酮症护理查房

单击此处

添加文档标题汇报人：WPS添加章节标题01前言02前言酮症是临床内分泌科、急诊科常见的代谢紊乱综合征，主要因体内酮体（包括乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮）生成过多、蓄积而引发，常见于糖尿病患者（尤其是1型糖尿病），也可由饥饿、酒精滥用、长期禁食等非糖尿病因素诱发。其中，糖尿病酮症酸中毒（DKA）作为最严重的类型，若未及时干预，可能进展为昏迷甚至危及生命。护理查房是临床护理工作中重要的质量控制与知识共享环节，通过多学科团队对具体病例的全面分析，能系统梳理患者问题、明确护理重点、优化干预方案，同时提升护理人员对复杂代谢性疾病的认知与应对能力。本次查房以1例糖尿病酮症酸中毒患者为切入点，从病例介绍到护理全程回顾，旨在深化对酮症护理逻辑的理解，为临床实践提供参考。病例介绍03病例介绍患者张某，女性，28岁，因“口干、多饮、多尿5天，恶心呕吐2天”急诊入院。家属代诉：患者5天前无明显诱因出现口干、口渴，每日饮水量约3000ml（既往约1500ml），尿量与饮水量相当，夜尿3-4次；2天前开始恶心，非喷射性呕吐胃内容物，每日3-4次，伴乏力、呼吸深快，自感“呼气有烂苹果味”，未自行用药。既往史：1型糖尿病病史5年，长期皮下注射胰岛素（门冬胰岛素早8u、午8u、晚8u，甘精胰岛素睡前12u），但近1月因工作繁忙，常漏打晚餐前胰岛素，饮食不规律（有时仅吃少量零食）。否认高血压、肾病等其他病史，无药物过敏史。入院查体：T36.8℃，P112次/分，R24次/分（深大呼吸），BP90/60mmHg；神志清楚，精神萎靡，皮肤弹性差，口唇干燥，眼窝稍凹陷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛；双下肢无水肿。辅助检查：随机血糖32.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血酮5.8mmol/L（正常<0.6mmol/L），血气分析：pH7.21（正常7.35-7.45），HCO3⁻12mmol/L（正常22-27mmol/L），BE-10mmol/L；血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L），血钾4.0mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）；尿常规：尿糖（++++），尿酮（+++）；血常规：白细胞12.5×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例82%（正常50-70%）。入院诊断：1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒（中度）、轻度脱水、低钾血症（代偿期）。病例介绍病例介绍治疗经过：入院后立即开放静脉通路，予生理盐水快速补液（前2小时输注1000ml，后根据血压、尿量调整）；小剂量胰岛素静脉泵入（0.1u/kgh，即约5u/h）；监测血糖每小时1次，血酮、电解质每2-4小时1次；呕吐缓解后鼓励少量多次饮用淡盐水，暂禁固体食物；完善胸片、腹部B超排除感染（结果均未见异常）。护理评估04通过“生理-心理-社会”三维评估，全面掌握患者现状及潜在风险：护理评估1.