甲型病毒性肝炎个案护理

甲型病毒性肝炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，35岁，已婚，个体户，因“乏力、食欲减退、尿黄3天，伴恶心呕吐1天”于202X年X月X日入院。患者既往体健，否认肝炎病史、手术外伤史，无药物过敏史，无长期服药史，家族中无肝炎患者。患者平时饮食习惯不规律，3周前曾在外就餐（食用凉拌菜），同行者无类似症状。（二）现病史患者3天前无明显诱因出现全身乏力，活动后症状加重，日常行走500米即需休息；同时伴食欲减退，每餐进食量由既往150g左右降至50g，厌恶油腻食物，偶有腹胀；尿色逐渐加深至浓茶色，无尿频、尿急、尿痛。1天前出现恶心，进食后明显，共呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml/次，无呕血、黑便，伴右上腹隐痛，呈持续性钝痛，无放射痛，夜间可耐受，未影响睡眠。病程中无发热（体温波动于36.5-36.8℃）、腹泻、便秘，无皮肤瘙痒，体重3天内下降1kg（由60kg降至59kg）。为进一步诊治，遂至我院就诊，门诊查肝功能示ALT850U/L、AST620U/L、TBIL65μmol/L、DBIL40μmol/L，甲肝抗体IgM阳性，以“甲型病毒性肝炎”收入院。（三）体格检查入院查体：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色略晦暗，皮肤、巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇略干，口腔黏膜无溃疡、出血。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下2cm，质软，边缘钝，有轻触痛，脾未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数（WBC）5.2×10⁹/L，中性粒细胞比例（N）0.55，淋巴细胞比例（L）0.40，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）200×10⁹/L，未见明显异常。肝功能（入院当日）：丙氨酸氨基转移酶（ALT）850U/L（参考值0-40U/L），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）620U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）65μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）40μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）38g/L（参考值35-50g/L），γ-谷氨酰转移酶（GGT）120U/L（参考值7-45U/L），碱性磷酸酶（ALP）90U/L（参考值40-150U/L）。肝炎标志物（入院当日）：甲肝抗体IgM阳性，甲肝抗体IgG阴性；乙肝表面抗原（HBsAg）阴性，乙肝表面抗体（抗-HBs）阴性，乙肝e抗原（HBeAg）阴性，乙肝e抗体（抗-HBe）阴性，乙肝核心抗体（抗-HBc）阴性；丙肝抗体（抗-HCV）阴性；戊肝抗体IgM、IgG均阴性。腹部B超（入院当日）：肝脏形态饱满，体积轻度肿大（右叶最大斜径14.5cm，参考值≤14cm），肝实质回声增粗、欠均匀，肝内管道结构显示清晰；胆囊壁毛糙，壁厚3mm（参考值≤2mm），胆囊内透声可；胰腺、脾脏大小形态正常，实质回声均匀；腹腔内未见游离液性暗区。凝血功能（入院次日）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）2.5g/L（参考值2-4g/L），未见异常。二、护理问题与诊断（一）体液不足：与恶心、呕吐导致体液丢失及食欲减退导致液体摄入不足有关依据：患者1天内呕吐2次，总量约400ml；口唇略干，24小时尿量1300ml（入院当日，较日常减少约300ml）；主诉口渴，主动饮水意愿低。