胃癌化疗期护理查房

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添加文档标题汇报人：WPS添加章节标题01前言02前言胃癌是我国发病率和死亡率均居前列的消化道恶性肿瘤，根据流行病学数据，其发病与幽门螺杆菌感染、长期高盐饮食、胃黏膜慢性炎症等因素密切相关。对于中晚期胃癌患者，化疗是重要的系统性治疗手段，能有效控制肿瘤进展、缓解症状并延长生存期。然而，化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，也会对增殖活跃的正常细胞（如胃肠道黏膜细胞、骨髓造血细胞）造成损伤，引发一系列不良反应。这使得化疗期的护理工作成为保障治疗顺利进行、提升患者生活质量的关键环节。护理查房作为临床护理工作的核心制度之一，通过多学科团队（护士、医生、营养师、心理师）的共同参与，围绕具体病例展开系统评估、问题分析及措施制定，既能规范护理行为，又能促进经验共享。本次护理查房以一例胃癌术后辅助化疗患者为切入点，从病情观察、症状管理、心理支持等多维度探讨化疗期护理要点，旨在为临床提供可复制的护理方案，同时传递对患者的人文关怀。病例介绍03病例介绍患者张某，男性，58岁，因“上腹部隐痛伴食欲减退3月余”就诊。3月前无明显诱因出现餐后上腹胀痛，偶伴反酸，自服胃药（具体不详）后缓解不明显，近1月体重下降约5kg。外院胃镜提示胃窦部溃疡型肿物，病理活检确诊为胃腺癌（中分化），CT检查未见远处转移，遂行“远端胃癌根治术（D2淋巴结清扫）”，术后病理提示肿瘤侵犯浆膜层，淋巴结转移（3/15），分期为T4aN1M0（ⅢA期）。患者于术后4周开始辅助化疗，方案为奥沙利铂+卡培他滨（SOX方案），目前已完成第2周期化疗（每3周1周期）。本次入院为第3周期化疗，主诉：“最近3天感觉特别乏力，吃不下东西，闻到油味就恶心，夜里也睡不踏实。”入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；身高170cm，体重55kg（术前62kg），BMI19.0（正常范围18.5-23.9），属偏瘦；皮肤弹性稍差，结膜稍苍白；腹部术区切口愈合良好，无压痛反跳痛；双下肢无水肿。实验室检查：血常规示白细胞4.2×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞2.1×10⁹/L（正常2-7），血红蛋白105g/L（正常120-160）；血生化示白蛋白32g/L（正常35-50），前白蛋白180mg/L（正常200-400）；肝肾功能（ALT、AST、肌酐）未见明显异常；肿瘤标志物CEA8.2ng/mL（正常＜5），较前次化疗前（12.5ng/mL）有所下降。心理状态评估：患者性格内向，提及病情时频繁叹气，自述“每天都在想会不会复发，化疗这么遭罪到底值不值”，家属（配偶及儿子）表示会全力支持，但因工作原因白天主要由护工照顾。病例介绍护理评估04通过床边查体、与患者及家属沟通、查阅病历资料，从生理、心理、社会三个维度对患者进行系统评估：护理评估1.营养状况：术后3月体重下降11.3%（62kg→55kg），BMI19.0，血清白蛋白及前白蛋白低于正常，提示存在中度营养不良。主要原因为术后胃容量减少、化疗导致食欲减退及消化吸收功能下降。2.