内科学总论感染性疾病总论课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论感染性疾病总论课件01前言前言作为在临床一线工作了十余年的内科护士，我常说：“感染性疾病是内科护理的‘基本功考场’。”从普通感冒到重症肺炎，从社区获得性感染到医院内耐药菌侵袭，感染性疾病始终是威胁人类健康的“老对手”。据世界卫生组织统计，全球每年因感染性疾病死亡的人数超过1500万，其中发展中国家占比近70%；而在我国，感染性疾病在住院患者中的占比仍高达30%以上。这些数字背后，是无数个像张师傅（后文病例）这样的家庭，是护理人员24小时轮守的监护仪，是我们对“早发现、早干预、早控制”的反复实践。感染性疾病的护理，从来不是简单的“执行医嘱”。它需要我们既懂病原体的特性（比如流感病毒的变异速度、结核分枝杆菌的潜伏机制），又要关注患者的个体差异（基础疾病、免疫状态、心理承受力）；既要掌握降温、排痰、补液等基础操作，更要具备识别感染性休克早期征象、判断抗生素疗效的敏锐性。今天，我将结合一个典型病例，和大家梳理感染性疾病护理的全流程，希望能让大家在面对类似患者时，多一分底气，少一分慌乱。02病例介绍病例介绍我至今记得那个清晨，急诊科推来一位58岁的张师傅。他蜷缩在平车上，额角渗着汗珠，妻子攥着他的手，声音发颤：“大夫，他咳嗽发烧5天了，今天突然说胸口闷……”基本信息：张某，男，58岁，农民，既往体健，无高血压、糖尿病史，否认结核接触史。主诉：发热伴咳嗽、咳痰5天，加重伴胸闷1天。现病史：5天前因受凉后出现发热（最高39.5℃），伴畏寒、乏力，咳嗽呈阵发性，咳少量白色黏痰；自行服用“感冒灵”（具体剂量不详）后体温暂降，但4小时后反复。1天前咳嗽加重，痰转为黄色脓痰，量增多（约30ml/日），并出现活动后胸闷、气促，夜间不能平卧。查体：T38.9℃，P112次/分，R28次/分，BP110/70mmHg；急性病容，口唇轻度发绀，咽部充血；双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音及胸膜摩擦音；心率112次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。病例介绍辅助检查：血常规示WBC14.2×10⁹/L（中性粒细胞89%），C反应蛋白（CRP）128mg/L；胸部CT提示左肺下叶大片状高密度影，边缘模糊；痰培养回报肺炎链球菌（对青霉素敏感）；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.45，PaO₂68mmHg，PaCO₂32mmHg。结合病史、体征及检查，张师傅被诊断为“社区获得性肺炎（重症？需动态评估）”。这个病例几乎涵盖了感染性疾病的典型特征：明确的诱因（受凉）、病原体侵袭的症状（发热、咳嗽）、炎症反应的实验室证据（WBC、CRP升高），以及可能进展为重症的预警信号（低氧血症）。它像一面镜子，能照见感染性疾病护理的关键环节。03护理评估护理评估面对张师傅这样的患者，我们首先需要系统地进行护理评估——这不是机械地勾选表格，而是通过“望、闻、问、触”，串联起患者的生理、心理、社会状态，为后续护理诊断提供依据。健康史评估我握着张师傅的手，边测血压边问：“大叔，这几天吃饭怎么样？有没有觉得特别累？”他皱着眉说：“吃不下，就喝了点粥，浑身没劲，走路都喘。”妻子补充：“他平时身体挺好，就是爱抽烟，一天一包多，戒过几次没成功。”这串对话里藏着重要信息：①营养摄入不足（可能影响免疫功能）；②吸烟史（气道防御功能受损的高危因素）；③症状进展速度（5天内从普通感冒样表现发展为低氧血症，提示感染未控制）。此外，我们还需追问接触史（近期有无流感患者接触？有无饲养禽类？）、用药史（是否自行服用过抗生素？），张师傅妻子回忆：“他觉得是小感冒，没吃消炎药。”这解释了为何感染未被早期控制。