内科学临床技能甲亢的孕期管理课件

内科学临床技能甲亢的孕期管理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名从事内分泌与产科护理工作十余年的临床护士，我常说：“孕期甲亢的管理，是一场需要医生、护士、患者及家属共同参与的‘精密战役’。”甲状腺功能亢进（甲亢）是妊娠期常见的内分泌疾病之一，发生率约为0.1%-0.4%。看似“微小”的甲状腺问题，若控制不佳，可能引发流产、早产、妊娠期高血压、胎儿生长受限，甚至甲状腺危象等严重后果；而过度治疗或药物选择不当，又可能导致胎儿甲状腺功能减退、智力发育障碍。记得三年前，我参与护理过一位孕24周的甲亢患者，她因孕前未规范治疗，入院时心率130次/分、手抖明显，FT4（游离甲状腺素）高达42pmol/L（正常孕中期参考值9-25pmol/L）。当时她哭着说：“我以为怀孕了就不能吃药，怕影响孩子，结果反而更糟……”这句话让我深刻意识到：孕期甲亢的管理，不仅需要专业的医疗干预，更需要对患者认知误区的精准纠正。前言今天，我将结合临床真实案例，从护理视角梳理甲亢孕期管理的全流程，希望能为同行提供可参考的实践经验。02病例介绍病例介绍2023年5月，我科收治了一位孕20周的初产妇林女士（28岁）。她主诉“心悸、手抖1月，加重伴乏力3天”，既往有“毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）”病史3年，孕前规律服用甲巯咪唑（MMI）10mg/日，控制稳定（TSH1.2mIU/L，FT415pmol/L）。但孕6周时因担心药物致畸，自行停药，此后未复查甲状腺功能。入院时查体：体温36.8℃，脉搏125次/分（律齐），呼吸20次/分，血压135/85mmHg；双侧甲状腺Ⅱ度肿大，可闻及血管杂音；双手细颤（+）；体重52kg（较孕前增加2kg，孕20周正常增重应为4-5kg）。病例介绍辅助检查：FT38.5pmol/L（正常2.8-7.1），FT432pmol/L（正常9-25），TSH0.01mIU/L（正常0.2-3.0）；TRAb（促甲状腺素受体抗体）12.5IU/L（正常＜1.75）；甲状腺超声提示甲状腺弥漫性肿大，血流丰富。胎儿超声：双顶径4.5cm（符合孕20周），胎心168次/分（正常110-160）。初步诊断：妊娠期Graves病（未控制）；孕20周G1P0。03护理评估护理评估面对林女士这样的患者，护理评估需从“生理-心理-社会”多维度展开，既要关注甲亢本身的活动度，也要评估妊娠相关并发症风险，更要了解患者的认知与支持系统。健康史评估既往史：Graves病3年，孕前规范治疗但孕早期自行停药；无高血压、糖尿病等基础病。01用药史：曾用MMI，停药4月；无其他药物或保健品使用史。02家族史：母亲有“甲状腺结节”病史，无甲亢家族史。03身体状况评估生命体征：心率偏快（125次/分），血压临界升高（135/85mmHg），提示心血管系统高代谢状态。甲状腺体征：Ⅱ度肿大伴血管杂音，符合Graves病活动期表现。全身症状：手抖、乏力、体重增长不足（孕20周仅增重2kg，正常应增重4-5kg），提示高代谢导致的营养消耗。胎儿情况：胎心偏快（168次/分），可能与母体甲状腺激素通过胎盘影响胎儿有关。心理社会评估支持系统：丈夫陪同入院，文化程度大专，对疾病有一定学习意愿，但缺乏专业指导。认知误区：认为“孕期不能用任何药物”，对甲亢未控制的危害认知不足。情绪状态：焦虑（反复询问“孩子会不会畸形”“我还能继续妊娠吗”）、自责（因自行停药导致病情加重）。辅助检查动态追踪除入院时的甲状腺功能、TRAb、超声外，需定期复查：甲状腺功能（每2-4周1次，孕中晚期可延长至4-6周）；血常规（监测抗甲状腺药物是否导致粒细胞减少）；肝功能（MMI/丙硫氧嘧啶均可能引起肝损伤）；胎儿超声（监测生长发育、胎心、羊水量）。