内科学总论呕血原因与处理课件

内科学总论呕血原因与处理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在消化内科和急诊科轮转了八年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“呕血不是症状，是警报。”这句话在无数个急诊夜班中被反复验证——凌晨三点的抢救室里，心电监护仪的蜂鸣声与家属的啜泣交织；白班门诊里，患者捂着上腹踉跄着冲进诊室，领口染着暗红的血渍。呕血，这个看似“直观”的症状，背后可能是食管、胃、十二指肠的急性损伤，可能是肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂，也可能是胃癌等恶性疾病的警示。它涉及消化、循环、血液多个系统，处理稍有延迟，就可能从“急症”演变为“危症”。在临床工作中，我深刻体会到：对呕血患者的救治，不仅需要医生快速判断病因、止血补液，更需要护理团队精准评估、动态观察、心理支持。从患者被推进抢救室的第一秒起，我们的每一次血压测量、每一次呕血量记录、每一句安抚的话语，都可能影响最终的预后。今天，我将结合多年临床经验和典型病例，从护理视角梳理呕血的原因与处理，希望能为同行们提供一些可借鉴的思路。02病例介绍病例介绍去年深秋的一个夜班，我至今记忆犹新。凌晨1:23，120急救车呼啸着送进一位45岁男性患者，家属边跑边喊：“大夫，他吐了好多血！”患者半卧位，面色苍白如纸，右手紧攥着被血浸透的毛巾，左手背还贴着社区诊所的输液贴——后来才知道，他白天因“胃痛”在社区输了护胃药，没见好转，晚上突然呕血。现病史：患者2小时内呕血3次，第一次为鲜红色血液带血块，量约500ml；第二次为咖啡样液体，约300ml；第三次混有少量食物残渣，约200ml。主诉“头晕、心慌、手脚发冷”，无胸痛、咳嗽，无黑便（但家属说马桶里有“深色水”）。既往史：乙肝病史10年，未规律抗病毒治疗；5年前确诊“肝硬化”，但患者自认“能吃能喝”，未定期复查；有20年饮酒史，日均白酒2两；否认胃溃疡、胃癌家族史。病例介绍入院时体征：T36.5℃，P118次/分（细速），R22次/分，BP88/50mmHg；神志清楚但烦躁，巩膜轻度黄染，颈部可见2枚蜘蛛痣；腹部膨隆，肝肋下未及，脾肋下3cm，移动性浊音（+）；双下肢轻度水肿。这个病例几乎涵盖了呕血的典型特征：肝硬化基础、饮酒诱因、急性大量出血表现。后续胃镜检查证实为“食管胃底静脉曲张破裂出血”，而这也是我国肝硬化患者呕血最常见的原因（约占50%）。通过这个病例，我们可以更直观地理解呕血的护理要点。03护理评估护理评估面对呕血患者，护理评估必须“快而细”——“快”是为了抓住抢救黄金期，“细”是为了避免遗漏关键线索。结合上述病例，我将从主观资料和客观资料两方面展开。主观资料评估症状特征：需重点追问“三要素”——颜色与性状：鲜红色血或血块（多为动脉性出血或急性大量静脉出血，如食管静脉曲张破裂）；咖啡样液体（血液经胃酸作用形成正铁血红蛋白，提示出血速度较慢或量较少，如胃溃疡出血）；本例患者第一次呕血为鲜红色血块，提示急性大量出血。量：呕血量的估算直接关系补液量和输血指征。需询问“吐了几碗？”“浸透几条毛巾？”（本例约1000ml，属大量出血）；同时注意“隐性失血”——部分血液可能经肠道排出（如黑便），或积聚在胃内未呕出（胃容量约1500ml，积血超过250ml即可呕出）。诱因：是否有饮酒、剧烈呕吐（如贲门黏膜撕裂）、服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）、情绪激动（诱发静脉曲张破裂）？本例患者发病前有饮酒史，是重要诱因。主观资料评估症状特征：需重点追问“三要素”——伴随症状：头晕、心慌（提示血容量不足）；黑朦、晕厥（提示失血性休克）；腹痛（消化性溃疡可能）；皮肤黄染、蜘蛛痣（肝硬化可能）；本例患者主诉头晕、心慌，结合体征，符合失血性休克早期表现。既往史与生活史：肝硬化、消化性溃疡、胃癌病史？长期服药史（如抗凝药、激素）？饮酒、吸烟史？本例患者的乙肝肝硬化和饮酒史，是静脉曲张破裂的“双重危险因素”。