身体状况评估“来，大叔，深吸一口气，再慢慢呼出来……”我边听诊边观察：他呼吸急促，辅助呼吸肌（斜角肌、胸锁乳突肌）参与呼吸，说明呼吸费力；咳嗽时表情痛苦，按压胸口说“这儿疼”（提示胸膜受累）；痰液黏稠，需用力咳嗽才能排出少量。触摸皮肤，额部灼热但四肢温暖（与感染性休克早期的“冷休克”不同）；测量指脉氧，未吸氧时88%（提示需及时氧疗）。心理社会评估张师傅妻子悄悄拉我到一边：“护士，他会不会得肺癌？我们家就靠他种地，要是……”她眼眶发红。张师傅自己也说：“我是不是快不行了？”这反映出患者及家属对疾病的认知不足，存在明显的焦虑甚至恐惧。而农民的身份意味着经济压力可能影响治疗依从性（比如担心住院费用），这些都需要在护理中重点关注。总结评估：张师傅存在感染未控制（发热、WBC升高）、气道清除障碍（痰液黏稠、咳嗽无力）、低氧血症（PaO₂68mmHg）、营养摄入不足（进食少、乏力）及焦虑（对疾病预后的担忧）等问题。04护理诊断护理诊断清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力有关（依据：咳黄色脓痰，自述咳痰费力，听诊肺底湿啰音）。4焦虑与疾病进展快、担心预后及经济负担有关（依据：患者及家属反复询问“会不会有危险”“费用多少”）。5基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们梳理出以下护理诊断（按优先级排序）：1体温过高与肺炎链球菌感染引起的炎症反应有关（依据：T38.9℃，WBC及CRP升高）。2气体交换受损与肺泡炎症、通气/血流比例失调有关（依据：PaO₂68mmHg，口唇发绀，呼吸频率28次/分）。3护理诊断潜在并发症：感染性休克、胸腔积液、呼吸衰竭与感染未控制、炎症反应过度有关（依据：感染指标高，存在低氧血症）。这些诊断不是孤立的——体温过高会增加氧耗，加重气体交换负担；痰液堵塞气道会进一步降低氧合；焦虑则可能导致患者不配合治疗（比如拒绝咳嗽排痰）。因此，护理措施需要环环相扣，既要解决当前最威胁生命的问题（低氧血症），又要兼顾长期管理（控制感染、心理支持）。05护理目标与措施体温过高目标：24小时内体温降至38.5℃以下，3天内恢复正常。措施：物理降温：用32-34℃温水擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处，每次15-20分钟；头部放置冰袋（注意包裹毛巾防冻伤）；及时更换汗湿的衣物，避免受凉。药物降温：遵医嘱给予对乙酰氨基酚0.5g口服，用药后30分钟监测体温，观察有无出汗过多、血压下降（避免虚脱）。病因干预：协助医生留取痰培养（晨起深部痰，用生理盐水漱口后采集），确保在抗生素使用前完成；遵医嘱及时输注青霉素（需先做皮试，观察30分钟无反应后缓慢滴注）。监测：每4小时测体温1次，高热时每2小时1次，记录体温曲线，观察热型（张师傅为稽留热，符合肺炎链球菌感染特点）。气体交换受损目标：2小时内指脉氧升至92%以上，48小时内PaO₂≥80mmHg。措施：氧疗：先予鼻导管吸氧（2-4L/min），观察30分钟后指脉氧升至90%，但仍有气促；调整为面罩吸氧（5L/min），指脉氧稳定在93%。体位管理：取半坐卧位（抬高床头30-45），减轻膈肌上抬，增加肺通气量；协助患者每2小时翻身1次，促进痰液引流。呼吸训练：指导腹式呼吸（一手放腹部，吸气时腹部鼓起，呼气时收缩，频率8-10次/分），改善呼吸效率。清理呼吸道无效目标：48小时内痰液变稀薄，能有效咳出，肺部湿啰音减少。措施：湿化气道：予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日3次，雾化后协助拍背（手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击，避开脊柱和肩胛骨）。指导有效咳嗽：“大叔，深吸一口气，屏住3秒，然后用力咳嗽2-3声，这样痰容易出来。”示范后让他练习，成功咳出痰液后及时鼓励：“不错！