（二）营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、消化吸收功能障碍及肝脏代谢功能受损有关依据：患者食欲减退，每餐进食量仅50g，3天内体重下降1kg；肝功能示ALB38g/L（接近正常下限）；患者主诉乏力，活动耐力下降，日常活动需家属协助。（三）急性疼痛：右上腹隐痛，与肝脏肿大牵拉肝包膜有关依据：患者主诉右上腹持续性钝痛，视觉模拟评分（VAS）3分；腹检示右上腹轻压痛，肝肋下2cm伴轻触痛；患者偶有辗转不安，改变体位（右侧卧位）后疼痛略有缓解。（四）焦虑：与对疾病认知不足、担心预后及传染家属有关依据：患者入院后频繁询问“肝炎会不会治不好”“会不会传染给老婆孩子”；夜间入睡困难，睡眠时间由既往8小时/晚缩短至4-5小时/晚；焦虑自评量表（SAS）评分55分（轻度焦虑）。（五）知识缺乏：缺乏甲型病毒性肝炎的传播途径、治疗要点及自我护理知识依据：患者否认肝炎病史，入院时询问“甲肝是怎么得的”“要不要和家人分开吃饭”；不清楚饮食禁忌，自述入院前仍食用红烧肉（油腻食物）；未掌握出院后复查时间及注意事项。（六）有皮肤完整性受损的风险：与皮肤、巩膜黄染及潜在皮肤瘙痒有关依据：患者皮肤、巩膜轻度黄染，胆红素升高（TBIL65μmol/L），存在皮肤瘙痒潜在风险；患者指甲较长（约1cm），若出现瘙痒可能搔抓皮肤导致破损。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患者呕吐症状缓解，24小时内无呕吐，口唇湿润，24小时尿量恢复至1500-2000ml，体液平衡稳定。患者食欲有所改善，每餐进食量增至100g左右，体重无进一步下降，乏力症状减轻，可自行完成洗漱等简单日常活动。患者右上腹隐痛缓解，VAS评分降至1分以下，无明显压痛。患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下，夜间睡眠时间延长至6小时以上，能主动与医护人员沟通病情。患者能说出甲肝的主要传播途径（粪-口传播）及2项饮食禁忌（忌油腻、忌饮酒）。患者皮肤无瘙痒症状，指甲修剪整齐（长度≤0.3cm），皮肤黏膜无破损。（二）长期目标（入院2-4周）患者肝功能指标逐渐恢复正常：ALT、AST降至正常范围（0-40U/L），TBIL、DBIL恢复至正常水平（TBIL3.4-20.5μmol/L，DBIL0-6.8μmol/L），ALB维持在35g/L以上。患者营养状况改善，每餐进食量恢复至150g左右，体重回升至发病前水平（60kg），乏力症状消失，活动耐力恢复正常（可独立行走1000米无不适）。患者皮肤、巩膜黄染完全消退，无皮肤瘙痒及破损，皮肤弹性良好。患者焦虑情绪消失，SAS评分≤45分，睡眠质量恢复正常（8小时/晚），能以积极心态配合治疗与康复。患者掌握甲肝的隔离措施、自我护理要点（休息、饮食、用药）及出院后随访计划（复查时间、项目），家属了解甲肝疫苗接种相关知识。患者顺利出院，出院后1个月内无病情反复，随访时肝功能指标正常。四、护理过程与干预措施（一）体液不足的护理干预病情监测：每4小时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压，记录于体温单；准确记录24小时出入量（包括饮水量、进食量、呕吐量、尿量、粪便量），绘制出入量平衡表。入院当日患者24小时入量1800ml（静脉补液1000ml，口服800ml），出量1500ml（尿量1300ml，呕吐量200ml），口唇略干，次日调整静脉补液量至1200ml（10%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g+维生素B60.2g，5%葡萄糖氯化钠注射液700ml），鼓励患者少量多次饮水（每次50-100ml，每1-2小时1次），避免一次性大量饮水诱发呕吐。