家族性腺瘤性息肉病癌变个案护理

家族性腺瘤性息肉病癌变个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，45岁，已婚，农民，文化程度初中，育有1子（15岁），家庭经济状况中等。主诉“间断左下腹疼痛3个月，加重伴便血1周”于202X年X月X日入院。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现左下腹隐痛，呈间断性，疼痛程度较轻（NRS评分2-3分），可自行缓解，未予重视。1周前疼痛加重，转为持续性胀痛，NRS评分升至6-7分，伴排便习惯改变，每日排便2-3次，粪便中带暗红色血液，量约5-10mL/次，偶有黏液。同时出现乏力、食欲减退，近3个月体重下降5kg（由65kg降至60kg）。为进一步诊治就诊于我院，门诊肠镜检查提示“乙状结肠占位性病变，考虑癌变；全结肠多发腺瘤性息肉”，遂以“结肠占位性病变、家族性腺瘤性息肉病”收入院。（三）既往史与家族史既往史：10年前因“排便次数增多”行肠镜检查，确诊“家族性腺瘤性息肉病”，当时肠镜示全结肠多发直径0.2-0.8cm腺瘤性息肉，医生建议定期随访及预防性结肠切除，患者因无明显不适未规律随访，未接受手术治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。家族史：患者父亲50岁时因“家族性腺瘤性息肉病合并升结肠癌”行手术治疗，术后2年因肝转移去世；哥哥42岁时肠镜检查确诊“家族性腺瘤性息肉病”，目前每6个月规律随访，尚未发现癌变。患者儿子目前未行肠镜检查。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高172cm，体重60kg，BMI20.3kg/m²。神志清楚，精神萎靡，呈轻度贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无亢进或减弱。肛门指检：距肛门7cm以内未触及肿物，指套退出时见少量暗红色血迹。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.0%，淋巴细胞百分比32.5%，血红蛋白95g/L（参考值120-160g/L），红细胞压积28.5%（参考值40%-50%），血小板250×10⁹/L；生化全项：白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），总蛋白58g/L（参考值65-85g/L），谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）18.5ng/mL（参考值0-5ng/mL），糖类抗原199（CA199）85U/mL（参考值0-37U/mL），甲胎蛋白（AFP）2.1ng/mL（参考值0-20ng/mL）；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，均在正常范围。影像学检查：腹部增强CT：乙状结肠壁不均匀增厚，最大厚度约1.2cm，局部肠腔狭窄，增强扫描呈明显强化，周围脂肪间隙模糊；肝S6段见一直径约0.8cm类圆形低密度灶，边界清，增强扫描动脉期轻度强化，门脉期及延迟期强化程度下降，考虑转移灶；腹腔及盆腔未见明显肿大淋巴结，无腹水。胸部CT：双肺野清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大。内镜及病理检查：肠镜检查：进镜至回盲部，回盲瓣形态正常，全结肠见多发直径0.3-1.0cm腺瘤性息肉，表面光滑或呈分叶状，部分息肉表面充血；乙状结肠距肛门25cm处见一大小约3.5cm×4.0cm菜花样肿物，表面破溃、渗血，质地脆，触之易出血，肿物占据肠腔1/2周径，内镜通过困难。于肿物处取5块组织活检，病理结果示“（乙状结肠）中分化腺癌，浸润至黏膜下层”。（六）病情评估患者明确诊断为“家族性腺瘤性息肉病合并乙状结肠癌（T3N0M1a，IV期）、缺铁性贫血、低蛋白血症”。目前存在明显腹痛、便血症状，营养状况较差，因疾病晚期及家族遗传史存在焦虑情绪。治疗方案拟先行“腹腔镜下乙状结肠癌根治术+结肠造瘘术”切除原发灶，术后恢复后行XELOX方案化疗控制肝转移灶。护理重点为缓解疼痛、改善营养状况、缓解焦虑情绪、做好围手术期护理及化疗期间不良反应预防。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与肿瘤组织侵犯乙状结肠壁及周围组织，刺激神经末梢有关。