04护理诊断护理诊断01在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先顺序排列）：02依据：体重增长不足（孕20周增重＜4kg），FT4显著升高（高代谢状态），患者主诉“食欲好但吃完容易饿，体重没怎么长”。1.营养失调：低于机体需要量与代谢率增高、消化吸收障碍有关焦虑与担心胎儿健康、疾病预后及药物安全性有关依据：反复询问胎儿畸形风险，自述“整夜睡不着，怕吃药伤害孩子，又怕不吃药孩子保不住”。潜在并发症：甲状腺危象、妊娠期高血压、早产、胎儿窘迫依据：TRAb显著升高（提示甲亢活动度高），心率＞120次/分（甲状腺危象诱因之一），血压临界升高，胎儿胎心偏快。知识缺乏：缺乏孕期甲亢规范管理及药物使用的相关知识依据：孕早期自行停药，对“抗甲状腺药物孕期安全性”“甲亢未控制的危害”认知不足。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“控制甲亢、保障母胎安全、改善患者认知”的核心目标，并通过多维度措施落实。目标1：患者孕期体重增长符合孕周（孕20周后每周增重0.35-0.5kg），胎儿生长发育正常。饮食护理：与营养科协作制定“高热量、高蛋白、高维生素”饮食方案（每日热量较孕前增加300kcal，蛋白质1.5-2g/kg），避免含碘食物（如海带、紫菜、加碘盐），因碘摄入过多会加重甲亢。指导患者少量多餐（每日5-6餐），选择易消化的优质蛋白（鱼、蛋、奶）及新鲜蔬果（如菠菜、猕猴桃补充铁和维生素C）。体重监测：每日晨起空腹称重并记录，每周汇总分析，若连续2周增重＜0.3kg，及时调整饮食或联系医生评估是否需静脉营养支持。护理目标与措施胎儿发育追踪：配合医生每4周复查胎儿超声，监测双顶径、股骨长、腹围等指标，计算胎儿估重，确保符合孕周。目标2：患者焦虑情绪缓解，SAS（焦虑自评量表）评分从入院时58分（中度焦虑）降至＜50分（轻度或正常）。心理疏导：每日晨间护理时预留10-15分钟与患者沟通，用“共情+科普”模式：“我理解你担心吃药影响孩子，换作是我也会纠结，但我们可以一起了解真实的风险——研究显示，孕中期规范使用丙硫氧嘧啶（PTU）致畸率与未用药孕妇无差异，而甲亢未控制的流产风险是正常孕妇的2-3倍。”家属参与：组织家属宣教，指导丈夫学习“倾听技巧”（如“我知道你很担心，我们一起听护士讲”），共同参与饮食计划制定，增强患者的支持感。护理目标与措施成功案例分享：经患者同意，分享既往类似病例的转归（如“去年有位妈妈和你情况相似，规范用药后宝宝健康出生，现在已经会叫妈妈了”），用真实案例降低患者的不确定感。目标3：住院期间不发生甲状腺危象、妊娠期高血压等并发症，胎儿无窘迫。生命体征监测：每4小时测量心率、血压，若心率＞130次/分或血压≥140/90mmHg，立即通知医生；每日记录出入量，观察有无水肿（警惕妊娠期高血压早期表现）。药物护理：遵医嘱予PTU（孕早期首选，减少胎儿畸形风险）100mgtid口服，用药前核查肝功能（ALT28U/L，正常）、血常规（WBC6.2×10⁹/L，正常）；用药后观察有无皮疹（过敏反应）、咽痛（粒细胞减少前兆），每2周复查血常规、肝功能。护理目标与措施胎儿监护：每日听胎心2次，若胎心＞170次/分或＜110次/分，立即行胎心监护（NST），必要时予左侧卧位、吸氧（2L/min）。目标4：患者及家属掌握孕期甲亢管理要点，能复述“何时需就医”“药物规范使用”等关键信息。一对一宣教：用图文手册结合口头讲解，重点强调：“①抗甲状腺药物不能自行停减，漏服需在2小时内补服；②出现高热（＞38.5℃）、严重呕吐、意识模糊需立即就诊（甲状腺危象前兆）；③每周至少称2次体重，记录饮食和胎动（正常每小时3-5次）。”情景模拟：模拟“漏服药物”“胎动减少”等场景，让患者家属复述应对步骤，确保掌握。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理甲亢孕期管理中，并发症的早识别、早干预是降低母胎风险的关键。