甲状旁腺功能减退症合并补钙治疗个案护理

甲状旁腺功能减退症合并补钙治疗个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，48岁，因“反复手足抽搐、麻木3年，加重伴意识模糊2小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。2022年因“甲状腺乳头状癌”在外院行甲状腺全切术+双侧中央区淋巴结清扫术，术后未规律监测甲状旁腺激素及血钙水平，未遵医嘱长期补钙治疗。本次入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，身高162cm，体重58kg，体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。（二）主诉与现病史患者3年前甲状腺术后1个月出现双侧手指末端麻木，偶伴手足抽搐，发作时双手呈“助产士手”样改变，持续数分钟后可自行缓解，未予重视。此后症状反复发作，频率逐渐增加至每周2-3次，曾在外院就诊，查血钙1.72mmol/L，血磷2.1mmol/L，甲状旁腺激素（PTH）12pg/mL，诊断为“甲状旁腺功能减退症”，予碳酸钙D3片600mgpotid、骨化三醇胶丸0.25μgpoqd治疗。患者服药1个月后症状缓解，自行停药，未定期复查血钙、血磷及PTH。2小时前患者在家中突然出现全身肌肉抽搐，伴意识模糊、双眼上翻，无口吐白沫、大小便失禁，家属急呼120送入我院。急诊查血钙1.21mmol/L，血磷2.8mmol/L，PTH8pg/mL，立即予10%葡萄糖酸钙20mL+50%葡萄糖注射液20mL缓慢静推，症状缓解后以“甲状旁腺功能减退症、低钙血症”收入内分泌科。（三）既往史与个人史既往史：2022年因甲状腺乳头状癌行甲状腺全切术+双侧中央区淋巴结清扫术，术后病理提示甲状腺乳头状癌（右侧，直径0.8cm），中央区淋巴结未见转移（0/6）。否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量正常，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现18岁，身体健康。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史，否认类似疾病史。（四）体格检查T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO298%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺术后缺如，颈部未触及肿块，无压痛。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，双侧手指末端轻度麻木，Trousseau征阳性（用血压计袖带包裹上臂，充气至收缩压以上，持续3分钟，出现手指抽搐），Chvostek征阳性（轻叩面神经，口角及眼睑抽动）。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.急诊检查：血钙1.21mmol/L（正常参考值2.11-2.52mmol/L），血磷2.8mmol/L（正常参考值0.81-1.45mmol/L），血镁0.85mmol/L（正常参考值0.75-1.02mmol/L），血钾3.5mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血糖5.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），肾功能：血肌酐65μmol/L（正常参考值44-97μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）。2.