生命体征与症状：患者存在脱水表现（血压偏低、心率快、皮肤弹性差、口唇干燥），呼吸深快（Kussmaul呼吸）伴酮味，提示代谢性酸中毒；恶心呕吐持续2天，进一步加重体液丢失。2.代谢指标：高血糖（32.6mmol/L）、高血酮（5.8mmol/L）、酸中毒（pH7.21）是酮症的核心表现；血钠偏低（稀释性低钠），血钾虽在正常范围，但因呕吐、酸中毒（细胞内钾外移）可能存在细胞内低钾，需警惕补钾后出现低血钾。3.器官功能：目前无明显意识障碍（神志清楚），无腹痛、发热等感染迹象（白细胞升高可能与应激有关），心、肺、肾（尿量每小时约30ml，提示肾功能未受损）功能暂稳定。123生理评估心理评估患者为年轻女性，首次因酮症酸中毒住院，对疾病严重性认知不足（认为“漏打胰岛素只是血糖高点”），入院后因频繁呕吐、乏力产生焦虑（主诉“担心留后遗症”“影响工作”）；家属（男友）全程陪同，但对糖尿病管理知识了解有限，主要依赖医护指导。患者从事互联网行业，工作节奏快，常加班至深夜，饮食依赖外卖或便利店，缺乏规律进餐习惯；胰岛素注射需随身携带，因担心同事异样眼光，有时刻意回避注射时间，导致治疗依从性下降；经济状况良好，无医疗费用顾虑，但缺乏长期照护支持（独居，男友仅能下班后陪伴）。社会支持评估护理诊断05基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，整理核心问题如下：1.体液不足与高血糖渗透性利尿、呕吐导致体液丢失有关：依据为血压90/60mmHg、皮肤弹性差、尿量较平时减少（入院前24小时约2500ml，既往约3000ml但饮水更多）。2.营养失调（低于机体需要量）与呕吐导致摄入减少、胰岛素不足引起糖代谢紊乱有关：患者近2日仅摄入少量流质，体重较前下降2kg（入院体重52kg，1周前54kg）。3.潜在并发症：低血糖、脑水肿、电解质紊乱（低钾血症）：胰岛素治疗过程中可能因剂量不当或未及时进食发生低血糖；快速补液或血糖下降过快可能诱发脑水肿；随着酸中毒纠正（钾离子向细胞内转移）及补液稀释，血钾可能降低。护理诊断4.知识缺乏（特定的）缺乏糖尿病酮症的预防及自我管理知识：患者未意识到漏打胰岛素、饮食不规律的风险，对酮症早期症状（口干加重、呼气异味）识别能力差。5.焦虑与疾病急性发作、担心预后有关：患者反复询问“会不会变傻”“以后还能正常工作吗”，睡眠浅（夜间入睡困难）。护理诊断护理目标与措施06护理目标与措施针对护理诊断，制定分层目标及具体干预措施，贯穿“急救-稳定-康复”全阶段。体液不足目标：入院48小时内纠正脱水，表现为血压≥100/70mmHg，心率≤90次/分，皮肤弹性恢复，24小时尿量≥1500ml（每小时≥30ml）。措施：-补液管理：严格遵循“先快后慢、先盐后糖”原则。前2小时快速输注生理盐水1000ml（监测心率、血压，避免肺水肿），第3-6小时每小时250-500ml（根据中心静脉压或尿量调整，本例尿量每小时>30ml，维持当前速度）；当血糖降至13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖+胰岛素（糖:胰岛素=2-4:1），防止低血糖并抑制脂肪分解。-出入量监测：使用专用量杯记录每小时尿量，同时记录呕吐量（入院前2天呕吐约500ml）、饮水量（入院后2小时饮水200ml）；每日总结24小时出入量，目标入量>出量500-800ml（纠正累积丢失）。-脱水体征观察：每2小时检查皮肤弹性（轻捏手背皮肤，2秒内平复为正常）、口唇湿润度、眼窝凹陷程度，评估补液效果。