内科学总论伤寒与副伤寒诊断与治疗课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论伤寒与副伤寒诊断与治疗课件01前言前言作为一名在感染科工作十余年的护士，我对伤寒与副伤寒的“威力”始终印象深刻。记得刚入职那年，科室曾收治过一个由集体聚餐引发的伤寒小流行，12名患者陆续入院，高热、腹痛、精神萎靡的状态让我第一次直观感受到这类肠道传染病的“来势汹汹”。伤寒与副伤寒是由伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病，虽随着卫生条件改善发病率逐年下降，但在农村地区、卫生设施薄弱的群体中仍时有爆发。其临床表现复杂，病程长，若治疗不及时或护理不当，肠出血、肠穿孔等并发症可能危及生命。今天，我想用一个真实病例为线索，结合临床经验，和大家系统梳理伤寒与副伤寒的诊断、治疗及护理要点。希望通过这堂课，让大家不仅掌握专业知识，更能在面对患者时多一份耐心、多一分细致——毕竟，对这类“慢热型”传染病而言，医护的每一次体温监测、每一句饮食提醒，都可能改变患者的预后。02病例介绍病例介绍去年7月，我们科收治了一位28岁的男性患者王某某。他是从邻县转诊来的，主诉“持续发热10天，伴腹痛、乏力”。追问病史：患者是农村小学教师，发病前2周曾参加村里红白喜事聚餐，同桌有3人近期也出现发热症状；既往体健，未接种过伤寒疫苗；近10天体温从38℃逐渐升至40℃，呈“阶梯上升”，伴畏寒、无寒战，自服布洛芬后体温短暂下降但反复；近3天食欲极差，每日仅喝少量粥，腹胀明显，间断脐周隐痛，无呕吐，大便2-3次/日，不成形，无脓血；3天前胸腹部出现散在红色皮疹，压之褪色，未予重视。入院查体：T39.8℃，P88次/分（相对缓脉），R20次/分，BP110/70mmHg；神清但精神萎靡，皮肤弹性稍差，胸腹部可见5-6个直径2-4mm的玫瑰疹，压之褪色；腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝肋下1cm，质软，脾未触及；神经系统无异常。病例介绍辅助检查：血常规示WBC3.2×10⁹/L（↓），中性粒细胞55%，淋巴细胞38%，嗜酸性粒细胞0；血培养（入院第3天）回报伤寒沙门菌阳性；肥达试验：O抗体1:320（↑），H抗体1:640（↑），副伤寒甲、乙、丙抗体均阴性；粪常规未见脓细胞，隐血试验（±）；腹部B超提示肝脾轻度肿大。结合流行病学史、临床表现及实验室检查，确诊为“伤寒（典型伤寒）”，予第三代头孢菌素（头孢曲松）抗感染、补液支持治疗，同时启动一级护理，重点监测并发症。03护理评估护理评估面对王某某这样的伤寒患者，护理评估需要从“流行病学-症状-心理”多维度切入，为后续护理诊断提供依据。健康史评估首先追问流行病学接触史：患者生活在伤寒散发地区，发病前2周有聚餐史，同桌多人发病，符合“粪-口传播”途径（可能因食物或水源被带菌者粪便污染）；未接种伤寒疫苗，属于易感人群；既往无伤寒病史，无慢性基础疾病，这为判断“原发性感染”提供了依据。身体状况评估发热与热型：患者体温呈“阶梯上升”至稽留热（持续≥39℃），符合伤寒典型热型（病程第1周阶梯上升，第2-3周稽留高热）；1消化系统：食欲减退、腹胀、脐周隐痛、稀便，与伤寒杆菌侵犯回肠末端淋巴组织，引起肠壁炎症、水肿有关；2皮疹：胸腹部玫瑰疹（淡红色小斑丘疹），压之褪色，数量少（一般不超过10个），符合伤寒皮疹特征（多在病程7-10天出现）；3循环系统：相对缓脉（体温40℃时心率仅88次/分），是伤寒毒血症导致心肌应激性下降的表现；4全身状态：WBC降低、嗜酸性粒细胞消失，提示感染处于活动期；肝脾肿大与单核-巨噬细胞系统增生有关。5心理社会状况评估患者入院时明显焦虑，反复询问：“这个病会不会留后遗症？”“什么时候能回学校上课？”