入院后实验室检查：甲状旁腺激素（PTH）8pg/mL（正常参考值15-65pg/mL）；血清总钙1.32mmol/L，离子钙0.78mmol/L（正常参考值1.10-1.34mmol/L）；血磷2.7mmol/L；碱性磷酸酶58U/L（正常参考值40-150U/L）；甲状腺功能：FT33.2pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），FT412.5pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），TSH2.3mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L）（术后规律服用左甲状腺素钠片100μgqd）；肝功能：ALT25U/L，AST22U/L，总胆红素10.5μmol/L；电解质：血钾3.6mmol/L，血钠139mmol/L，血镁0.88mmol/L；24小时尿钙1.2mmol（正常参考值2.5-7.5mmol），24小时尿磷4.5mmol（正常参考值16-42mmol）。3.影像学检查：心电图示窦性心律，心率88次/分，QT间期延长（0.46秒，正常参考值<0.44秒）；头颅CT未见明显异常；双手X线片示双手骨质密度稍增高，未见明显骨质破坏或畸形；腹部B超示肝胆胰脾双肾未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）有受伤的风险与低钙血症引起的手足抽搐、肌肉痉挛有关。患者入院时血钙仅1.21mmol/L，离子钙0.78mmol/L，存在明显的低钙血症，表现为双侧手指末端麻木、Trousseau征及Chvostek征阳性，曾出现全身肌肉抽搐伴意识模糊，抽搐发作时易导致跌倒、坠床或肢体损伤，需重点防范。（二）电解质紊乱：低钙血症、高磷血症与甲状腺术后甲状旁腺组织损伤导致PTH分泌不足，钙磷代谢紊乱有关。患者术后PTH降至8pg/mL，远低于正常范围，导致肾脏排磷减少、钙重吸收障碍，出现血钙降低（1.21-1.32mmol/L）、血磷升高（2.7-2.8mmol/L），需通过补钙、降磷治疗及护理干预纠正电解质紊乱。（三）知识缺乏与患者对甲状旁腺功能减退症的疾病认知不足、治疗依从性差有关。患者术后虽被诊断为甲状旁腺功能减退症，但未理解长期补钙及规律服药的重要性，自行停药且未定期复查血钙、血磷及PTH，导致病情反复加重，需加强疾病知识宣教，提高治疗依从性。（四）焦虑与疾病反复发作、担心预后及治疗效果有关。患者3年来反复出现手足抽搐症状，本次发作伴意识模糊，使患者及家属产生恐惧心理，担心疾病无法控制、影响生活质量，表现为精神萎靡、情绪低落，需给予心理支持缓解焦虑情绪。（五）潜在并发症：心律失常、喉痉挛与严重低钙血症影响心肌兴奋性及神经肌肉兴奋性有关。患者心电图已出现QT间期延长（0.46秒），提示心肌兴奋性异常，严重低钙血症可能诱发室性心律失常；同时，喉肌痉挛可导致呼吸困难甚至窒息，均为危及生命的潜在并发症，需密切监测并预防。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患者未发生跌倒、坠床等意外伤害，手足抽搐发作次数减少至0-1次/天，发作持续时间缩短至5分钟以内。2.血钙水平逐渐升高至1.8-2.0mmol/L，血磷水平降至2.0mmol/L以下，离子钙维持在0.9-1.1mmol/L。3.患者能说出甲状旁腺功能减退症的病因、主要症状及服药的重要性，配合完成血钙、血磷监测。4.患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情，情绪评分（SAS）较入院时降低10分以上。5.未发生心律失常、喉痉挛等并发症，心电图QT间期恢复至正常范围（<0.44秒）。（二）长期目标（入院4-14天，出院时）1.患者无手足抽搐发作，掌握预防意外伤害的方法，日常生活活动不受限。2.血钙稳定在2.0-2.2mmol/L，血磷稳定在1.2-1.5mmol/L，PTH水平维持在接近正常范围低限（10-15pg/mL）。3.患者完全掌握疾病自我管理知识，包括药物服用方法、饮食注意事项、复查时间及异常症状识别，能自觉遵医嘱服药，定期复查。4.