外科学总论肿瘤免疫治疗联合免疫细胞因子课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论肿瘤免疫治疗联合免疫细胞因子课件01前言前言作为一名在肿瘤外科工作十余年的临床护士，我见证了肿瘤治疗从“一刀切”到精准化、个体化的跨越。近年来，免疫治疗的崛起犹如一把“钥匙”，为晚期肿瘤患者打开了生存希望的新门。而当免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）与免疫细胞因子（如IL-2、IFN-γ）联合应用时，其协同激活免疫系统、突破肿瘤微环境抑制的潜力，更让我们看到了“1+1＞2”的治疗奇迹。记得三年前，科室收治了一位晚期黑色素瘤患者，传统化疗耐药后，他的生存预期不足6个月。当时团队尝试了PD-1抑制剂联合低剂量IL-2的方案，治疗3个月后，患者肺部转移灶明显缩小，CA199指标下降了70%。这个病例让我深刻意识到：肿瘤免疫治疗联合免疫细胞因子不仅是医学的进步，更需要护理团队从“被动执行医嘱”转向“主动全程管理”——从治疗前的风险评估，到治疗中的不良反应监测，再到出院后的长期随访，每一个环节都可能影响患者的生存质量甚至疗效。前言今天，我将结合一个真实病例，从护理视角梳理这一治疗模式的全程管理要点，希望能为临床护理同仁提供参考。02病例介绍病例介绍2022年8月，我们科收治了45岁的张女士。她因“右下肢皮肤黑痣增大伴破溃3月，咳嗽1周”入院。既往体健，无肿瘤家族史。外院皮肤活检提示“恶性黑色素瘤（ClarkIV级）”，胸部CT显示双肺多发结节（最大径1.5cm），骨扫描未见远处骨转移，临床分期为cT4N0M1（IV期）。入院时，张女士精神萎靡，右下肢黑痣约4cm×3cm，表面渗液伴异味，VAS疼痛评分4分（静息时），活动后加重至6分。她反复问：“化疗我试过了，头发都掉光了，现在还有救吗？”言语间满是绝望。多学科会诊（MDT）讨论后，考虑患者PD-L1表达阳性（CPS=20），TMB（肿瘤突变负荷）高（18Mut/Mb），且体能状态评分（ECOG）1分，符合免疫联合治疗指征。最终制定方案：帕博利珠单抗（200mg，q3w）联合低剂量IL-2（100万IU，皮下注射，qd×5天，每2周重复），同步予伤口换药及镇痛支持。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我和责任组长用了3天时间，从生理、心理、社会三个层面完成了系统评估：生理评估一般状况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg；体重52kg（近3月下降8kg），BMI18.2（偏低）。肿瘤相关症状：右下肢伤口渗液（每日约50ml，黄色浑浊），周围皮肤红肿（范围5cm×5cm），触痛明显；咳嗽为阵发性干咳，夜间加重，无咯血；睡眠质量差（每日睡眠＜5小时）。实验室指标：血常规示白细胞6.2×10⁹/L（正常），中性粒细胞比例72%（偏高）；肝功能ALT45U/L（轻度升高），白蛋白32g/L（偏低）；免疫指标：CD4⁺T细胞计数380个/μl（正常参考值500-1600），提示细胞免疫功能低下。心理评估采用医院焦虑抑郁量表（HADS）评估，张女士焦虑得分12分（中度焦虑），抑郁得分9分（轻度抑郁）。她多次提到“害怕治疗没效果，拖累家人”，对免疫治疗的认知仅停留在“听说副作用比化疗小”，但具体机制和风险一无所知。社会支持张女士丈夫是货车司机，女儿在读高中，家庭月收入约8000元。免疫治疗费用（含检查）每月约1.5万元，虽有医保报销40%，但仍存在经济压力。丈夫表示“砸锅卖铁也要治”，但明显缺乏照护经验（如不会处理伤口）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断：有免疫相关不良反应（irAEs）的危险：与免疫治疗激活T细胞攻击正常组织有关（依据：患者接受PD-1抑制剂联合IL-2治疗，两类药物均可能诱发肺炎、结肠炎、甲状腺功能异常等）。