入院后第2天，患者无呕吐，24小时入量2200ml（静脉补液1200ml，口服1000ml），出量1800ml（尿量1800ml），口唇湿润，体液平衡改善；第3天停止静脉补液，患者可自主饮水1500ml，24小时尿量2000ml，体液不足症状完全缓解。呕吐护理：当患者出现恶心时，指导其取坐位或半坐位（床头抬高30°-45°），避免平躺以防呕吐物误吸；协助患者深呼吸（用鼻深吸气3秒，屏气1秒，用口缓慢呼气5秒），减轻恶心感。若发生呕吐，立即协助患者漱口，清理口腔残留呕吐物，更换污染床单、衣物，保持病室整洁；观察呕吐物颜色、性质、量，若出现咖啡色呕吐物需及时报告医生（警惕上消化道出血）。遵医嘱给予甲氧氯普胺片10mg口服（入院当日10:00），服药后观察药物疗效，患者服药后3小时未再呕吐，次日未出现恶心、呕吐症状，停用甲氧氯普胺。口腔与皮肤护理：每日协助患者进行口腔护理2次（早晚各1次），使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜，重点清洁牙龈、舌面，防止口腔感染；口唇干燥时涂抹无刺激润唇膏（每日3-4次）。观察皮肤弹性（捏起手背皮肤，松手后1秒内恢复正常为弹性良好），入院当日患者皮肤弹性尚可，无脱水体征，通过补液与饮水调整后，皮肤弹性维持良好。（二）营养失调的护理干预饮食指导与管理：根据患者病情分期制定个性化饮食方案，遵循“高热量、高蛋白、高维生素、易消化、低脂”原则：急性期（入院1-7天）：患者食欲差、消化功能弱，给予流质或半流质饮食，如小米粥、烂面条、藕粉、菜汤（冬瓜汤、番茄蛋花汤）、苹果汁（稀释后），避免油腻（如肥肉、油炸食品）、辛辣（如辣椒、生姜）、生冷（如冰淇淋、凉拌菜）食物。每日热量供给1200-1500kcal，蛋白质每日0.8-1.0g/kg（患者体重59kg，每日47-59g），如每日1个鸡蛋羹（约6g蛋白质）、100g豆腐脑（约5g蛋白质）。指导患者少量多餐（每日5-6次），每餐间隔2-3小时，减轻胃肠道负担。入院当日患者每餐进食小米粥50g，第2天增至80g，第3天增至100g，可搭配1个鸡蛋羹，无腹胀、腹痛等不适。恢复期（入院8-21天）：患者食欲改善，消化功能增强，逐渐过渡至软食，增加蛋白质摄入至每日1.0-1.2g/kg（59-71g），如每日50g瘦肉（清蒸瘦肉丸，约10g蛋白质）、50g鱼肉（清蒸鲈鱼，约12g蛋白质）、200ml低脂牛奶（约6g蛋白质）；增加新鲜蔬菜（菠菜、西兰花，每日200g，切碎煮软）、水果（苹果、香蕉，每日100g，去皮食用），补充维生素C、维生素K，促进肝细胞修复。避免饮酒（酒精需经肝脏代谢，加重肝细胞损伤），禁用肝损伤药物（如对乙酰氨基酚、红霉素）。入院第10天，患者每餐进食软饭120g+瘦肉炒青菜（瘦肉30g+青菜100g），无不适；第14天体重回升至59.5kg，第21天恢复至60kg，ALB维持在38-40g/L。进食环境与心理支持：创造舒适的进食环境，保持病室安静、整洁，温度22-24℃，湿度50-60%，进食时关闭电视、减少人员走动，避免分散患者注意力。进食前协助患者洗手、漱口，增进食欲；鼓励家属参与饮食护理，如家属可在家制作患者喜爱的清淡食物（如山药粥），经医护人员评估后带入病房，增强患者进食积极性。入院第5天，患者家属制作小米山药粥，患者每餐进食120g，进食量明显增加。营养监测：每周测量患者体重2次（固定时间：每周一、周四晨起空腹，穿相同衣物，使用同一台体重秤），记录体重变化；每3天复查肝功能（重点关注ALB），评估营养状况。入院第7天，患者体重59.2kg（较入院时增加0.2kg），ALB38g/L；第14天体重59.5kg，ALB39g/L；第21天体重60kg，ALB40g/L，营养状况逐步改善。（三）急性疼痛的护理干预体位与活动指导：指导患者采取舒适体位，如半卧位（床头抬高45°）或右侧卧位，减轻肝脏包膜牵拉，缓解疼痛；避免剧烈活动（如跑步、弯腰搬重物）、长时间站立或久坐，减少肝脏负担。协助患者定时变换体位（每2小时1次），避免局部受压，入院当日患者喜右侧卧位，变换体位时动作轻柔，避免牵拉腹部，疼痛无加重。