结合林女士的情况，我们重点关注以下并发症：甲状腺危象（甲亢危象）高危因素：TRAb显著升高、未规范治疗、感染（如呼吸道感染）、手术刺激等。林女士因自行停药4月，TRAb12.5IU/L（高活性），属于高风险人群。观察要点：体温＞38.5℃、心率＞140次/分、恶心呕吐、烦躁不安或嗜睡。护理措施：一旦发现上述表现，立即通知医生；予物理降温（冰袋敷大血管处，避免酒精擦浴）、吸氧（4-6L/min）；建立静脉通道，遵医嘱予PTU（首剂600mg口服）、碘剂（PTU后1小时给予，阻断甲状腺激素释放）、β受体阻滞剂（普萘洛尔10mgtid，控制心率）；密切监测电解质（防低钾）、神志变化。妊娠期高血压21高危因素：甲亢导致血管内皮损伤、交感神经兴奋。林女士入院血压135/85mmHg，需警惕进展为高血压。护理措施：指导左侧卧位（增加胎盘血流），限制盐摄入（＜5g/日）；若血压≥140/90mmHg，遵医嘱予拉贝洛尔（孕期安全降压药），监测血压变化。观察要点：每周测血压≥3次（同一时间、同一手臂），记录尿蛋白（每2周查尿常规），观察有无头痛、视物模糊（子痫前期前兆）。3早产高危因素：甲亢未控制可诱发宫缩，林女士胎心偏快（168次/分）提示胎儿可能处于应激状态。观察要点：每4小时触诊宫底，记录宫缩频率（≥4次/20分钟为规律宫缩）；孕24周后定期查宫颈长度（经阴道超声，＜25mm提示早产风险）。护理措施：指导患者减少活动（避免长时间站立），若出现规律宫缩，遵医嘱予硫酸镁（抑制宫缩）或利托君（β2受体激动剂），同时监测呼吸、膝反射（防硫酸镁中毒）。胎儿窘迫观察要点：胎动＜3次/小时或较平时减少50%，胎心监护提示晚期减速或变异减速。护理措施：立即左侧卧位、吸氧（30分钟/次，每日2-3次），复查胎儿超声（看脐血流S/D比值，正常＜3）；若持续窘迫，需与医生评估是否提前终止妊娠。07健康教育健康教育孕期甲亢的管理是“院内外一体化”的过程，出院后的健康教育直接影响预后。我们为林女士制定了分阶段教育计划：院内教育（住院期间）疾病知识：用通俗语言解释“甲亢为何需要治疗”（甲状腺激素过高会增加流产、早产风险，还可能导致胎儿甲亢）、“药物安全性”（孕中期后可换用MMI，但需根据TSH调整剂量）。01用药指导：强调“按时服药比剂量更重要”，示范如何用分药盒管理药物（早中晚标记）；告知“若出现皮疹、喉咙痛，立即停药并就诊”（警惕粒细胞缺乏）。02自我监测：教会患者数胎动（早中晚各1小时，总和×4≥30次/日为正常）、测脉搏（晨起静息时，理想控制在70-90次/分）。03出院后教育（孕28周至分娩）产检计划：每2-4周复查甲状腺功能（目标：孕中期TSH0.2-3.0mIU/L，FT4在正常范围上限的1/3），每4周做胎儿超声（监测生长发育）。生活方式：避免劳累（每日睡眠≥8小时）、保持情绪稳定（可推荐孕期瑜伽或冥想）；忌用含碘护肤品（如某些面膜）。紧急情况识别：发放“甲亢孕期预警卡”，列出需立即就诊的情况：高热、持续呕吐、严重头痛、胎动明显减少。321产后教育哺乳指导：若产后继续用PTU（≤300mg/日）或MMI（≤20mg/日），可以哺乳（药物经乳汁分泌量极少，不足婴儿摄入量的0.1%）；服药时间建议在哺乳后立即服用，间隔3-4小时再哺乳。A新生儿筛查：告知家属“宝宝出生后需查TSH、FT4（生后3-5天），警惕新生儿甲亢（TRAb可通过胎盘，表现为易激惹、心率快、体重不增）”。B母亲随访：产后6周复查甲状腺功能（部分患者可能出现“产后甲状腺炎”，需与Graves病复发鉴别），指导避孕（至少避孕6个月，避免使用含雌激素的避孕药，因可能加重甲亢）。C08总结总结回顾林女士的治疗过程，她在入院2周后心率降至95次/分，FT4降至22pmol/L，体重每周增长0.4kg；孕37周时顺产一健康男婴（体重3.2kg，Apgar评分10分），新生儿甲状腺功能正常。出院时她拉着我的手说：“原来规范治疗比