物。营养失调：低于机体需要量目标：2周内体重增加1-2kg，血清前白蛋白＞200mg/L。措施：饮食指导：与营养科合作制定“高铁过载MDS患者饮食”：避免红肉（铁含量高）、动物肝脏，选择鸡肉、鱼肉（低铁优质蛋白）；补充维生素C（促进非血红素铁吸收？不，MDS患者常伴铁过载，需限制铁摄入，这里可能需调整：MDS患者若反复输血易铁过载，应避免高铁饮食，同时补充叶酸、维生素B12（因无效造血消耗增加）。比如，早餐燕麦粥+猕猴桃（补叶酸），午餐清蒸鱼+西兰花（补维生素B12），加餐希腊酸奶（优质蛋白）。肠内营养支持：张阿姨食欲差，予短肽型肠内营养剂（能全素）500kcal/日，分次口服（每次100ml，温服）。营养失调：低于机体需要量监测与调整：每日记录饮食摄入量（用饮食日记），每周测体重2次，每3天复查前白蛋白、转铁蛋白。有感染的危险目标：住院期间不发生感染（体温＜37.5℃，无咳嗽、腹泻等症状）。措施：保护性隔离：单人病房，限制探视（每日≤2人），探视者戴口罩、手消毒；张阿姨的餐具、水杯每日高压灭菌。黏膜护理：口腔护理（生理盐水+碳酸氢钠交替漱口，4次/日），观察口腔黏膜有无溃疡（MDS患者易发生阿弗他溃疡）；会阴护理（便后温水清洗，高锰酸钾坐浴1次/日）。体温监测：每4小时测体温，若＞37.5℃，立即查血常规、C反应蛋白，留取血培养、便培养（警惕肠道感染）。焦虑目标：1周内GAD-7评分＜7分（轻度焦虑）。措施：认知干预：用“MDS科普手册”（图文版）向张阿姨解释疾病：“MDS不是白血病，但需要规范治疗；您现在是RAEB-1型，通过地西他滨治疗，部分患者能长期稳定。”避免说“可能转白血病”等负面词汇。社会支持：联系她女儿视频通话，指导女儿每周至少2次视频陪伴；鼓励她加入“MDS患者互助群”（经筛选的正规群），听同类患者分享治疗经验。放松训练：教她正念呼吸法（每日2次，每次10分钟）：“闭上眼睛，跟着我吸气4秒……屏住呼吸2秒……呼气6秒……”潜在并发症措施：颅内出血：监测意识、瞳孔、头痛情况（血小板＜20×10⁹/L时，绝对卧床，避免用力排便、咳嗽）；张阿姨血小板58×10⁹/L，需避免剧烈活动，如厕时有人搀扶。感染性休克：观察有无寒战、血压下降（＜90/60mmHg）、尿量减少（＜0.5ml/kg/h），一旦发生，立即开放静脉通路，配合医生扩容、使用升压药。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理MDS患者在消化科最易出现的并发症是消化道出血和感染性腹泻，需重点关注。消化道出血张阿姨入院第3天，血小板升至72×10⁹/L，但仍有间断黑便。我们的观察要点：出血量判断：黑便（50-100ml/次）、呕血（胃内积血＞250ml）、头晕/晕厥（出血量＞400ml）。护理关键：保持呼吸道通畅（呕血时头偏向一侧），记录24小时出入量（尿量＜30ml/h提示血容量不足），定期复查血红蛋白、凝血功能（INR＞1.5需补充凝血因子）。感染性腹泻鉴别：查便常规（白细胞＞10/HP提示感染）、便培养（找艰难梭菌、沙门菌）；检测C反应蛋白（感染时升高）。地西他滨治疗第5天，张阿姨出现腹泻（5次/日，稀水样便），伴低热（37.8℃）。这是药物引起的肠道黏膜损伤，还是机会性感染？护理：暂禁食2-4小时，予蒙脱石散保护肠黏膜，双歧杆菌调节肠道菌群；补液（口服补液盐Ⅲ，每腹泻1次补500ml）；肛周皮肤护理（温水清洗后涂氧化锌软膏，防破溃）。01020307健康教育健康教育张阿姨出院前，我们做了详细的健康教育，重点围绕“自我监测”和“居家护理”。疾病知识“MDS是造血干细胞病，需要长期管理。您的类型是RAEB-1，规范治疗（每28天1周期地西他滨）有机会控制病情。”用通俗的话解释：“就像庄稼长歪了，药物是在调整土壤（骨髓微环境），让好的种子（正常造血干细胞）重新长起来。”用药指导地西他滨需定期返院输注，漏打会影响疗效；01护胃药（泮托拉唑）餐后服用，长期使用需每3个月查维生素B12（必要时肌注补充）；02避免自行服用中药（可能加重肝损伤）、阿司匹林（抗血小板）。03饮食管理“回家后吃饭要‘三少三多’：少红肉（猪牛羊肉）、少硬食（坚果、脆骨）、少生冷（生鱼片、冰饮）；多软食（粥、蒸蛋）、多新鲜蔬果（补充叶酸）、多优质蛋白（鱼、蛋、奶）。”特别提醒：“如果大便发黑，哪怕只有一次，也要立即来医院！”自我监测教张阿姨和女儿测血压、心率（晨起静息时），观察皮肤瘀点（每天洗澡时看四肢）、大便颜色（用手机拍照留存）；体温＞37.5℃或出现咽痛、咳嗽，立即就诊（中性粒细胞减少时感染进展快）。复诊计划“出院后2周复查血常规、便潜血，1月复查骨髓穿刺；如果血小板＜20×10⁹/L或血红蛋白＜70g/L，随时来院。”08总结总结写这篇课件时，我翻出张阿姨出院3个月后的随访记录：她的血红蛋白95g/L，血小板82×10⁹/L，体重增加了3公斤，在电话里笑着说：“现在能自己下楼买菜了！”这让我更深刻地理解：MD