客观资料评估生命体征：血压下降（收缩压＜90mmHg）、心率增快（＞100次/分）是休克早期信号；呼吸急促可能因缺氧或代偿性酸中毒；体温升高需警惕感染（如出血后吸收热或腹腔感染）。本例患者BP88/50mmHg，P118次/分，已处于休克代偿期。体格检查：全身表现：皮肤湿冷（外周循环差）、苍白（贫血）、黄疸（肝病）、蜘蛛痣/肝掌（肝硬化）、皮下瘀斑（凝血功能障碍）；本例患者巩膜黄染、蜘蛛痣，提示慢性肝病。腹部体征：压痛（溃疡或炎症）、反跳痛（穿孔）、脾大（门脉高压）、腹水（肝硬化失代偿）；本例脾大、移动性浊音（+），符合门脉高压表现。辅助检查：客观资料评估实验室检查：血常规（血红蛋白下降，但早期可能因血液浓缩无明显变化）、凝血功能（PT延长提示肝病或DIC）、肝功能（转氨酶、胆红素升高提示肝病）、血氨（肝性脑病风险）；本例患者入院时Hb85g/L（正常120-160g/L），PT18秒（正常11-14秒），提示慢性肝病合并急性失血。影像学检查：胃镜（明确出血部位，本例确诊食管静脉曲张）、腹部B超/CT（评估肝硬化、脾大、腹水）；其他：心电监护（持续监测心率、血压、血氧）、中心静脉压（CVP，指导补液量）。04护理诊断护理诊断基于上述评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，呕血患者的核心护理诊断可归纳为以下5项（以本例为例）：体液不足与上消化道大量出血致血容量减少有关依据：BP88/50mmHg，P118次/分，皮肤湿冷，Hb85g/L，呕血量约1000ml。活动无耐力与失血性贫血、组织缺氧有关依据：患者主诉“头晕、心慌”，查体面色苍白，需卧床休息。恐惧与突发大量出血、健康状况改变及环境陌生有关依据：患者烦躁不安，反复询问“会不会死？”，家属频繁催促医护。在右侧编辑区输入内容4.潜在并发症：再出血与食管静脉曲张未控制、门脉高压持续存在有关依据：肝硬化门脉高压是静脉曲张破裂的根本原因，首次出血后1-2年内再出血率高达60%。5.潜在并发症：肝性脑病与肝硬化肝功能减退、肠道积血产氨增加有关依据：患者有肝硬化基础，呕血后肠道血液分解产氨，易诱发肝性脑病（本例后续血氨35μmol/L，正常值＜32μmol/L，已接近临界值）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对上述诊断，我们制定了以下目标与措施（以本例为例）：（一）体液不足——目标：48小时内生命体征稳定（BP≥90/60mmHg，P≤100次/分），尿量≥0.5ml/kg/h措施：快速补液：建立2条静脉通路（一条用于扩容，一条用于止血药物），先输注平衡盐溶液（本例30分钟内输入1000ml），后根据血红蛋白（Hb＜70g/L）输注红细胞悬液（本例输注2U）。监测CVP：本例CVP初始为4cmH₂O（正常5-12cmH₂O），提示血容量不足，调整补液速度后升至8cmH₂O，血压回升至105/65mmHg。护理目标与措施记录出入量：每小时记录尿量（本例3小时后尿量40ml/h，达标）、呕血量、黑便量（后续解黑便约200g）。（二）活动无耐力——目标：3天内患者可在协助下床边如厕，无头晕、心慌措施：体位管理：绝对卧床休息，头偏向一侧（防误吸），休克时取中凹位（头胸抬高10-20，下肢抬高20-30）；本例患者休克纠正后改为半卧位。循序渐进活动：出血停止24小时后，协助床上翻身；48小时后坐于床沿3-5分钟；72小时后床边站立（需家属搀扶），过程中监测心率、血压，若出现头晕立即停止。（三）恐惧——目标：24小时内患者情绪平稳（SAS焦虑量表评分＜50分），能配合护理目标与措施治疗措施：环境安抚：减少抢救室人员走动，操作前解释（“我现在给您量血压，可能有点紧，马上就好”），避免家属在床旁哭泣（引导至休息室）。认知干预：用通俗语言解释病情（“您的出血是因为肝硬化导致的血管鼓包破了，我们已经用药物止血，接下来做胃镜就能彻底处理”），避免使用“危险”“可能”等模糊词汇。家属教育：告知“保持冷静是对患者最大的支持”，指导家属握患者手、轻声安慰（本例患者妻子说“咱好好听护士的，我陪着你”，患者情绪明显缓和）。