急性疼痛：与肿瘤侵犯皮肤及神经、伤口炎症有关（依据：VAS评分4-6分，活动后加重）。营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、食欲下降（近3月体重下降13%）、白蛋白降低有关。焦虑：与疾病预后不确定、经济压力、对治疗不了解有关（依据：HADS焦虑得分12分，反复询问疗效及费用）。护理诊断知识缺乏（特定）：缺乏免疫治疗联合免疫细胞因子的相关知识（依据：患者对治疗机制、副作用识别、自我监测方法不了解）。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期控制症状、长期保障疗效”的护理目标，并细化为具体措施：（一）目标1：治疗期间未发生3级以上irAEs，2级以下反应及时干预措施：预处理阶段：治疗前完善基线检查（胸部CT、甲状腺功能、心肌酶谱、便常规+潜血），建立“irAEs预警档案”。治疗中监测：每日观察：体温（q6h）、呼吸频率（有无气促、干咳加重）、大便性状（次数、是否黏液脓血）、皮肤（有无皮疹、瘙痒）；每周复查：血常规、肝功能、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）；每2周期复查胸部CT（评估肺炎）。护理目标与措施早期干预：若出现轻度腹泻（＜4次/日），立即予益生菌（双歧杆菌）+饮食指导（避免高纤维食物）；若出现皮疹（局限于躯干），予炉甘石洗剂外用并记录范围；若TSH升高（亚临床甲减），联系医生调整IL-2剂量。（二）目标2：治疗1周内VAS疼痛评分≤3分，1月内伤口渗液减少50%措施：镇痛管理：采用“三阶梯”镇痛，初始予布洛芬（0.4g，q6h）控制轻中度疼痛，若效果不佳（3天后评分仍＞4分），加用羟考酮缓释片（5mg，q12h），同时教会患者“疼痛日记”记录（时间、程度、诱发因素）。伤口护理：清创：用生理盐水+0.5%聚维酮碘清洗伤口，清除坏死组织（每周2次）；护理目标与措施敷料选择：渗液多时用藻酸盐敷料（吸收渗液），渗液减少后换用银离子敷料（抗菌）；体位指导：卧床时抬高右下肢15-30，避免压迫伤口；活动时使用弹力绷带固定，减少摩擦。目标3：治疗1月后体重增加≥2kg，白蛋白≥35g/L措施：营养评估：采用PG-SGA量表（患者主观整体评估），确定为“中度营养不良”。饮食指导：高蛋白饮食：每日蛋白质1.2-1.5g/kg（52kg×1.5=78g），推荐鱼、蛋、乳清蛋白粉（早餐加20g）；少食多餐：每日5-6餐，避免空腹（可备坚果、酸奶加餐）；改善食欲：予甲地孕酮（160mg，qd）促进食欲，餐后含服陈皮糖刺激唾液分泌。静脉补充：若经口摄入不足（＜60%目标量），予复方氨基酸（250ml，qd）+脂肪乳（250ml，qod）。目标3：治疗1月后体重增加≥2kg，白蛋白≥35g/L（四）目标4：治疗2周内焦虑得分≤8分（轻度），能主动参与治疗决策措施：认知干预：用“比喻法”解释免疫治疗机制（如“唤醒沉睡的警察（T细胞）抓坏人（癌细胞）”），结合张女士的CT片对比（治疗前vs治疗中），直观展示疗效；情绪支持：安排“抗癌同伴”（曾接受同类治疗的康复患者）视频交流，分享“我是如何度过治疗焦虑期的”；家庭参与：每周开展1次“家属课堂”，教丈夫如何观察妻子的情绪变化（如叹气频率、睡眠情况），鼓励他每天陪伴散步20分钟（转移注意力）。（五）目标5：治疗前掌握“3个1”自我监测法（1天测1次体温、1周记1次症状日记目标3：治疗1月后体重增加≥2kg，白蛋白≥35g/L、1月查1次体重）措施：图文手册：制作《免疫治疗随身卡》，标注“必须立即就医的症状”（如高热＞38.5℃、持续腹泻＞4次/日、呼吸困难）；情景模拟：用玩偶演示“如何检查皮肤是否有新皮疹”，让张女士自己操作并复述；微信随访：建立“护士-患者-家属”三人群，每日发送“今日提醒”（如“明天记得测空腹体重”），及时解答疑问。