营养失调目标：入院72小时内恢复正常饮食，每日摄入热量达1500-1800kcal（根据身高162cm、理想体重57kg计算），体重不再下降。措施：-饮食过渡：呕吐缓解后（入院6小时后未再呕吐），先予温凉流质（淡盐水、米汤），每次50-100ml，每2小时1次；无不适后逐步过渡至半流质（粥、软面条），少量多餐（每日6餐）；血糖稳定（<10mmol/L）后添加优质蛋白（鸡蛋羹、鱼肉），避免高脂、高糖食物（如奶茶、炸鸡）。-胰岛素调整：静脉胰岛素改为皮下注射时（血糖稳定4-6小时后），与主管医生协商恢复基础-餐时方案，根据进食量调整剂量（如本次漏打晚餐胰岛素后出现酮症，需强调“进食量减少时胰岛素需相应减少，而非直接漏打”）。-营养评估：每日称量晨起空腹体重（穿相同衣物），记录饮食种类及量（使用饮食日记表），必要时请营养科会诊制定个体化方案。潜在并发症预防目标：住院期间不发生低血糖（血糖≥3.9mmol/L）、脑水肿（无头痛、意识改变）、严重低钾（血钾≥3.5mmol/L）。措施：1.低血糖预防：胰岛素泵入期间每小时监测血糖，目标每2小时下降3.9-6.1mmol/L（避免下降过快）；血糖<13.9mmol/L时及时切换葡萄糖液；皮下注射胰岛素后30分钟内必须进餐，床边备糖果、饼干，指导患者及家属识别低血糖症状（心慌、手抖、出冷汗），出现时立即口服15g葡萄糖（如2-3块方糖）。2.脑水肿监测：观察意识变化（每2小时评估嗜睡、烦躁等），记录瞳孔大小（等大等圆，对光反射灵敏）；控制补液速度（心功能正常者每日总液量约4000-6000ml），避免短时间内大量补液；若患者出现头痛、呕吐加重、意识模糊，立即通知医生，配合甘露醇脱水治疗。潜在并发症预防3.电解质管理：血钾正常但存在潜在低钾风险（酸中毒纠正后钾向细胞内转移），尿量>40ml/h时开始补钾（氯化钾1-1.5g加入500ml液体中静滴），维持血钾4.0-5.0mmol/L；每日复查电解质，听诊肠鸣音（低钾可致肠麻痹），观察有无乏力加重、心律失常（如室早）。目标：出院前掌握糖尿病酮症的诱因、症状识别及应急处理方法，能正确执行胰岛素注射及血糖监测。措施：-一对一宣教：用“提问-解答”模式，针对患者误区（如“漏打胰岛素没关系”）解释：胰岛素缺乏会导致脂肪分解产生酮体，累积到一定程度就会酸中毒；结合病例说明本次发病与漏打胰岛素、饮食不规律的直接关联。-症状识别训练：通过图片、视频演示酮症早期表现（口干加重、尿量增多、呼气有烂苹果味、恶心），指导患者出现2项以上症状时立即测血糖、尿酮（尿酮试纸法：将试纸浸入尿液1秒，15秒后与比色卡对照，++以上需就医）。-操作指导：示范胰岛素笔注射步骤（选腹部/大腿外侧，消毒后捏皮45进针，推注后停留10秒），纠正患者“怕疼只打浅表层”的错误；教会使用家用血糖仪（采血前温水洗手，弃去第一滴血，试纸插入后15秒读值）。知识缺乏目标：3日内焦虑评分（采用汉密尔顿焦虑量表）从18分（中度焦虑）降至10分以下（轻度）。措施：-情感支持：主动倾听患者担忧（如“工作进度落下怎么办”），共情回应：“我能理解你现在又难受又着急的心情，我们先把病控制住，后面慢慢调整”；介绍成功病例（同病房类似患者3天好转出院），增强信心。-环境干预：保持病房安静（夜间调暗灯光），减少不必要的操作（如非必要不夜间采血）；鼓励家属陪伴（男友可留宿），允许携带常用物品（如手机、玩偶）缓解陌生感。-放松训练：指导深呼吸（用鼻深吸4秒，屏息2秒，用口慢呼6秒，重复5次）、渐进式肌肉放松（从脚趾到头部依次紧绷-放松），每日2次，每次10分钟。