刚才那口痰排出来，肺里就轻松多了。”观察痰液：记录痰量、颜色、性状（张师傅痰液从黄色脓痰转为白色黏痰，量从30ml/日减至10ml/日，提示感染控制）。焦虑目标：24小时内患者及家属能说出主要的治疗方案，焦虑情绪缓解（通过焦虑自评量表评分降低）。措施：信息沟通：用通俗语言解释病情：“大叔，您的肺有点发炎，就像被小细菌‘攻击’了，用抗生素就能打败它们。现在吸氧是为了让您的身体不缺氧，等炎症消了，就能慢慢好起来。”经济支持：联系医院医保科，帮家属查询新农合报销政策，告知“大部分费用可以报销，别太担心”。情感支持：查房时多停留2分钟，问问“今天感觉有没有好点？”“想吃点什么？我让食堂给您留”；鼓励家属陪伴，张师傅妻子说：“护士，您这么一说，我们心里踏实多了。”潜在并发症目标：住院期间不发生感染性休克、呼吸衰竭等并发症，或能早期识别并干预。措施：密切监测：每小时观察意识、血压、尿量（留置导尿，记录每小时尿量）；若出现血压＜90/60mmHg、尿量＜0.5ml/kgh、意识模糊，立即通知医生（感染性休克预警）。预防呼吸衰竭：动态监测血气分析，若PaO₂持续＜60mmHg或PaCO₂＞50mmHg，准备无创呼吸机辅助通气。控制炎症反应：遵医嘱输注丙种球蛋白（增强免疫），观察有无过敏反应（皮疹、呼吸困难）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理感染性疾病的“狡猾”之处，在于它可能在看似平稳时突然恶化。张师傅住院第3天，我夜班查房时发现他精神萎靡，原本清亮的眼神变得涣散，测血压92/60mmHg（较前下降18mmHg），尿量30ml/h（平时50-60ml/h）。我心头一紧：“大叔，能听见我说话吗？”他含糊地应了一声。立即通知医生，急查乳酸（2.8mmol/L，正常＜2mmol/L），考虑感染性休克早期。处理流程：快速补液：30分钟内输注生理盐水500ml（目标6小时内补液30ml/kg），同时监测中心静脉压（CVP），避免补液过量（张师傅CVP8cmH₂O，在正常范围）。并发症的观察及护理血管活性药物：遵医嘱予去甲肾上腺素0.05μg/kgmin静脉泵入，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg（调整后血压升至105/70mmHg）。加强抗感染：复查痰培养提示青霉素敏感，但可能存在混合感染，加用莫西沙星覆盖非典型病原体。监测指标：每小时记录生命体征、尿量、乳酸（4小时后乳酸降至2.0mmol/L），6小时后张师傅意识转清，尿量增至60ml/h，休克纠正。这次经历让我深刻体会到：感染性疾病的并发症护理，关键在“早”——早期识别（意识、血压、尿量的细微变化）、早期干预（快速补液、调整抗生素）。而护理人员的“眼睛”和“经验”，是守护患者的第一道防线。07健康教育健康教育张师傅出院前一天，我坐在他床头，递上一张“肺炎康复手册”：“大叔，回家后这些事得注意，咱们争取不复发。”疾病知识教育“您得的是社区获得性肺炎，主要是肺炎链球菌感染，和受凉、免疫力下降有关。以后感冒别硬扛，发烧超过3天或者咳嗽加重，一定要及时来医院。”用药指导“这是出院带药（阿莫西林克拉维酸钾），每天3次，每次1片，要按时吃，吃够10天，不能症状一好就停药，不然细菌可能‘卷土重来’。”生活方式指导“戒烟！您看，这次生病和抽烟脱不了干系（指了指他床头的烟盒）。实在戒不掉，先减到一天5支，慢慢戒。另外，多吃鸡蛋、鱼肉、蔬菜，别吃太咸；天气冷了戴口罩，别去人多的地方。”复诊随访“出院后2周来复查胸片，要是出现发烧、咳嗽加重、呼吸困难，随时来急诊。我把科室电话留给您，有问题可以打电话问。”张师傅笑着点头：“护士，我听你的，这次可算知道厉害啦！”他妻子补充：“我们一定盯着他戒烟。”健康教育的目的，不就是让患者从“被动治疗”转为“主动健康”吗？08总结总结从张师傅的病例中，我们可以看到：感染性疾病的护理，是“科学”与“人文”的结合——既要掌握病原体的特性、炎