化疗反应：主诉恶心、乏力，无呕吐，观察口腔黏膜完整，无溃疡；腹部无胀气，排便每日1次（成形软便），无腹泻；静脉穿刺部位（右上肢外周静脉）无红肿、疼痛，既往化疗曾出现穿刺点周围轻微发红（Ⅰ级静脉炎）。3.血液学毒性：白细胞及中性粒细胞处于正常低限，血红蛋白轻度降低（贫血），需警惕化疗后骨髓抑制进一步加重。4.疼痛管理：术区无明显疼痛，偶有上腹部隐痛（评分2分，NRS疼痛量表），未使用止痛药。生理评估心理评估患者存在明显焦虑情绪，表现为睡眠障碍（入睡困难、夜间易醒）、注意力不集中（交谈中多次提及“记不住护士说的注意事项”），对化疗效果及预后担忧。其焦虑源主要包括：①对肿瘤复发的恐惧（家族中无肿瘤病史，缺乏疾病认知）；②化疗不良反应带来的身体不适；③担心增加家庭经济负担（配偶退休，儿子刚工作）。家庭支持系统基本健全，配偶及儿子态度积极，但日常照护时间有限（儿子需上班，配偶负责家务），护工虽经验丰富但缺乏专业护理知识（如无法准确判断恶心程度、未掌握饮食指导技巧）。经济方面，医保覆盖大部分化疗费用，患者表示“主要是担心后续治疗”。社会支持评估护理诊断05基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，提出以下护理诊断：11.营养失调：低于机体需要量与胃切除术后消化吸收功能减弱、化疗导致食欲减退及恶心有关。22.恶心（中重度）与化疗药物（奥沙利铂、卡培他滨）刺激胃肠道黏膜及中枢化学感受器触发区有关。33.焦虑与疾病预后不确定性、化疗不良反应及家庭照护压力有关。44.潜在并发症：骨髓抑制（白细胞减少、血小板减少）与化疗药物抑制骨髓造血功能有关。55.活动无耐力与贫血（血红蛋白105g/L）、营养不良及化疗所致乏力有关。66.知识缺乏（化疗自我管理知识）与首次接触化疗、信息获取不足有关。7护理诊断护理目标与措施06针对上述护理诊断，制定个体化护理目标及具体措施，强调“预防-干预-评价”闭环管理。护理目标与措施营养失调：低于机体需要量目标：住院期间（7天）血清白蛋白升至35g/L以上，体重稳定或增加0.5-1kg，患者能掌握2-3种提高食欲的饮食技巧。措施：1.饮食指导：①采用“少量多餐”模式（每日6-8餐），每餐量约100-150ml（相当于半小碗粥）；②选择高蛋白、低脂肪、易消化的食物（如鱼肉泥、蒸蛋羹、豆腐脑），避免产气食物（如豆类、碳酸饮料）及刺激性食物（如辣椒、咖啡）；③餐前30分钟可饮用少量酸甜果汁（如苹果汁、山楂汁）刺激食欲，餐后30分钟避免平卧以防反流。2.营养补充：口服营养补充剂（如全营养配方粉），每日2次（早餐后、睡前），每次50g冲调200ml温水；若经口摄入不足（＜60%目标量），遵医嘱短期静脉补充葡萄糖、氨基酸及脂肪乳（需监测血脂）。3.监测与反馈：每日记录饮食种类及摄入量，每周测体重2次（晨起空腹），复查血清白蛋白（化疗前1天），根据结果调整方案。目标：3天内恶心程度由“频繁（每日＞3次）”降至“偶发（每日≤1次）”，不影响正常进食。措施：1.药物干预：化疗前30分钟静注5-HT3受体拮抗剂（如帕洛诺司琼），化疗期间口服阿瑞匹坦（神经激肽-1受体拮抗剂）预防延迟性恶心；若出现突发恶心，舌下含服生姜片（或饮用生姜茶），必要时肌注甲氧氯普胺（注意锥体外系反应）。2.非药物干预：①环境管理：保持病房通风，避免异味（如香水、消毒液），化疗期间关闭病房内的微波炉（加热食物气味易诱发恶心）；②行为疗法：指导患者恶心时做深呼吸（用鼻深吸气4秒，口缓慢呼气6秒），或听轻音乐（选择患者偏好的民歌、古典乐）分散注意力；③体位调整：饭后保持半卧位（床头抬高30），避免饭后立即活动。