家属（妻子）因担心传染，起初不敢近距离接触，后经解释仍频繁询问消毒方法。经济方面，患者家庭收入一般，担心住院费用，这些心理负担可能影响治疗依从性。04护理诊断护理诊断01020304依据：体温持续39.8℃，伴畏寒、乏力，血培养阳性。1.体温过高与伤寒沙门菌感染释放内毒素，引起全身单核-巨噬细胞系统激活有关依据：10天内体重下降3kg（入院时58kg，病前61kg），每日摄入不足500kcal，大便稀溏。2.营养失调（低于机体需要量）与高热代谢增加、食欲减退、消化吸收功能障碍有关在右侧编辑区输入内容基于评估结果，王某某的主要护理诊断可归纳为以下4项：依据：患者处于病程第2周（入院时为发病第10天），粪隐血（±）提示肠黏膜有少量出血，腹胀、腹痛可能是溃疡活动的信号。3.潜在并发症：肠出血/肠穿孔与伤寒杆菌侵犯回肠末端淋巴组织，形成溃疡（病程2-3周易发生）有关焦虑与疾病知识缺乏、担心预后及经济负担有关依据：患者反复询问病情，家属回避接触，睡眠质量差（夜间易醒）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“控制症状-预防并发症-心理支持”三位一体的护理计划。体温过高的护理目标与措施目标：3天内体温降至38.5℃以下，1周内恢复正常。措施：物理降温优先：用32-34℃温水擦浴（避开腹部，避免刺激肠道），冰袋置于颈部、腋窝（避免腹股沟，防止冻伤）；禁止酒精擦浴（可能加重皮肤血管扩张，增加玫瑰疹感染风险）；药物降温谨慎：高热（＞39.5℃）时遵医嘱予小剂量对乙酰氨基酚（避免阿司匹林，防止诱发肠出血），用药后30分钟监测体温、出汗情况，及时更换衣物，防止受凉；动态监测：每4小时测体温1次，记录热型变化；观察有无寒战（伤寒一般无寒战，出现需警惕混合感染）；环境支持：保持病房温度22-24℃，湿度50-60%，减少人员走动，避免交叉感染。营养失调的护理目标与措施目标：1周内每日摄入热量≥1500kcal，2周内体重稳定。措施：饮食指导：极期（病程2-3周）予高热量、高蛋白、少渣流质（如米汤、藕粉、去油肉汤），少量多餐（每日6-8次）；避免牛奶（易产气加重腹胀）、粗纤维（如蔬菜、水果）、生冷及刺激性食物；逐步过渡：体温正常后1周，可改为半流质（如粥、软面条），2周后无并发症再过渡到软食；静脉补充：食欲极差时，遵医嘱予葡萄糖、氨基酸、维生素静脉输注，维持水电解质平衡（监测血钾、血钠）；观察消化反应：记录每日进食量、大便次数及性状，若出现腹胀加重或腹痛，立即减少饮食量或暂时禁食。潜在并发症的护理目标与措施目标：住院期间不发生肠出血、肠穿孔，或早发现、早处理。措施：绝对卧床休息：病程2-3周（溃疡形成期）要求患者严格卧床，避免用力排便、突然转身等动作（曾有患者因自行如厕用力诱发肠出血）；观察先兆症状：每2小时巡视1次，重点关注：①腹痛：是否加剧、范围扩大（肠穿孔常表现为右下腹剧痛，伴腹膜刺激征）；②大便：颜色（黑便或血便提示肠出血）、次数（突然增多需警惕）；③生命体征：脉搏增快（＞100次/分）、血压下降（＜90/60mmHg）可能是出血导致休克的信号；④腹部体征：腹肌紧张、压痛反跳痛（肠穿孔典型表现）；潜在并发症的护理目标与措施应急准备：床旁备胃肠减压装置、止血药物（如凝血酶）、静脉通路保持通畅；一旦怀疑肠出血，立即禁食、通知医生，配合输血、补液；怀疑肠穿孔时，禁灌肠、禁服泻药，迅速做好术前准备。焦虑的护理目标与措施目标：3天内患者及家属焦虑程度减轻，能配合治疗。措施：疾病知识宣教：用通俗语言解释伤寒的传播途径（“只要不接触患者粪便，勤洗手，不会传染”）、病程（“规范治疗2-3周可痊愈”）、预后（“无并发症者很少留后遗症”）；心理支持：每日与患者交流10-15分钟，倾听其担忧（如“学生课程怎么办”），联系学校说明情况，缓解工作压力；鼓励家属参与护理（如协助喂水、擦浴），增强支持系统；经济支持：帮助申请医保报销，联系医院慈善基金（若符合条件），减轻费用顾虑。