非药物止痛干预：给予右上腹局部热敷，使用热水袋（温度40-50℃，外包毛巾），每次15-20分钟，每日2-3次，促进局部血液循环，缓解肌肉紧张。热敷前检查热水袋密封性，热敷时观察皮肤颜色，防止烫伤（患者皮肤无红肿、疼痛）。入院当日热敷后，患者VAS评分从3分降至2分；第2天继续热敷，配合听轻音乐（患者喜爱的古典音乐，音量适中），转移注意力，VAS评分降至1分；第3天患者主诉右上腹隐痛基本消失，VAS评分0分，腹检右上腹无压痛。疼痛监测：使用VAS评分量表（0分：无痛；10分：最剧烈疼痛），每日评估患者疼痛程度2次（早晚各1次），记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解措施效果。入院期间患者未出现疼痛加重情况，无需使用止痛药物。（四）焦虑的护理干预心理评估与沟通：入院时采用SAS量表评估患者焦虑程度（55分，轻度焦虑），每日与患者沟通15-20分钟，耐心倾听其疑问与担忧，用通俗易懂的语言解释病情：“甲肝是由甲型肝炎病毒引起的，主要通过吃了被病毒污染的食物或水传播，属于自限性疾病，大多数人1-3个月就能痊愈，不会留下后遗症，也不会发展成慢性肝炎”，纠正患者“肝炎会变肝硬化”的错误认知。针对患者担心传染家属的问题，详细讲解隔离措施（如餐具单独使用、饭前便后洗手），告知“只要做好防护，家人感染的风险很低”，减轻其心理负担。入院第3天，患者SAS评分降至48分，主动询问“什么时候能出院”，焦虑情绪减轻；第7天SAS评分42分，夜间睡眠时间延长至7小时，睡眠质量改善。家庭支持干预：鼓励家属多陪伴患者（每日2小时左右），给予情感支持，如家属可与患者分享家庭日常、孩子趣事，转移其对病情的关注；指导家属配合护理工作，如协助患者饮食、提醒患者休息，让患者感受到家庭关怀。入院第5天，患者妻子陪同期间，患者情绪明显放松，主动与妻子讨论出院后的计划。睡眠护理：创造良好的睡眠环境，保持病室安静（夜间关闭不必要灯光，工作人员轻声操作），温度18-20℃，湿度50-60%；指导患者睡前1小时避免使用手机、电脑（减少蓝光刺激），可温水泡脚（水温38-40℃，时间15分钟）、听舒缓音乐，促进睡眠。入院第2天，患者夜间睡眠时间增至6小时；第5天增至7小时；第10天恢复至8小时，睡眠质量正常。（五）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：采用“口头讲解+图文手册”结合的方式，向患者及家属普及甲肝知识：传播途径：重点讲解粪-口传播途径，如“吃了被甲肝病毒污染的凉拌菜、生鱼片，或喝了被污染的水，都可能感染甲肝；接触患者的粪便后没洗手再吃饭，也会传染”，结合患者3周前在外就餐史，解释其可能的感染原因。治疗与预后：告知“甲肝没有特效抗病毒药，治疗以休息、营养支持、保肝为主，只要配合治疗，大多数人能完全康复，不会复发”，增强患者治疗信心。发放宣传手册：手册内容包括甲肝病因、症状、治疗、护理要点，图文并茂（如隔离措施示意图、饮食推荐表），便于患者及家属阅读记忆，出院时带走手册供后续参考。隔离与防护指导：告知患者需进行消化道隔离（自发病之日起隔离3周），具体措施包括：①餐具单独使用，每日用沸水煮沸消毒（煮沸15-30分钟）；②饭前便后用肥皂和流动水洗手（至少20秒，可唱“生日快乐”歌计时）；③呕吐物、粪便需用含氯消毒剂（84消毒液，浓度500mg/L）浸泡30分钟后再处理；④避免与家人共用餐具、毛巾、牙刷等个人用品；⑤家属接触患者后需严格洗手，未接种甲肝疫苗的家属建议接种（保护期约5-10年）。入院第3天，现场指导患者正确洗手方法，患者能独立完成；第7天，家属反馈已将患者餐具单独存放，每日煮沸消毒。自我护理与随访指导：①休息指导：“急性期（前2周）需绝对卧床休息，避免下床活动；2周后若肝功能好转，可逐渐增加活动量，如从床上坐起→床边站立→缓慢行走，避免剧烈运动，直至肝功能正常”；②用药指导：告知患者所用保肝药物（还原型谷胱甘肽注射液1.2g静脉滴注，每日1次；甘草酸二铵肠溶胶囊150mg口服，每日3次）的作用（保护肝细胞、降低转氨酶）、用法用量及不良反应（如还原型谷胱甘肽可能引起恶心，甘草酸二铵可能引起血压升高），提醒患者若出现不适及时告知医护人员；③复查指导：明确出院后复查时间（出院后1个月、3个月）及项目（肝功能、甲肝抗体IgM/IgG），告知“复查能及时了解肝功能恢复情况，若出现乏力、尿黄、食欲减退等症状，需立即就诊”。