患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至50分以下（正常范围），对疾病预后有信心，能恢复正常生活及工作。5.出院前无并发症发生，掌握并发症的应急处理方法，出院后能及时识别并就医。四、护理过程与干预措施（一）安全护理：预防意外伤害1.环境管理：将患者安置在单人病房，保持病房地面干燥、整洁，清除障碍物，避免患者滑倒；病房光线充足，夜间开启地灯；床栏拉起（上半身两侧床栏），防止患者抽搐发作时坠床；床头呼叫器放在患者随手可及的位置，方便患者不适时呼叫医护人员。2.抽搐发作时护理：一旦患者出现手足抽搐，立即将其平卧，解开衣领，头偏向一侧，防止呕吐物或分泌物误吸；用压舌板包裹纱布垫于上下臼齿之间，防止舌咬伤；避免强行按压肢体，以免造成骨折或关节损伤；给予吸氧2-3L/min，改善组织缺氧；同时遵医嘱立即予10%葡萄糖酸钙20mL+50%葡萄糖注射液20mL缓慢静推（推注时间不少于10分钟），推注过程中密切监测心率、心律变化，若出现心率<60次/分或心律失常，立即停止推注并报告医生。3.日常活动指导：告知患者避免剧烈运动、情绪激动、受凉等诱发抽搐的因素；在医护人员或家属陪同下进行床边活动，活动时动作缓慢，避免突然改变体位；患者穿着宽松、舒适的衣物及防滑鞋，减少活动时的束缚及跌倒风险。（二）电解质紊乱纠正护理1.用药护理：（1）静脉补钙：入院后遵医嘱予10%葡萄糖酸钙60mL+5%葡萄糖注射液500mL静脉滴注，滴速控制在20-30滴/分，24小时总量约8-10g元素钙（10%葡萄糖酸钙10mL含元素钙0.2g）。建立单独静脉通路，避免与其他药物混合输注，尤其是碳酸氢钠，以免发生碳酸钙沉淀。滴注过程中每1-2小时监测血钙水平1次，根据血钙结果调整滴速，维持血钙在1.8-2.0mmol/L，避免血钙骤升导致高钙血症。（2）口服补钙：当血钙升至1.8mmol/L以上，静脉补钙逐渐减量时，加用口服碳酸钙D3片（每片含元素钙600mg、维生素D3125IU），初始剂量为1.2gpotid（元素钙720mg/天），随餐服用，以增加钙的吸收。告知患者嚼碎药片后用温水送服，避免与牛奶、豆浆等高蛋白食物同时服用，以免影响钙的吸收。（3）活性维生素D治疗：遵医嘱予骨化三醇胶丸0.5μgpobid，空腹或随餐服用均可。骨化三醇能促进肠道钙的吸收，增强肾脏对钙的重吸收，用药期间密切监测血钙，防止发生高钙血症，若血钙超过2.5mmol/L，立即报告医生调整剂量。（4）降磷治疗：患者血磷升高，遵医嘱予碳酸钙D3片同时发挥降磷作用（碳酸钙能与肠道内磷结合，减少磷的吸收），同时限制高磷食物摄入（如动物内脏、坚果、奶制品、碳酸饮料等）。若血磷持续>2.5mmol/L，遵医嘱加用司维拉姆片800mgpotid，随餐服用，与食物中的磷结合，促进磷的排泄。2.血钙、血磷监测：入院前3天每4小时监测1次血钙、血磷，待血钙稳定在1.8-2.0mmol/L后，改为每天监测1次；一周后若血钙、血磷持续稳定，改为每3天监测1次。监测离子钙更能准确反映体内钙的生理活性，必要时同时监测离子钙。记录监测结果，绘制血钙、血磷变化曲线，为医生调整治疗方案提供依据。3.饮食护理：给予高钙、低磷饮食，每日钙摄入量约1000-1500mg，磷摄入量控制在800mg以下。推荐食物：虾皮、芝麻酱、豆腐、深绿色蔬菜（如菠菜、油菜，但菠菜需焯水后食用，减少草酸对钙吸收的影响）等；避免食用高磷食物：动物肝脏、蛋黄、坚果、巧克力、碳酸饮料等。同时保证蛋白质、维生素的摄入，促进机体恢复。告知患者多饮水，每日饮水量1500-2000mL，促进磷的排泄。（三）疾病知识宣教与依从性提升1.疾病知识讲解：采用一对一讲解、发放宣传手册、观看教育视频等方式，向患者及家属介绍甲状旁腺功能减退症的病因（甲状腺术后甲状旁腺损伤）、临床表现（手足抽搐、麻木、意识模糊等）、治疗原则（长期补钙及活性维生素D治疗）及预后。重点强调术后甲状旁腺功能减退症多为永久性，需终身服药，不可自行停药或调整剂量，否则易导致低钙血症反复发作，严重时危及生命。2.用药指导：详细告知患者各类药物的作用、用法、剂量、服用时间及注意事项。如碳酸钙D3片需随餐服用，嚼碎后吸收更好；骨化三醇胶丸空腹或随餐服用均可，每日固定时间服用；司维拉姆片需随餐服用，与其他药物间隔1-2小时，以免影响其他药物吸收。