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在伤寒病程中，肠出血（发生率2-15%）和肠穿孔（发生率1-4%）是最危险的并发症，多发生在病程第2-3周（即溃疡形成期），与饮食不当（如过早进食固体食物）、活动过度密切相关。肠出血的观察与护理先兆表现：患者突然烦躁不安、脉搏增快（＞100次/分）、血压下降；腹痛加重，大便颜色变深（隐血→黑便→血便）；血红蛋白进行性下降。护理要点：①立即禁食，绝对卧床，保持安静；②监测生命体征（每15-30分钟1次），记录24小时出入量；③遵医嘱予止血药（如酚磺乙胺）、输血（血红蛋白＜70g/L时）；④安抚患者，避免因紧张加重出血；⑤出血停止后，逐步从温凉流质过渡到半流质（避免过热饮食刺激血管）。肠穿孔的观察与护理先兆表现：突发剧烈腹痛（多位于右下腹），伴恶心、呕吐；腹肌紧张（“板状腹”），压痛、反跳痛明显；体温短暂下降后回升（穿孔后毒素吸收）；X线检查可见膈下游离气体。护理要点：①立即禁食、胃肠减压（减少胃肠内容物继续外漏）；②禁灌肠、禁服泻药（避免加重穿孔）；③迅速建立静脉通路，补充液体、抗生素（覆盖革兰阴性菌及厌氧菌）；④配合医生做好术前准备（备皮、交叉配血）；⑤术后按腹部手术护理，重点观察腹腔引流液性状、肠蠕动恢复情况。王某某住院第12天（病程第19天），曾出现1次黑便（约50ml），伴脉搏95次/分（平时85次/分），血压100/65mmHg（平时110/70mmHg）。我们立即报告医生，予禁食、静脉补液（包括止血敏），24小时后大便转黄，未再出血——这正是早期观察的重要性。07健康教育健康教育伤寒的预后与患者依从性密切相关，出院前必须完成系统的健康教育，内容需涵盖“疾病-用药-生活-预防”四大方面。疾病知识教育向患者及家属解释：伤寒是“病从口入”的传染病，病原体通过污染的水或食物传播；病程分4期（初期、极期、缓解期、恢复期），极期（2-3周）最易出现并发症，恢复期（4周后）仍需注意饮食（避免暴饮暴食）。用药指导强调“足疗程用药”的重要性（伤寒治疗疗程通常2-3周），即使体温正常也需继续服药，避免复发（复发率约10%，与治疗不彻底有关）；告知抗生素可能的副作用（如头孢曲松可能引起肠道菌群失调，出现腹泻需及时反馈）。饮食与活动指导恢复期（体温正常后2周内）仍需进食少渣软食，避免粗纤维（如芹菜、韭菜）、坚硬（如坚果）、辛辣食物；3个月内禁止剧烈运动（如跑步、搬运重物），防止肠壁溃疡未完全愈合时因腹压增高诱发穿孔。预防措施个人卫生：饭前便后洗手（用肥皂流动水冲洗至少20秒），不喝生水，不吃未洗净的瓜果；1环境消毒：患者粪便需用含氯消毒液（如漂白粉）按1:1比例浸泡2小时后再排放；餐具、衣物单独清洗，煮沸15分钟消毒；2疫苗接种：流行地区人群、密切接触者可接种伤寒Vi多糖疫苗（保护率约70%，有效期2年）；3随访复查：出院后1个月复查血常规、粪培养（连续2次阴性可解除隔离），若出现发热、腹痛立即就诊。4预防措施王某某出院时，我们给他一张“健康提醒卡”，正面印着“饮食四不”（不生冷、不坚硬、不油腻、不暴饮暴食），背面是随访电话。后来他复查时说：“这张卡我贴在冰箱上，妻子每天做饭都看，现在全家吃饭都更注意卫生了。”——这或许就是健康教育的意义：治愈一个患者，影响一个家庭。08总结总结从王某某的病例中，我们能深刻体会到：伤寒与副伤寒的诊疗是“医疗+护理”的协同战——医生负责精准诊断与抗感染，护士则通过细致观察、科学护理，为患者筑起“防并发症”的屏障。回顾整个护理过程，有几个关键点需要反复强调：①流行病学史是诊断的“钥匙”，追问聚餐史、接触史能快速缩小鉴别范围；②极期护理的核心是“稳”——稳定体温