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫治疗联合免疫细胞因子的并发症（irAEs）具有“迟发性、多样性”特点，需要护士“眼观六路、耳听八方”。在张女士的治疗过程中，我们重点关注了以下3类并发症：免疫相关性肺炎（irP）张女士在第2周期治疗后出现干咳加重（夜间影响睡眠），伴活动后气促（爬2层楼即需休息）。我们立即启动评估：快速判断：听诊双肺底湿啰音，指氧饱和度93%（静息）；辅助检查：胸部CT示双下肺磨玻璃影（新增），CRP25mg/L（升高）；护理干预：氧疗：鼻导管吸氧2L/min，维持SpO₂≥95%；激素治疗：遵医嘱予甲泼尼龙40mg（qd），观察有无胃肠道反应（如黑便）；呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气4秒，呼气6秒，每日3次，每次10分钟）。经处理，1周后症状缓解，CT复查磨玻璃影吸收。免疫相关性结肠炎（irC）第3周期治疗后，张女士出现腹泻（4次/日，稀水样便），无腹痛。我们通过“三步法”处理：评估严重程度：根据CTCAE5.0标准，属于2级（4-6次/日）；鉴别诊断：排除感染（便常规未见白细胞，粪便培养阴性）；护理措施：饮食调整：暂停乳制品、高纤维食物（如芹菜），改食米汤、藕粉；补液：口服补液盐（ORS）3袋/日（每袋冲250ml水），维持尿量＞1500ml/日；药物辅助：予洛哌丁胺（2mg，q2h，直至腹泻≤2次/日），监测电解质（血钾3.8mmol/L，正常）。3天后腹泻次数降至2次/日，1周后完全缓解。甲状腺功能减退（irThy）治疗3月后，张女士诉“乏力加重、怕冷”，查TSH8.2mIU/L（正常0.27-4.2），FT410.5pmol/L（正常12-22）。我们的应对策略是：健康教育：解释“这是免疫治疗的常见反应，通过药物可控制”，消除她“病情恶化”的担忧；用药指导：予左甲状腺素钠（50μg，qd），强调“需终身服药，晨起空腹与早餐间隔1小时”；监测随访：每4周复查甲状腺功能，调整剂量（2月后TSH降至2.5mIU/L，症状缓解）。321407健康教育健康教育健康教育不是“一次性说教”，而是贯穿治疗全程的“动态对话”。我们根据张女士的治疗阶段，设计了分层教育内容：治疗前（第1周）：建立信任，消除恐惧核心内容：免疫治疗的基本原理（用“钥匙-锁”比喻PD-1抑制剂）、IL-2的作用（“激活T细胞的加油剂”）、可能出现的副作用（“大部分可控，我们一起监测”）；工具辅助：播放科室自制的《免疫治疗科普动画》（5分钟），用张女士的基因检测报告（PD-L1阳性）解释“为什么适合这个方案”。治疗中（第2-12周）：强化自我管理21症状监测：教会她“看、听、摸”三步骤——看皮肤有无红斑/皮疹，听自己呼吸是否变快，摸颈部是否有肿大（甲状腺）；生活方式：建议“每天晒太阳30分钟（促进维生素D合成）”“避免接种活疫苗（如流感减毒疫苗）”。用药安全：强调“帕博利珠单抗需静脉滴注30分钟以上，滴速过快可能过敏”“IL-2注射后可能低热（＜38℃），无需特殊处理”；3出院后（3个月起）：长期随访，预防复发01随访计划：建立“3-6-12”随访表（出院3周、6周、12周门诊复查），重点查血常规、肝肾功能、甲状腺功能、胸部CT；02心理支持：推荐加入“黑色素瘤患者互助群”，鼓励她分享治疗经验（“帮助他人也是治愈自己”）；03康复目标：设定“3个月体重达标（54kg）”“6个月恢复轻度家务（如做饭）”的小目标，增强信心。08总结总结回顾张女士的治疗历程，从入院时的绝望到1年后的“带瘤生存”（肺部结节稳定，无新发转移），护理团队的全程参与让我深刻体会到：在肿瘤免疫治