诊断依据：患者主诉左下腹持续性胀痛，NRS评分6-7分，活动后疼痛加重，休息后无明显缓解；体格检查示左下腹压痛。（二）营养失调：低于机体需要量与肿瘤慢性消耗、便血导致铁丢失及食欲减退引起摄入不足有关。诊断依据：近3个月体重下降5kg，BMI20.3kg/m²（接近营养不良标准）；实验室检查示血红蛋白95g/L、白蛋白32g/L，均低于正常参考值；患者自述食欲差，每日进食量较患病前减少1/3。（三）焦虑与疾病确诊为结肠癌晚期、担心治疗效果及预后、家族遗传史导致对自身及家人健康担忧有关。诊断依据：患者精神萎靡，自述“害怕手术风险大，化疗副作用痛苦，担心治不好连累家人”；夜间入睡困难，平均睡眠时间约4小时/晚；焦虑自评量表（SAS）评分65分，属中度焦虑。（四）知识缺乏：与对家族性腺瘤性息肉病癌变的治疗方案、护理措施及遗传风险认知不足有关诊断依据：患者10年前确诊家族性腺瘤性息肉病后未规律随访，未采取预防性治疗措施；入院后反复询问“手术会不会留后遗症”“化疗要做多久，会不会掉头发”“孩子会不会也得这个病”，对疾病相关知识及护理要点掌握不足。（五）潜在并发症：感染、吻合口瘘、化疗相关性恶心呕吐、骨髓抑制诊断依据：患者存在低蛋白血症，术后机体抵抗力下降，易发生切口感染及肺部感染；结肠癌术后吻合口愈合不良可能导致吻合口瘘；XELOX化疗方案中，奥沙利铂及卡培他滨均可能引起恶心呕吐、骨髓抑制（白细胞及血小板减少）等不良反应。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划与目标计划：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方式，遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者掌握非药物镇痛方法，减少疼痛刺激。目标：术前将疼痛NRS评分控制在≤4分，术后72小时内降至≤3分；患者能主动描述疼痛缓解方法，疼痛对睡眠及活动的影响明显减轻。（二）营养支持计划与目标计划：给予肠内营养补充与静脉营养支持相结合，纠正贫血及低蛋白血症；指导患者合理饮食，逐步改善营养状况。目标：术前血红蛋白升至100g/L以上，白蛋白升至34g/L以上；术后2周血红蛋白升至110g/L以上，白蛋白升至35g/L以上；患者食欲改善，每日进食量恢复至患病前80%以上，体重稳定在60kg左右。（三）心理干预计划与目标计划：与患者及家属建立良好沟通，讲解疾病治疗方案及成功案例；邀请心理医生会诊，给予专业心理疏导；鼓励家属参与心理支持。目标：术后1周内患者SAS评分降至≤50分（轻度焦虑）；患者能主动与医护人员沟通治疗感受，夜间睡眠时间≥6小时/晚，情绪状态明显改善。（四）知识宣教计划与目标计划：通过口头讲解、发放健康手册、视频宣教等方式，向患者及家属普及疾病知识、治疗流程、护理要点及遗传风险。目标：出院前患者及家属能正确复述家族性腺瘤性息肉病的遗传特点、结肠癌术后护理要点（如造瘘口护理、饮食注意事项）及化疗期间自我观察要点（如发热、出血、恶心呕吐的应对）；患者儿子能在出院后1个月内完成肠镜检查。（五）并发症预防计划与目标计划：加强术后病情观察，做好切口护理、呼吸道护理；化疗期间密切监测血常规及胃肠道反应，及时给予对症处理。目标：住院期间患者无切口感染、肺部感染及吻合口瘘发生；化疗期间恶心呕吐分级≤II级（WHO标准），白细胞最低值≥3.0×10⁹/L，血小板最低值≥100×10⁹/L。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预疼痛护理：①遵医嘱给予氨酚羟考酮片（5mg/325mg）1片口服，每6小时1次，用药前评估疼痛NRS评分，用药后30分钟复评并记录。患者用药后30分钟疼痛NRS评分由7分降至4分，无头晕、恶心等不良反应；②指导患者采用深呼吸放松训练，取舒适卧位（左侧卧位），双手置于腹部，缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，每日2次，每次15分钟；③避免患者剧烈活动，协助翻身时动作轻柔，减少肿瘤对周围组织的压迫，避免疼痛加重。营养支持：①给予肠内营养制剂（瑞能，含ω-3脂肪酸）500mL/d口服，分3次服用，每次170mL左右，补充热量及优质蛋白；②遵医嘱给予蔗糖铁注射液100mg静脉滴注，每周2次，输注前给予地塞米松5mg静脉推注预防过敏反应，输注速度控制在2mL/min，输注后观察有无发热、皮疹等不良反应，患者共输注2次，无不良反应，复查血红蛋白升至98g/L；③给予白蛋白注射液10g静脉滴注，每周1次，输注速度为1mL/min，输注后复查白蛋白升至33g/L；④指导患者进食高蛋白、高热量、易消化食物，如鸡蛋羹、瘦肉粥、鱼肉等，每日蛋白质摄入量约90g（1.5g/kg），避免辛辣、粗纤维食物（如芹菜、韭菜），防止加重便血，每日记录进食量，患者每日进食量由入院时的300g增至500g。