内科学总论胸腔穿刺操作要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论胸腔穿刺操作要点课件01前言前言我从事临床护理工作15年，见证过无数次胸腔穿刺操作。这是呼吸内科、胸外科最基础却至关重要的诊疗技术——既能通过抽取胸水明确病因（如结核、肿瘤、感染），也能通过减压缓解大量胸腔积液导致的呼吸困难。记得刚入职时，带教老师握着我的手说：“胸腔穿刺不是‘扎针抽液’这么简单，从评估到操作再到术后观察，每个环节都藏着对生命的敬畏。”这些年，我见过因穿刺前未充分评估凝血功能导致出血的患者，也遇过因术后未及时发现气胸而紧急处理的案例。更深刻的是，那些因胸水压迫无法平卧的老人，在抽液后能半坐起身喝口温水时，眼里泛起的光。所以今天，我想用最贴近临床的视角，结合真实病例，和大家聊聊胸腔穿刺操作中的护理要点——这不仅是技术的规范，更是对患者身心的全程守护。02病例介绍病例介绍去年冬天，我科收治了一位58岁的张阿姨。她主诉“咳嗽、胸闷1个月，加重伴呼吸困难3天”。追问病史，她近1个月体重下降5公斤，夜间只能半卧位入睡，3天前爬2层楼即感“要断气”。查体：T37.8℃，P102次/分，R24次/分（浅快），BP126/78mmHg；右侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，语颤消失，叩诊浊音，听诊呼吸音消失；口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。辅助检查：血常规示白细胞8.9×10⁹/L，中性粒细胞68%；C反应蛋白28mg/L（正常＜10）；胸部超声提示右侧胸腔大量积液（液深约10cm，距体表2.5cm），定位点标记于腋后线第7肋间；胸水常规提示外观草黄色、李凡他试验阳性，细胞计数2300×10⁶/L（淋巴细胞占78%）；结核菌素试验（PPD）强阳性。综合诊断为“结核性渗出性胸膜炎”，需行胸腔穿刺抽液明确性质并缓解症状。病例介绍这个病例很典型——患者因胸水压迫出现呼吸功能障碍，穿刺既是诊断手段也是治疗手段。但操作前后的护理细节，直接关系到患者的安全与预后。03护理评估护理评估面对张阿姨这样的患者，护理评估要从“人”出发，而非仅关注疾病。健康史评估我拿着病历本坐在她床边：“阿姨，您咳嗽是白天厉害还是晚上？有痰吗？”她揉着胸口说：“白天轻，晚上一躺就咳，痰不多，白的。”接着问：“最近有没有发烧？出虚汗吗？”“有，下午烧到38℃左右，夜里睡觉后背全是汗，得换两件睡衣。”这些信息提示结核活动期可能。再追问既往史：“有高血压、糖尿病吗？平时吃什么药？”“没有慢性病，就是胃不太好，偶尔吃胃药。”药物史很关键——长期服用抗凝药（如阿司匹林）会增加出血风险，而张阿姨无此情况。身体状况评估重点在呼吸系统：除了视诊胸廓饱满、触诊语颤消失，我用听诊器从肺尖到肺底逐一对比，右侧下肺区确实未闻及呼吸音。测量血氧饱和度（SpO₂）：静息状态下92%（吸空气），活动后降至88%，提示缺氧。循环系统方面，虽然颈静脉无怒张，但心率偏快（102次/分），这可能是缺氧代偿的结果。触摸四肢末梢，皮温正常，无湿冷，说明循环尚稳定。辅助检查评估超声定位是关键——液深10cm属于大量积液，穿刺风险相对较低；但距体表2.5cm提示进针深度需控制，避免穿破脏层胸膜。胸水常规的李凡他试验阳性（提示渗出液）、淋巴细胞为主，结合PPD强阳性，高度怀疑结核，但需进一步查胸水腺苷脱氨酶（ADA）、结核DNA确诊。心理社会评估张阿姨攥着床头的手一直没松开：“护士，穿刺疼吗？会不会穿破肺？”她儿子在旁插话：“我查了网上说可能气胸，风险大不大？”