告知患者药物常见不良反应，如口服钙剂可能引起便秘、腹胀，可通过多饮水、多吃膳食纤维食物缓解；若出现恶心、呕吐、乏力、食欲不振等高钙血症症状，需立即停药并就医。3.复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性及时间安排，初始每月复查1次血钙、血磷及PTH，待指标稳定后每3-6个月复查1次；每年复查1次甲状腺功能、心电图及骨密度。教会患者记录复查结果，便于医生评估病情变化。4.自我管理能力培养：教会患者识别低钙血症的早期症状（如手指麻木、口周刺痛、肌肉抽搐前兆等），一旦出现上述症状，立即口服碳酸钙D3片1-2片，并及时就医。告知患者避免诱发低钙血症的因素，如过度劳累、情绪紧张、受凉、腹泻等；保持规律作息，避免熬夜；适当进行户外活动，接受阳光照射，促进皮肤合成维生素D，但避免暴晒。（四）心理护理：缓解焦虑情绪1.沟通与倾听：每日抽出15-20分钟与患者沟通，耐心倾听患者的主诉及担忧，给予情感支持。向患者解释本次病情加重的原因（自行停药）及目前的治疗方案，告知患者通过规范治疗，症状可得到有效控制，增强患者对治疗的信心。2.家属支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持。告知家属患者的病情及护理要点，指导家属协助患者进行日常护理及病情监测，让患者感受到家庭的温暖，减轻孤独感。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练、渐进式肌肉放松训练等，每日2次，每次10-15分钟，帮助患者缓解紧张、焦虑情绪。鼓励患者听轻音乐、阅读书籍等，转移注意力，改善情绪状态。4.情绪评估：采用焦虑自评量表（SAS）每周对患者进行1次情绪评估，根据评估结果调整心理护理措施。若患者焦虑情绪严重，经心理护理后无明显改善，及时请心理科医生会诊，必要时给予抗焦虑药物治疗。（五）潜在并发症预防与护理1.心律失常监测与护理：持续心电监护，密切观察心率、心律变化，每小时记录1次心电监护结果，重点关注QT间期变化。若出现心率<60次/分、QT间期进一步延长（>0.5秒）或出现室性早搏、室速等心律失常，立即报告医生，遵医嘱停用静脉补钙，给予对症处理（如阿托品提高心率、利多卡因抗心律失常等）。同时避免使用可能延长QT间期的药物（如奎尼丁、胺碘酮等）。2.喉痉挛预防与护理：密切观察患者呼吸频率、节律及血氧饱和度变化，若出现呼吸急促、呼吸困难、声音嘶哑、喉鸣等喉痉挛先兆症状，立即报告医生，予吸氧4-6L/min，保持呼吸道通畅，遵医嘱立即静脉推注10%葡萄糖酸钙20mL，必要时做好气管插管或气管切开的急救准备。避免患者受凉、剧烈咳嗽等诱发喉痉挛的因素。3.其他并发症护理：监测患者肾功能变化，定期复查血肌酐、尿素氮，避免长期高钙血症导致肾钙化或肾结石；观察患者有无便秘、腹胀等口服钙剂的不良反应，指导患者多饮水、多吃膳食纤维食物，必要时遵医嘱予乳果糖口服液等缓泻剂缓解便秘。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.安全护理措施到位：入院后及时采取环境管理、抽搐发作时护理及日常活动指导等措施，患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害，手足抽搐发作次数逐渐减少至消失。2.用药护理精细化：严格遵医嘱执行静脉补钙及口服药物治疗，密切监测血钙、血磷变化，根据监测结果及时调整用药剂量，确保血钙、血磷水平逐渐恢复至目标范围，未发生高钙血症等药物不良反应。3.健康宣教个性化：针对患者知识缺乏的问题，采用多种宣教方式，结合患者的文化程度及接受能力，进行通俗易懂的疾病知识讲解、用药指导及自我管理能力培养，患者出院前能完全掌握疾病相关知识，治疗依从性明显提高。（二）护理不足1.病情观察的预见性有待提高：患者入院时心电图已出现QT间期延长，但未立即意识到严重低钙血症可能诱发心律失常的风险，直至心电监护中发现偶发室性早搏后才加强对心律失常的监测，说明病情观