心理护理：①每日与患者沟通30分钟，采用倾听、共情的方式，了解其担忧，用通俗语言解释治疗方案：“先通过手术切除结肠的肿瘤病灶，减少出血和疼痛，术后恢复一段时间再用化疗药物控制肝脏的小病灶，很多患者通过这样的治疗能延长好几年寿命”，同时介绍1例类似病情患者的治疗成功案例，增强患者信心；②邀请心理医生会诊，给予渐进式肌肉放松训练指导，患者掌握训练方法后，每日自行训练1次，每次20分钟；因患者夜间入睡困难，遵医嘱给予艾司唑仑片1mg口服，每晚1次，用药后患者睡眠时间延长至5-6小时/晚；③鼓励家属参与护理，如陪伴患者散步、协助进食，告知家属多给予患者情感支持，避免提及负面话题，患者妻子表示会积极配合，多鼓励患者。知识宣教：①发放《家族性腺瘤性息肉病健康手册》，讲解疾病遗传特点：“这是一种常染色体显性遗传病，您的孩子有50%的概率患病，建议孩子15岁左右做第一次肠镜检查，早发现早处理”，同时联系消化内科门诊，为患者儿子预约肠镜检查；②讲解术前准备内容：术前1天进食流质饮食（如米汤、藕粉），术前晚口服复方聚乙二醇电解质散2000mL清洁肠道，指导患者练习术后床上翻身、有效咳嗽方法（双手按压切口，深呼吸后用力咳嗽），预防术后肺部感染；③解答患者疑问，如“化疗会不会掉头发”，告知患者：“卡培他滨和奥沙利铂引起严重脱发的概率较低，大部分患者只是轻微掉发，化疗结束后头发会重新长出来”，缓解患者担忧。术前准备：①完善术前检查，如血型、凝血功能、心电图等，结果均正常，备同型悬浮红细胞2U；②术前1天下午给予复方聚乙二醇电解质散2000mL，分4次口服，每次500mL，间隔30分钟，指导患者多饮水，促进排便，观察排便情况，直至排出清水样便；③术前8小时禁食、4小时禁饮，术晨8:00留置胃管，动作轻柔，告知患者留置胃管的目的及配合方法，患者配合良好，无明显不适；术前30分钟留置导尿管，连接引流袋。（二）术后护理干预患者于入院第7天在全麻下行“腹腔镜下乙状结肠癌根治术+降结肠单腔造瘘术”，手术历时2.5小时，术中出血约100mL，未输血，术后安返病房。病情观察：①连接心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟1次，共监测6次，患者生命体征平稳（体温36.9-37.2℃，脉搏80-88次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/75-85mmHg，血氧饱和度98%-100%），之后改为每2小时1次；②观察腹部切口情况：切口位于脐周及左下腹，共4个小切口，敷料清洁干燥，无渗血、渗液，每日更换切口敷料1次；③观察造瘘口情况：造瘘口位于左下腹，呈鲜红色，直径约2.5cm，黏膜光滑，无水肿、缺血，术后第1天造瘘口开始排气，第2天排出少量稀便，每日观察并记录造瘘口排便次数、性状（术后1周内为稀便，逐渐转为糊状便）；④观察引流管情况：胃管引流液术后24小时为咖啡色，量约150mL，之后逐渐转为淡黄色，量减少，术后第3天肛门排气后拔除胃管；导尿管引流液术后24小时为淡黄色，量约800mL，术后第2天夹闭导尿管，训练膀胱功能，术后第3天患者能自主排尿，拔除导尿管，拔除后患者排尿正常，无尿潴留。疼痛管理：①术后采用患者自控镇痛（PCA）泵镇痛，药物为舒芬太尼100μg+生理盐水100mL，背景剂量2mL/h，单次按压剂量0.5mL，锁定时间15分钟，告知患者及家属PCA泵的使用方法，避免误按；②每4小时评估疼痛NRS评分，术后6小时患者疼痛NRS评分4分，协助患者按压PCA泵1次，30分钟后复评降至2分；术后24小时疼痛NRS评分3分，遵医嘱调整PCA泵背景剂量至1.5mL/h，之后疼痛评分维持在2-3分；③指导患者翻身、活动时用手按压切口，避免牵拉引起疼痛，术后第2天协助患者床上坐起，第3天床边站立，第5天室内缓慢行走，每次10-15分钟，每日2次，活动过程中观察患者有无头晕、腹痛加重等不适。