内科学临床技能脑梗死的侧支循环评估课件

内科学临床技能脑梗死的侧支循环评估课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在神经内科工作了12年的护理组长，我常说：“脑梗死的救治，是一场与时间赛跑的‘血管保卫战’。”而在这场战役中，侧支循环就像“备用血管网”——它的状态直接决定了缺血脑组织的“生死存亡”。记得去年冬天值班时，一位68岁的脑梗死患者因侧支循环代偿良好，仅遗留轻微肢体无力；而另一位同龄患者因侧支循环极差，最终出现大面积脑梗死。这鲜明的对比让我深刻意识到：侧支循环评估不仅是医生制定治疗方案的“导航图”，更是我们护理团队精准干预的“指南针”。近年来，随着多模态影像学技术的普及（如CTA、MRI、DSA），侧支循环评估已从“经验判断”走向“量化分析”。对护理人员而言，掌握这一技能的意义远不止于配合医疗——我们需要通过动态观察患者症状变化、解读影像学报告中的侧支分级、监测影响侧支血流的关键指标（如血压、血氧），为患者构建“从急性期到恢复期”的全周期护理屏障。今天，我就结合一例典型病例，和大家分享脑梗死侧支循环评估的临床护理实践。02病例介绍病例介绍去年10月，我科收治了59岁的王叔叔。他是晨起时被家人发现右侧肢体活动不利、言语含糊，1.5小时后由120送入急诊。既往有高血压病史10年（未规律服药）、2型糖尿病5年（口服二甲双胍），吸烟史30年（每日1包）。急诊时查NIHSS评分7分（右侧上肢肌力2级、下肢3级，言语含混，无凝视障碍），头颅CT未见出血，考虑急性前循环脑梗死，发病时间在静脉溶栓时间窗内（<4.5小时）。但进一步行CTA检查发现：左侧大脑中动脉M1段重度狭窄（狭窄率约70%），侧支循环通过左侧大脑前动脉A2段向大脑中动脉区代偿，ASITN/SIR侧支分级为2级（部分代偿，血流缓慢）。结合患者症状及侧支状态，医生最终选择静脉溶栓联合抗血小板治疗，而非直接血管内取栓。病例介绍入院后第2天，王叔叔的NIHSS评分升至9分（右侧上肢肌力1级，下肢2级），复查CTP提示左侧额颞顶叶存在“缺血半暗带”（CBF降低但CBV正常），提示侧支代偿可能不足。我们护理团队立即启动“侧支循环动态监测”方案，配合医生调整血压管理目标（收缩压维持在140-160mmHg），并加强肢体功能位摆放，避免压迫颈部血管影响侧支血流。03护理评估护理评估针对王叔叔的病情，我们从“生理-病理-社会”三个维度进行了系统评估，重点围绕侧支循环的“功能状态”与“影响因素”展开：神经功能评估采用NIHSS量表动态监测（入院时7分，24小时后9分，72小时后8分），重点观察：①运动功能（右侧肢体肌力、肌张力）；②语言功能（是否加重）；③意识状态（始终清醒，无嗜睡）。NIHSS评分的波动提示侧支循环可能存在“动态变化”——急性期因血管痉挛或血栓延伸，代偿能力可能暂时下降。侧支循环相关指标评估影像学评估：CTA显示左侧大脑中动脉M1段狭窄，ASITN/SIR分级2级；CTP提示缺血半暗带存在（核心梗死区约15ml，半暗带约40ml）。这提示侧支虽能部分代偿，但不足以完全覆盖缺血区域。血流动力学指标：持续监测血压（入院时165/95mmHg，溶栓后降至130/80mmHg，后调整至150/90mmHg）、血氧饱和度（维持≥95%）、心率（70-85次/分）。低血压会直接降低侧支灌注压，而高血压可能加重脑水肿，因此血压管理需“精准调控”。危险因素与并发症风险评估王叔叔的高血压未规律控制（入院前1月未服药）、长期吸烟（尼古丁可收缩血管）、糖尿病（内皮损伤）均是侧支循环发育不良的“元凶”。此外，右侧肢体无力易导致坠积性肺炎、深静脉血栓（DVT），需重点预防。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下核心护理诊断：脑组织灌注不足与大脑中动脉狭窄、侧支循环代偿不全有关（主要诊断，直接影响预后）；躯体活动障碍与右侧肢体肌力下降、运动功能受损有关；潜在并发症：脑水肿、肺部感染、下肢深静脉血栓（急性期高风险）；知识缺乏（疾病管理）与患者未规律控制血压、对侧支循环重要性认知不足有关；焦虑与突然发病、肢体功能障碍及预后不确定性有关（心理层面）。05护理目标与措施首要目标：改善脑组织灌注，维持侧支循环有效代偿措施：血压精准管理：遵医嘱将收缩压维持在140-160mmHg（避免低于140mmHg影响侧支灌注），每小时监测血压并记录。