这反映出患者和家属对操作的不了解与焦虑。评估心理状态时，不仅要观察情绪（张阿姨眉头紧蹙、语速加快），还要了解支持系统（儿子全程陪同，是主要照护者），这对后续健康教育很重要。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断：气体交换受损与胸腔积液压迫肺组织、肺扩张受限有关0102在右侧编辑区输入内容依据：患者SpO₂降低（92%），呼吸浅快（24次/分），主诉“胸闷、呼吸困难”。依据：患者术前因胸水压迫已有胸痛（“胸口像压了块石头”），术后可能因胸膜反应或摩擦加重疼痛。（二）急性疼痛与胸腔穿刺刺激胸膜、胸水减少后脏壁层胸膜摩擦有关焦虑与担心操作风险、疾病预后有关依据：患者反复询问“会不会出问题”，家属频繁查看操作同意书。潜在并发症：气胸、胸膜反应、复张性肺水肿、感染依据：胸腔穿刺属于有创操作，可能因穿刺过深损伤肺组织（气胸）、迷走神经反射（胸膜反应）、短时间大量抽液导致肺快速复张（复张性肺水肿）、无菌操作不严格（感染）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。针对张阿姨，我们的目标是：①术后2小时内SpO₂升至95%以上，呼吸频率≤20次/分；②疼痛评分（NRS）≤3分；③焦虑评分（SAS）降低20%；④无并发症发生或早发现早处理。操作前：精准准备，缓解焦虑环境与用物：治疗室紫外线消毒30分钟，备无菌胸腔穿刺包（含穿刺针、50ml注射器、洞巾、纱布）、2%利多卡因、无菌手套、碘伏、棉签、500ml量筒、标本瓶（生化、常规、病原学）、血压计、氧疗装置、急救药品（肾上腺素、阿托品）。我核对用物时，张阿姨盯着穿刺针问：“这针这么长？”我笑着解释：“阿姨您看，针柄有刻度，医生会根据超声定位控制深度，就像量好尺寸再裁衣，安全着呢。”患者准备：体位指导：协助取反坐靠背椅，两臂平放于椅背上（或取坐位，两臂环抱枕头），这样能固定胸廓，减少穿刺时的移动。张阿姨试了试说：“这样坐着胸口更闷了。”我调整枕头高度：“咱们稍微前倾，后背垫个软枕，会不会舒服点？”她点头：“好多了。”操作前：精准准备，缓解焦虑呼吸训练：“阿姨，穿刺时要尽量保持平稳呼吸，别咳嗽或突然转身。如果想咳嗽，先举手告诉医生，咱们暂停操作。”我示范腹式呼吸，让她跟着练习——深吸气（鼓起肚子），慢呼气（收缩肚子），重复5次。禁食与排空：术前2小时少量饮水（防低血糖），术前30分钟排空膀胱（避免穿刺时误伤）。心理干预：拿出超声图像给张阿姨看：“您看，胸水就像肺表面的‘水袋’，抽出来后肺就能‘松口气’了。”她儿子问：“抽多少合适？”我解释：“首次抽液不超过600ml，以后每次不超过1000ml，慢慢抽，避免肺突然复张引起不适。”看到他们点头，我知道焦虑缓解了些。操作中：密切观察，精准配合医生消毒铺巾时，我站在张阿姨右侧，握着她的手。消毒区域是穿刺点周围15cm，我轻声说：“有点凉，别紧张。”利多卡因局部麻醉时，她缩了下肩膀：“有点疼。”我安慰：“像蚊子咬，马上就好。”穿刺过程中，重点观察：生命体征：每5分钟测一次BP、P、R。张阿姨穿刺前BP130/80mmHg，进针时突然降至110/65mmHg，P90次/分，她脸色发白说“头晕”——这是胸膜反应前兆！我立即让医生暂停操作，取平卧位，吸氧2L/min，监测SpO₂94%。5分钟后BP回升至125/75mmHg，P86次/分，她缓过来说：“刚才眼前发黑，现在好多了。”操作中：密切观察，精准配合抽液速度与量：用50ml注射器缓慢抽吸，首次抽液500ml（未超过600ml）。