营养支持：①术后禁食水，给予静脉营养支持，每日输注复方氨基酸18AA-II500mL、20%脂肪乳250mL、5%葡萄糖注射液1000mL，补充热量约1500kcal，同时输注维生素C、维生素B6等；②术后第3天拔除胃管后，开始进少量流质饮食（米汤），每次50mL，每日6次，观察患者有无腹胀、腹痛等不适，患者无不适，逐渐增加至每次100mL；③术后第5天过渡到半流质饮食（粥、蛋羹、烂面条），每次150-200mL，每日5次；术后第7天改为软食，如软饭、鱼肉、煮软的蔬菜，指导患者少量多餐，细嚼慢咽，每日蛋白质摄入量约80g；④遵医嘱继续给予蔗糖铁注射液纠正贫血，术后第10天复查血常规，血红蛋白升至105g/L，术后第14天复查血红蛋白112g/L，白蛋白36g/L，营养状况明显改善。造瘘口护理：①术后第1天开始更换造瘘袋，操作前洗手，戴无菌手套，用温水清洁造瘘口周围皮肤，轻轻擦干，观察皮肤有无潮红、破损，涂抹氧化锌软膏保护皮肤，选择19mm底盘的一件式造瘘袋，对准造瘘口粘贴，确保贴合皮肤，避免漏粪；②指导患者及家属掌握造瘘袋更换方法，演示如何观察造瘘口血运、如何处理造瘘袋泄漏，患者妻子学习后能独立完成造瘘袋更换，更换时间约15分钟；③告知患者造瘘口护理注意事项：避免压迫造瘘口，穿宽松衣物，每日用温水清洁造瘘口，保持周围皮肤干燥，定期测量造瘘口大小，及时更换合适的造瘘袋，患者表示理解并会遵医嘱执行。并发症预防：①感染预防：保持切口敷料清洁干燥，若有渗液及时更换；遵医嘱给予头孢曲松钠2g静脉滴注，每日1次，共5天，预防感染；鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每日拍背2次，每次5-10分钟，促进痰液排出，预防肺部感染，患者术后未出现发热、咳嗽等感染症状；②吻合口瘘预防：术后密切监测体温变化，若出现体温升高（＞38.5℃）、腹痛加剧、腹胀，及时报告医生；指导患者术后避免剧烈活动，防止吻合口裂开，术后第7天复查腹部超声，未见腹腔积液，排除吻合口瘘。（三）化疗期间护理干预患者术后第3周恢复良好，转入肿瘤内科行XELOX方案化疗（卡培他滨1500mg口服，每日2次，第1-14天；奥沙利铂150mg静脉滴注，第1天，每21天为1周期），共计划化疗6周期，目前已完成2周期化疗。恶心呕吐护理：①化疗前30分钟遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉推注，化疗期间给予甲氧氯普胺10mg口服，每日3次，预防恶心呕吐；②指导患者进食清淡、易消化食物，如粥、面条、蒸蛋，避免油腻、辛辣、气味浓烈的食物，少量多餐，每日5-6次；③若出现呕吐，及时协助患者漱口，清理呕吐物，更换床单，记录呕吐次数、量及性状，必要时遵医嘱增加止吐药物剂量。患者第1周期化疗第1天出现轻微恶心（无呕吐），NRS恶心评分1分，第2天症状缓解，第2周期化疗未出现恶心呕吐。骨髓抑制护理：①化疗后第7天、14天复查血常规，监测白细胞、血小板变化；②指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集场所，防止交叉感染；保持口腔清洁，每日用复方氯己定含漱液漱口4次，预防口腔感染；③第1周期化疗后第10天复查血常规，白细胞2.8×10⁹/L，血小板120×10⁹/L，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子150μg皮下注射，每日1次，共3天，注射后第3天复查白细胞升至4.5×10⁹/L；第2周期化疗后第7天复查白细胞3.5×10⁹/L，未给予升白细胞药物，第14天复查白细胞4.2×10⁹/L。神经毒性护理：①奥沙利铂可引起周围神经毒性，表现为手脚麻木、感觉异常，化疗前告知患者此不良反应，指导患者避免接触冷物（如冷水、冰块、冷食），注意手脚保暖，外出时戴手套、穿袜子；②遵医嘱给予维生素B12片0.5mg口服，每日3次，营养神经，减轻神经毒性；③每日评估患者神经毒性分级，患者第1周期化疗后出现轻微手脚麻木（接触冷水时明显），分级为I级，第2周期化疗后症状无加重，不影响日常生活。口腔护理：①化疗期间唾液分泌减少，易发生口腔黏膜炎，指导患者每日用软毛牙刷刷牙2次，饭后用温水漱口；②若出现口腔黏膜溃疡，给予西瓜霜喷剂局部涂抹，每日3-4次；③患者化疗期间未出现口腔黏膜炎，口腔黏膜完整，无疼痛。心理支持：①化疗期间患者可能出现疲劳、情绪波动，每日与患者沟通，了解其感受，鼓励患者适当活动（如散步、听音乐），转移注意力；②告知患者化疗期间可能出现的不良反应及应对方法，减轻其焦虑；③家属陪伴患者化疗，给予情感支持，患者SAS评分降至45分，属轻度焦虑，情绪状态良好。五、护理反思与改进（一）护理亮点针对患者家族性腺瘤性息肉病的遗传特点，及时给予遗传咨询指导，协助患者儿子预约肠镜检查，做到疾病的早发现、早干预，体现了护理的连