恶心（中重度）目标：5天内焦虑自评量表（SAS）评分由65分（中度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑），患者能表达2-3种缓解焦虑的方法。措施：1.认知干预：用“通俗语言”讲解化疗原理（如“化疗药像精准导弹，主要打快速生长的癌细胞，正常细胞能慢慢恢复”），结合成功病例（隐去姓名）说明ⅢA期胃癌术后辅助化疗5年生存率可达40%-50%；澄清误区（如“掉头发≠化疗有效”“恶心轻≠效果差”）。2.情绪支持：每日固定30分钟与患者一对一沟通（如晨间护理后），鼓励其说出担忧（“您最近是不是总在想复发的事？”），用“我理解您的担心”“很多患者刚开始也和您一样”等共情语句回应；指导家属每天至少视频通话1次，儿子可分享工作趣事转移患者注意力。3.放松训练：教授渐进式肌肉放松法（从脚趾到头部依次收紧-放松肌肉），每日2次，每次10分钟；推荐使用正念冥想APP（需家属协助下载），睡前听15分钟引导语助眠。焦虑潜在并发症：骨髓抑制目标：化疗后14天内白细胞≥3.0×10⁹/L，中性粒细胞≥1.5×10⁹/L，血小板≥100×10⁹/L，无发热、出血等表现。措施：1.监测与预警：化疗后第3、7、10、14天查血常规（重点关注白细胞、中性粒细胞、血小板），若白细胞＜3.0×10⁹/L或中性粒细胞＜1.5×10⁹/L（粒细胞减少），立即报告医生，必要时皮下注射重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）；血小板＜50×10⁹/L时，指导患者避免碰撞、用软毛牙刷刷牙。2.感染预防：粒细胞减少期间实施保护性隔离（限制探视，病房每日紫外线消毒2次），指导患者戴口罩，勤洗手（七步洗手法），食物需高温加热（避免生食）；监测体温（每日4次），若体温＞38.5℃，立即采血做血培养并使用广谱抗生素。3.出血预防：血小板＜100×10⁹/L时，避免用力排便（可口服乳果糖软化大便）、抠鼻、用力咳嗽；静脉穿刺后延长按压时间至5分钟，观察皮肤有无瘀点瘀斑。目标：7天内患者能完成“从病床到病房门口往返2次”（约30米）的活动，无明显气促、头晕。措施：1.活动指导：遵循“循序渐进”原则，化疗后前3天以卧床休息为主（可床上翻身、四肢伸展），第4天起坐于床边5-10分钟（每日2次），第5天扶墙行走10米（每日2次），第6-7天增加至30米；活动时需家属或护工陪同，避免跌倒。2.贫血管理：血红蛋白＜100g/L时，指导多摄入含铁食物（如瘦肉泥、动物肝脏泥），必要时遵医嘱口服铁剂（如多糖铁复合物），注意与维生素C同服促进吸收；若血红蛋白＜80g/L，考虑输注红细胞（需评估患者意愿）。活动无耐力目标：出院前患者及家属能复述“化疗期间需警惕的3种危险信号”“正确的饮食原则”“PICC导管维护方法”（若后续使用）。措施：1.分阶段教育：化疗前（入院第1天）重点讲解“化疗流程、常见不良反应及应对”；化疗中（第3天）讲解“饮食技巧、活动注意事项”；化疗后（出院前1天）讲解“居家监测指标（体温、大便颜色）、复诊时间、紧急联系电话”。2.多形式教育：制作图文手册（如“恶心时吃什么”用简笔画展示蒸蛋、粥），播放10分钟科普视频（模拟病房场景演示正确洗手、测量体温），关键内容用便签纸贴在床头（如“体温＞38℃立即找护士”）。