护理目标与措施（四）潜在并发症：再出血——目标：住院期间无再出血（无呕血、黑便，Hb稳定）措施：密切观察：每15-30分钟监测生命体征；观察呕血/黑便的颜色、量（鲜红色/频数黑便提示再出血）；听诊肠鸣音（活跃提示肠道出血）；本例患者入院后6小时未再呕血，肠鸣音4次/分（正常），提示出血控制。药物干预：遵医嘱使用生长抑素（奥曲肽）降低门脉压力，质子泵抑制剂（奥美拉唑）抑酸（pH＞6利于血小板聚集）；本例持续泵入奥曲肽0.6mg/24h，静脉输注奥美拉唑40mgq12h。饮食管理：出血活动期禁食（本例禁食48小时）；出血停止后先试饮温水（50ml/次），无不适后过渡到冷流质（米汤），避免热饮（扩张血管）、粗糙食物（划伤静脉）。护理目标与措施（五）潜在并发症：肝性脑病——目标：住院期间无扑翼样震颤、意识改变措施：减少氨生成：清洁肠道（本例用乳果糖15mltid口服，保持每日2-3次软便），避免血氨吸收；限制蛋白质摄入（出血后3天内＜20g/d，本例给予葡萄糖+支链氨基酸）。观察前驱症状：每日评估意识（本例用GCS评分，始终15分）、性格（无欣快或淡漠）、计算力（能正确计算100-7连续减法）；监测血氨（本例第3天降至28μmol/L）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理呕血患者的并发症往往“来势汹汹”，尤其是再出血和肝性脑病，需护士具备“火眼金睛”。结合本例及多年经验，我总结了以下观察要点与护理对策：再出血——最凶险的并发症观察要点：症状：突然烦躁、头晕加重（血容量再次下降）；体征：血压下降、心率增快（如本例入院后第2天BP从105/65mmHg降至95/55mmHg，HR从88次/分升至102次/分，需警惕）；呕血/黑便：呕鲜红色血、黑便次数增多（如从每日1次增至3次）；实验室指标：Hb持续下降（如本例入院时Hb85g/L，2小时后复查78g/L，提示继续出血）。护理对策：立即通知医生，开放静脉通路（必要时中心静脉置管）；备好三腔二囊管（本例未使用，但需提前检查气囊）、胃镜止血包；心理安抚（“我们已经发现变化，马上处理，您别紧张”）。肝性脑病——最隐蔽的并发症观察要点：早期：性格改变（平时开朗突然沉默，或沉默突然多语）、睡眠倒错（白天睡、夜间醒）、计算力下降（如“3+5=？”回答错误）；中期：扑翼样震颤（让患者双手平举、手背悬空，可见快速震颤）、腱反射亢进；晚期：昏迷、瞳孔散大。护理对策：一旦发现前驱症状，立即限制蛋白质摄入，增加碳水化合物；保持大便通畅（可用生理盐水灌肠，避免肥皂水，因其为碱性，增加氨吸收）；监测血氨、电解质（低钾易诱发肝性脑病，本例每日查电解质，维持K⁺4.0mmol/L左右）。其他并发症如吸入性肺炎（呕血时误吸）、肾功能不全（休克致肾灌注不足），需通过保持呼吸道通畅（头偏一侧）、监测尿量（每小时≥30ml）预防。07健康教育健康教育呕血患者的康复不仅在院内，更在院外。健康教育需分阶段、个性化，本例患者出院时，我们重点强调了以下内容：急性期（出血后1周）饮食：严格遵医嘱（本例出院时仍需温凉流质，避免过热、粗糙、坚硬食物，如坚果、油炸食品）；1活动：避免用力排便（可用开塞露）、剧烈咳嗽（必要时用镇咳药），防止腹压增高诱发出血；2用药：按时服用抗病毒药（恩替卡韦）、β受体阻滞剂（普萘洛尔降低门脉压力），避免自行停用或加用肝损药物（如对乙酰氨基酚）。3恢复期（出血后1-3个月）生活习惯：严格戒酒（本例患者表示“以后滴酒不沾”），避免劳累（每日睡眠≥7小时）；监测指标：每月复查肝功能、血常规，每3-6个月做胃镜（评估静脉曲张程度，必要时套扎）；预警信号：出现头晕、黑便、呕血先兆（恶心、上腹部灼热感），立即就诊（本例患者留了科室电话，叮嘱“有情况随时打”）。心理支持肝硬化患者常因疾病反复产生抑郁情绪，本例患者出院时我们联系了“肝病患者互助小组”，鼓励他参与活动，避免“自我封闭”。08总结总结从急诊室的争分夺秒，到病房的细致观察，再到出院后的健康指导，护理在呕血患者的全程管理中始终是“隐形的支柱”。通过本例我们可以看到：精准的护理评估是基础，动态的病情观察是关键，个性化的干预措施是核心，而贯穿始终的人文关怀则是连接护患信任的纽带。作为临床护士，我们不仅要熟记“呕血的常见原因”（