焦虑缓解并发症的观察及护理07酮症患者病情变化快，需重点关注以下并发症，早期识别是关键：并发症的观察及护理低血糖多发生于胰岛素剂量过大、未及时进食或补液中葡萄糖不足时。表现为心悸、手抖、出汗、饥饿感，严重者昏迷。护理要点：-胰岛素泵入期间每小时测血糖，皮下注射后30分钟内必须进餐；-血糖<5.6mmol/L时提醒患者准备加餐（如1片面包）；-发生低血糖时立即口服15g葡萄糖，15分钟后复查，未纠正重复给药，仍未缓解静推50%葡萄糖。脑水肿多见于儿童或快速补液、血糖下降过快者（每小时血糖下降>5.6mmol/L）。表现为头痛、呕吐加重、嗜睡、烦躁或昏迷，严重时瞳孔不等大、呼吸抑制。护理要点：-控制血糖下降速度（每小时3.9-6.1mmol/L），补液速度不宜过快（心功能正常者前4小时补液量不超过总液量的1/3）；-密切观察意识、瞳孔、生命体征，出现异常立即通知医生；-遵医嘱使用甘露醇时，需快速静滴（20%甘露醇125ml在15-30分钟内滴完），并监测尿量、肾功能。酸中毒纠正后，钾离子向细胞内转移，加上呕吐、利尿，易发生低钾。表现为乏力加重、腹胀（肠麻痹）、心律失常（如室性早搏）。护理要点：-尿量>40ml/h时开始补钾，浓度不超过0.3%（500ml液体中最多加1.5g氯化钾）；-口服补钾（枸橼酸钾溶液）更安全，无呕吐时优先选择；-监测心电图（T波低平、U波出现提示低钾），必要时持续心电监护。电解质紊乱（低钾血症）感染高血糖环境易继发感染（如肺部、泌尿系）。本例白细胞升高但无感染灶，需警惕潜在感染。护理要点：-加强口腔护理（生理盐水漱口每日3次），保持会阴部清洁（女性患者便后从前向后擦拭）；-观察体温变化（每4小时测T，>38.5℃时物理降温），留取痰、尿培养（必要时）；-避免交叉感染（限制探视，医护操作严格手卫生）。健康教育08健康教育是预防酮症复发的核心，需覆盖患者及家属，内容需“个体化、可操作”：健康教育疾病知识用通俗语言解释：“糖尿病就像身体里的‘糖管家’罢工了，胰岛素是帮助糖进入细胞供能的‘钥匙’。如果钥匙不够（漏打胰岛素）或糖太多（吃太多），身体就会分解脂肪供能，产生酮体，酮体太多就会中毒，像喝了过量的醋一样难受。”胰岛素注射：强调“按时、定量”的重要性，设置手机闹钟提醒注射时间（如早7:00、午12:00、晚18:00）；外出时随身携带胰岛素（避免高温或冷冻，背包夹层最适宜），注射后在手机备忘录记录剂量（防止重复注射）。药物调整：不可自行增减剂量，若进食量减少（如聚餐只吃半碗饭），需减少餐时胰岛素1-2u；出现腹泻、发热等应激状态时，及时联系医生调整方案。用药指导231规律进餐：每日3主餐+2-3次加餐（如上午10点、下午3点），避免长时间空腹（>6小时）；碳水化合物分配：每日至少150g（约3两米饭），避免极低热量饮食（如“轻断食”）；食物选择：优先低GI食物（燕麦、全麦面包），避免浓缩糖（奶茶、蛋糕），蛋白质（鸡蛋、瘦肉）占15-20%，脂肪（植物油）<30%。饮食管理血糖：每日4-7次（空腹+3餐后+睡前），血糖不稳定时加测凌晨3点；01尿酮：血糖>13.9mmol/L或出现恶心、乏力时，用尿酮试纸检测，结果++及以上立即就医；02体重：每周固定时间（晨起空腹、同一衣物）称量，波动>2kg需排查原因（如饮食、胰岛素剂量）。03自我监测1出现“三多一少”加重（多饮、多尿、多食、体重下降）、呼气有烂苹果味时，立即测血糖、尿酮，同时：2o血糖>13.9mmol/L且尿酮阳性：大量饮水（每小时200