知识缺乏（化疗自我管理知识）并发症的观察及护理07胃癌化疗期常见并发症包括骨髓抑制、消化道反应（恶心呕吐、腹泻）、静脉炎、口腔黏膜炎及肝肾功能损伤，需重点观察并提前干预。并发症的观察及护理骨髓抑制是化疗最常见的血液学毒性，奥沙利铂和卡培他滨均可能引起，通常发生在化疗后7-14天（卡培他滨为口服药，骨髓抑制出现较晚）。观察要点：①每日询问患者有无乏力加重、头晕、牙龈出血；②监测血常规（尤其化疗后第7-10天）；③观察皮肤黏膜有无瘀点、鼻出血、黑便（提示消化道出血）。护理重点：粒细胞减少时严格无菌操作（如静脉穿刺前碘伏消毒2遍），避免肌肉注射（减少出血风险）；血小板减少时指导使用电动剃须刀，避免剧烈运动。消化道反应除恶心外，部分患者可能出现腹泻（卡培他滨易引起）或便秘（奥沙利铂神经毒性影响肠道蠕动）。观察要点：记录每日排便次数、性状（如稀水样便需警惕腹泻），询问有无腹痛、里急后重；便秘患者注意有无腹胀、肛门排气。护理重点：腹泻时指导口服补液盐（ORS），避免乳制品及高纤维食物（如芹菜）；便秘时顺时针按摩腹部（每日3次，每次10分钟），遵医嘱使用开塞露（避免长期依赖）。因奥沙利铂为发疱性药物，外周静脉输注易引起静脉炎（表现为穿刺点沿静脉走行红肿、疼痛）。观察要点：输注过程中询问患者有无穿刺部位烧灼感，输注后观察静脉是否变硬、皮肤有无色素沉着。护理重点：建议患者后续化疗使用PICC导管（经外周静脉置入中心静脉导管），减少外周静脉刺激；若已发生静脉炎，局部外敷喜辽妥软膏（多磺酸粘多糖）或冷敷（24小时内），避免热敷（加重炎症）。静脉炎口腔黏膜炎卡培他滨代谢产物可能损伤口腔黏膜，表现为口腔疼痛、溃疡，影响进食。观察要点：每日检查口腔（颊黏膜、舌面、牙龈），询问患者“吃饭时嘴里疼不疼？”“喝热水有没有刺痛感？”。护理重点：指导用生理盐水+碳酸氢钠（1:1）漱口（每日4-6次），溃疡处涂重组人表皮生长因子凝胶促进愈合；避免食用过烫、尖锐食物（如薯片）。肝肾功能损伤化疗药物需经肝肾代谢，长期用药可能引起转氨酶升高或肌酐上升。观察要点：定期复查肝肾功能（化疗前、化疗后第7天），询问患者有无尿色加深（如茶色尿提示胆红素升高）、尿量减少（＜400ml/日提示肾功能异常）。护理重点：化疗期间鼓励多饮水（每日2000-2500ml），促进药物代谢；肝功能异常时指导低脂饮食（如清蒸鱼代替红烧鱼），避免自行服用保肝药（需医生指导）。健康教育08健康教育健康教育是化疗期护理的重要延伸，需贯穿住院全程，重点关注“知-信-行”转化，帮助患者从“被动接受护理”转变为“主动自我管理”。用“比喻法”解释胃癌术后化疗的意义：“手术像摘掉树上的大苹果，化疗像打药预防小苹果再长出来”，强调辅助化疗需完成6-8周期（根据疗效调整），中途停药可能增加复发风险。疾病与治疗知识1.饮食管理：教会患者“看、闻、尝”三步法选择食物（颜色鲜艳→闻着不腻→先尝一小口）；告知“化疗后2-3天食欲最差，之后会慢慢恢复”，避免因暂时吃不下而放弃进食。012.症状监测：发放“化疗日记”，指导记录每日体温、进食量、排便次数、恶心程度（用0-10分评分），出现“体温＞38℃、呕吐＞3次/日、黑便”时立即就诊。023.PICC导管维护（若使用）：告知“每周换药1次，避免提重物（＞5kg），洗澡时用保鲜膜包裹”，出现“导管打折、穿刺点渗液”及时联系护士。03自我护理技巧心理调节方法鼓励患者加入“胃癌康复群”（经医院审核的正规群），分享经验；建议家属学习“倾听技巧”（不急于反驳患者担忧，而