抽液时注意观察胸水颜色（草黄色，与超声提示一致）、性状（无凝块），及时留取标本（常规、生化、结核DNA）。患者主诉：“阿姨，现在胸口发紧吗？有没有咳嗽？”她摇头：“闷的感觉轻多了。”操作后：细致观察，预防并发症1拔针后，用无菌纱布按压3分钟（张阿姨凝血功能正常），胶布固定，覆盖无菌敷贴。协助取半卧位，告知：“24小时内穿刺点不能沾水，避免剧烈咳嗽或弯腰。”2生命体征监测：术后30分钟内每15分钟测一次BP、P、R，之后每小时测一次，共4小时。张阿姨术后30分钟BP128/76mmHg，P84次/分，R20次/分，SpO₂96%（吸空气），达标。3症状观察：询问“现在胸闷好点了吗？”她笑着说：“能平躺一小会儿了！”检查穿刺点无渗血、渗液，周围皮肤无红肿。听诊右侧下肺闻及细湿啰音——这是肺复张的表现，属正常。4疼痛管理：术后2小时，张阿姨说“胸口有点牵拉痛”，NRS评分2分。指导取患侧卧位（减少胸膜摩擦），分散注意力（听轻音乐），未用止痛药。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理胸腔穿刺的并发症可能在操作中或术后数小时出现，护理人员必须“眼观六路”。气胸——最常见的并发症表现：突发胸痛、呼吸困难加重，听诊患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音，胸片可见肺压缩。护理：操作中避免反复穿刺，术后严密观察。张阿姨术后3小时突然诉“右胸刺痛，不敢深呼吸”，我立即听诊——右肺呼吸音较前减弱，急查床旁胸片提示肺压缩15%（少量气胸）。予吸氧，绝对卧床，24小时后复查胸片，气体自行吸收。胸膜反应——迷走神经反射表现：头晕、冷汗、面色苍白、血压下降、心率减慢（＜60次/分）。护理：操作前充分沟通缓解紧张，术中密切监测。若发生，立即停止操作，取平卧位，吸氧，静脉注射0.9%氯化钠200ml，必要时静推阿托品0.5mg（张阿姨的情况通过平卧吸氧缓解，未用药）。复张性肺水肿——快速大量抽液所致表现：抽液后30分钟至2小时内出现剧烈咳嗽、咳粉红色泡沫痰、呼吸困难加重，双肺满布湿啰音。护理：严格控制抽液量（首次≤600ml，以后≤1000ml），抽液速度≤50ml/分钟。若发生，立即停止抽液，取半卧位，高流量吸氧（6-8L/min），遵医嘱予利尿剂（如呋塞米20mg静推）。感染——无菌操作不严表现：术后3天穿刺点红肿、渗液，体温＞38.5℃，胸水常规白细胞升高。护理：操作中严格无菌，术后保持穿刺点干燥。张阿姨术后第2天体温37.5℃（结核活动期可能），穿刺点无异常，未用抗生素。07健康教育健康教育健康教育不是“说教”，而是“赋能”——让患者知道“为什么这么做”，才能提高依从性。术前教育“阿姨，穿刺前我们会给您定位，就像在地图上标‘目的地’，所以您要保持体位不动哦。如果紧张，可以拉着我的手，咱们一起数呼吸。”术后教育“今天穿刺后，您可以半卧位或患侧卧位，这样胸水不容易流到对侧，也能减少疼痛。如果想咳嗽，用手按住穿刺点，轻咳几声就行，别太用力。”出院教育张阿姨确诊结核性胸膜炎后，需规律抗结核治疗（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）。我给她发了“服药提醒卡”，标注“晨起空腹顿服”，并强调：“抗结核药要吃够6-9个月，不能随便停药，否则容易耐药，就像打仗没打完就收兵，敌人会反扑的。”她担心副作用：“听说吃了会伤肝？”我解释：“我们会定期查肝功能（每2周一次），如果出现恶心、尿黄，及时来医院。平时多吃高蛋白食物（鸡蛋、牛奶、鱼肉），增强抵抗力。”08总结总结No.3从张阿姨的案例中，我更深切体会