王叔叔溶栓后曾出现血压下降至130/80mmHg，我们立即通知医生，调整补液速度（补充生理盐水），未使用升压药，2小时后血压回升至150/90mmHg。体位干预：采取头高位15-30度（避免平卧位加重脑水肿），同时避免颈部过度屈曲或受压（如使用软枕支撑头部，避免高领衣物），确保颈内动脉血流通畅。氧疗支持：持续低流量吸氧（2L/min），维持血氧饱和度≥95%，避免低氧血症进一步加重脑缺血。关键目标：预防并发症，为侧支代偿争取时间措施：脑水肿预防：观察意识、瞳孔变化（每2小时评估1次），监测颅内压增高症状（如头痛、呕吐）。王叔叔入院第3天诉“头胀痛”，我们立即报告医生，予20%甘露醇125ml快速静滴，30分钟后症状缓解。肺部感染预防：每2小时翻身拍背，指导有效咳嗽（双手按压上腹部辅助咳嗽），雾化吸入（每日2次）。王叔叔因吞咽功能正常，予半流质饮食，喂食时头偏向一侧，未发生误吸。DVT预防：使用抗血栓压力带（GCS），每日2次被动肢体按摩（从远端向近端），鼓励主动踝泵运动（每小时5-10次）。基础目标：促进功能恢复，提升患者信心措施：早期康复介入：入院48小时后（生命体征平稳），在康复治疗师指导下进行良肢位摆放（患侧上肢外展、下肢略屈曲），每日3次被动关节活动（肩、肘、髋、膝），每次15分钟。王叔叔常说：“你们捏我腿的时候，我感觉有点劲儿了。”这句话让我们更坚定了早期康复的重要性。心理支持：每日与王叔叔及家属沟通10-15分钟，用通俗语言解释“侧支循环就像给大脑‘搭便车’，我们现在做的就是让这条路更顺畅”。家属起初担心“会不会瘫痪”，我们展示了同类患者的康复案例，逐渐缓解了他们的焦虑。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脑梗死患者因侧支循环不良，常合并多种并发症，需“早发现、早干预”：脑水肿观察要点：意识状态（从清醒到嗜睡）、瞳孔（是否等大等圆，对光反射是否迟钝）、生命体征（血压升高、心率减慢、呼吸深慢的“库欣反应”）。护理关键：严格记录24小时出入量（入量≤1500ml/日），避免快速大量补液；使用脱水剂时注意监测电解质（尤其是血钾），防止低血钾诱发心律失常。梗死后出血转化观察要点：溶栓或抗血小板治疗后，若NIHSS评分突然升高（如王叔叔入院第2天评分上升），需警惕出血。表现为意识障碍加重、呕吐（呈喷射状）、肢体肌力骤降。护理关键：密切观察皮肤黏膜（有无瘀斑）、牙龈（有无出血），指导患者用软毛牙刷；若怀疑出血，立即停用抗血小板药物，配合急查头颅CT。吞咽障碍与营养不良观察要点：进食时有无呛咳（饮水试验可评估）、体重变化（每周测1次）、血清白蛋白水平（<30g/L提示营养不良）。护理关键：吞咽障碍者予糊状饮食（如稠粥），喂食时用小勺从健侧送入；必要时留置鼻胃管，避免误吸导致吸入性肺炎。07健康教育健康教育健康教育需贯穿“急性期-恢复期-出院后”全程，重点围绕“侧支循环保护”与“长期管理”：急性期（入院1周内）目标：提高患者及家属对侧支循环的认知，配合治疗护理。内容：用示意图讲解“侧支循环如何帮助大脑‘自救’”，强调“避免突然坐起（防止血压骤降）”“戒烟（烟雾会收缩血管）”的重要性；示范良肢位摆放方法，指导家属参与肢体按摩。恢复期（入院2-4周）目标：促进功能康复，预防复发。内容：指导康复训练“循序渐进”（从被动活动到主动抓握、站立），强调“血压需长期达标（<140/90mmHg）”“血糖控制（空腹6-7mmol/L，餐后<10mmol/L）”；教会家属使用电子血压计，记录每日血压值。出院后（3个月内）目标：建立“自我管理”模式，定期随访。内容：发放“侧支循环保护手册”（包含饮食指南、运动处方、药物清单），强调“抗血小板药物需终身服用（如无出血禁忌）”；预约门诊复查时间（1个月后查颈部血管超声，3个月后复查CTA）。王叔叔出院时，我们给他的家属留了联系电话：“有任何情况（比如突然手脚更没力、说话更不清楚），一定要第一时间联系我们。”后来随访得知，他坚持规律服药、每日步行30分钟，3个月后复查CTA显示侧支分级升至3级（良好代偿），NIHSS评分降至3分（右侧肢体肌力4级）。08总结总结从王叔叔的病例中，我深刻体会到：侧支循环评估不是“纸上谈兵”，而是贯穿护理全程的“动态工程”——我们需要从“关注指标”转向“关注患者整体”，从“执行医嘱”转向“主动干预”。作为临床护理工作者，