入院第20天，患者能完整复述出院后复查计划及用药方法，知识掌握良好。（六）有皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤评估与监测：每日观察患者皮肤颜色（黄染程度）、弹性、有无瘙痒、破损，记录于护理记录单。入院期间患者皮肤、巩膜黄染逐渐减轻（入院第7天TBIL降至55μmol/L，第14天降至40μmol/L，第21天降至18μmol/L），偶诉皮肤轻微瘙痒（第10天），无皮肤破损。瘙痒预防与护理：针对皮肤瘙痒，指导患者：①修剪指甲（长度≤0.3cm），避免搔抓皮肤（可戴棉质手套睡觉，防止无意识搔抓）；②每日用温水擦浴（水温38-40℃，避免使用肥皂、沐浴露，防止刺激皮肤），擦浴后涂抹温和的润肤露（如凡士林），保持皮肤滋润；③穿宽松、柔软的棉质衣物，避免化纤衣物摩擦皮肤；④室内保持适宜湿度（50-60%），避免干燥加重瘙痒。患者出现轻微瘙痒后，遵医嘱给予炉甘石洗剂外用（每日2次），用药后1天瘙痒缓解，无搔抓行为。皮肤保护措施：保持床单位整洁、干燥，无碎屑、褶皱，避免皮肤受压或摩擦受损；协助患者定时翻身（每2小时1次），重点关注肩胛部、骶尾部等受压部位，按摩局部皮肤（用手掌大鱼际肌轻柔按摩，每次5分钟），促进血液循环，预防压疮。入院期间患者皮肤始终完整，无破损、压疮。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者张某入院后，通过针对性护理干预，各项护理目标均顺利达成：入院第3天，呕吐缓解、体液平衡稳定，右上腹疼痛消失，焦虑情绪减轻；第7天，食欲明显改善，每餐进食量120g，体重开始回升；第14天，肝功能指标显著好转（ALT300U/L，AST200U/L，TBIL40μmol/L）；第21天，肝功能基本恢复正常（ALT45U/L，AST38U/L，TBIL18μmol/L），皮肤巩膜黄染消退，体重恢复至60kg，SAS评分40分，掌握甲肝自我护理及随访知识，顺利出院。出院后1个月随访，患者肝功能完全正常（ALT35U/L，AST32U/L，TBIL15μmol/L），无不适症状，家属中无甲肝感染病例，护理效果良好。（二）护理过程中的不足饮食指导细节不足：初期制定饮食方案时，未充分考虑患者口味偏好（患者不喜藕粉，但初期仍推荐食用），导致患者入院第1天进食积极性不高；对饮食量的指导较为笼统（如“少量多餐”），未明确每次具体进食量（如“每次50-100g”），患者家属初期存在“担心吃多加重肝脏负担”的顾虑，影响饮食干预效果。皮肤瘙痒干预措施单一：患者出现轻微皮肤瘙痒时，仅采用温水擦浴和炉甘石洗剂外用，未考虑其他干预方式（如调整饮食中组胺含量高的食物，如海鲜、芒果；使用加湿器增加室内湿度），若患者瘙痒加重，现有措施可能不足以有效缓解。家属健康教育深度不足：虽向家属讲解了甲肝疫苗接种的重要性，但未提供具体接种途径（如社区卫生服务中心地址、接种时间），也未评估家属接种意愿，患者妻子因“工作忙”未及时接种，存在感染风险；对家属的饮食协助指导不足，家属初期制作的食物（如鸡蛋羹）过于清淡，患者反馈“口感差”。出院随访机制不完善：仅告知患者出院后1个月、3个月复查，未建立动态随访档案，出院后仅通过电话随访1次（出院后2周），未及时了解患者居家饮食、休息情况；未提供线上咨询渠道（如医护人员微信、医院咨询电话），患者出院后若出现轻微不适，无法及时获得专业指导。（三）改进措施优化饮食指导方案：①入院时增加“饮食偏好评估”（采用问卷形式，包括喜爱的食物种类、口味、烹饪方式），根据评估结果调整饮食方案，如患者不喜藕粉，改为小米粥、南瓜粥；②制作“甲肝患者饮食指导清单”，明确不同病情阶段的食物种类、每次进食量（如急性期每次50-100g，恢复期每次100