甲状旁腺功能亢进症合并骨痛个案护理

甲状旁腺功能亢进症合并骨痛个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，农民，因“反复腰背部疼痛2年，加重伴双下肢乏力1月”于2025年3月10日收入我院内分泌科。患者入院时神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，自述腰背部疼痛VAS评分6分，活动后加重，休息后可稍缓解，夜间常因疼痛影响睡眠。既往有“高血压”病史5年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：生于原籍，无烟酒嗜好，无长期接触毒物及放射性物质史。家族史：无遗传性疾病及类似疾病史。（二）现病史患者2年前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性隐痛，活动后加重，休息后缓解，当时未引起重视，未行系统诊治。近1年来疼痛逐渐加重，VAS评分从3分升至5分，偶伴双膝关节酸痛，自行口服“布洛芬缓释胶囊”止痛治疗，效果尚可。1月前患者腰背部疼痛明显加剧，VAS评分达6-7分，同时出现双下肢乏力，行走时明显，上下楼梯困难，夜间翻身时疼痛剧烈，影响睡眠质量。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查血钙3.25mmol/L（正常参考值2.11-2.52mmol/L），血磷0.8mmol/L（正常参考值0.81-1.45mmol/L），甲状旁腺激素（PTH）896pg/mL（正常参考值15-65pg/mL），门诊以“甲状旁腺功能亢进症？”收入院。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重近1月下降约3kg。（三）入院查体T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP145/85mmHg，身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，腰背部肌肉紧张，L3-L5椎体棘突及两侧椎旁压痛阳性，叩击痛阳性，双下肢无水肿，双侧髋关节、膝关节活动轻度受限，四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿钙2.8mmol/24h（正常参考值2.5-7.5mmol/24h）；生化检查：空腹血糖5.4mmol/L，总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钙3.31mmol/L，血磷0.78mmol/L，碱性磷酸酶（ALP）285U/L（正常参考值40-150U/L）；甲状旁腺激素（PTH）920pg/mL；维生素D315ng/mL（正常参考值20-40ng/mL）。2.影像学检查：腰椎X线片示：腰椎椎体骨质疏松，L3-L4椎体轻度压缩性改变，椎间隙正常；双膝关节X线片示：关节间隙轻度变窄，骨密度降低；甲状旁腺超声示：右侧甲状旁腺区探及一大小约1.8cm×1.2cm的低回声结节，边界清，形态规则，内回声均匀，CDFI示其内可见血流信号；颈部CT示：右侧甲状旁腺区占位性病变，考虑甲状旁腺腺瘤可能性大，未见明显肿大淋巴结。3.骨密度检查：腰椎L1-L4骨密度T值-2.8，提示骨质疏松。（五）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：①原发性甲状旁腺功能亢进症（右侧甲状旁腺腺瘤可能性大）；②骨质疏松症（腰背部、双膝关节）；③腰椎压缩性骨折（L3-L4，轻度）；④高血压2级（很高危组）。2.鉴别诊断：①继发性甲状旁腺功能亢进症：患者无慢性肾病、维生素D缺乏等病史，血肌酐正常，维生素D3轻度降低，PTH显著升高，结合甲状旁腺超声结果，可排除继发性甲旁亢；②恶性肿瘤骨转移：患者无体重急剧下降、贫血等恶病质表现，全身骨扫描未见异常浓聚灶，可暂排除；③类风湿关节炎：患者无晨僵、关节畸形等表现，类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体均阴性，可排除。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与甲状旁腺功能亢进导致高钙血症、骨质疏松及腰椎压缩性骨折有关依据：患者主诉腰背部疼痛VAS评分6-7分，活动后加重，夜间翻身困难，腰背部肌肉紧张，L3-L5椎体棘突及两侧椎旁压痛、叩击痛阳性。（二）营养失调：低于机体需要量与疼痛影响进食、高钙血症导致代谢紊乱有关依据：患者近1月体重下降约3kg，BMI20.8kg/m²，处于正常范围下限，食欲尚可但因疼痛影响进食质量。（三）焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及手术风险有关依据：患者入院后精神紧张，频繁向医护人员询问病情及治疗方案，夜间睡眠差，情绪低落。（四）知识缺乏：缺乏甲状旁腺功能亢进症的病因、治疗、饮食及自我护理知识依据：患者既往未系统了解该病，入院时询问“我这病是怎么得的？”“需要手术吗？”“以后饮食要注意什么？”等问题。（五）有受伤的风险：与骨质疏松、双下肢乏力导致跌倒有关依据：患者存在骨质疏松症，双下肢乏力，行走时明显，上下楼梯困难，平衡能力下降。（六）潜在并发症：高钙危象、术后低钙血症、伤口出血、感染等依据：患者目前血钙3.31mmol/L，高于正常范围，存在高钙危象风险；拟行甲状旁腺腺瘤切除术，术后可能出现甲状旁腺激素骤降导致低钙血症，手术切口存在出血、感染风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患者腰背部疼痛缓解，VAS评分降至4分以下，夜间睡眠质量改善。2.患者焦虑情绪减轻，能主动配合治疗与护理。3.患者掌握疾病的基本常识及饮食注意事项。4.患者未发生跌倒等意外伤害。5.血钙水平控制在3.0mmol/L以下，无高钙危象发生。（二）中期目标（入院4-7天，术前及术后1-2天）1.患者疼痛进一步缓解，VAS评分降至2分以下。2.患者营养状况改善，体重稳定，无进一步下降。3.患者术前准备完善，情绪稳定，积极配合手术。4.术后生命体征平稳，伤口无出血、感染迹象。5.术后及时监测血钙水平，预防并及时处理低钙血症。（三）长期目标（出院前及出院后）1.患者疼痛基本消失，能正常进行日常活动。2.患者营养状况良好，BMI维持在正常范围。3.患者掌握自我护理知识，能正确服用药物，定期复查。4.患者无并发症发生，生活质量提高。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（VAS）每4小时评估患者疼痛程度，并记录于疼痛护理单上，观察疼痛性质、部位、持续时间及诱发因素。2.药物止痛：遵医嘱给予鲑鱼降钙素注射液50IU肌肉注射，每日1次，抑制破骨细胞活性，减少骨吸收，缓解骨痛；疼痛剧烈时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，用药后观察药物疗效及不良反应，如胃肠道不适等。3.非药物止痛：①体位护理：指导患者采取舒适体位，如仰卧位时在腰部垫软枕，侧卧位时在两腿之间夹软枕，减轻腰椎压力；②局部热敷：用热水袋热敷腰背部疼痛部位，温度控制在50-60℃，每次15-20分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解肌肉紧张；③按摩护理：由专业护士进行腰背部肌肉轻柔按摩，力度适中，每次10-15分钟，每日1次，避免用力按压棘突部位；④放松疗法：指导患者进行深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟，帮助患者缓解疼痛焦虑情绪。（二）营养支持护理1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者营养状况进行评估，结合体重、BMI、血常规、生化指标等制定个性化营养计划。2.饮食指导：①低钙饮食：限制牛奶、豆制品、虾皮、芝麻酱等高钙食物摄入，每日钙摄入量控制在800mg以下；②高水分摄入：鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000mL，促进钙的排泄，预防高钙血症加重；③高蛋白饮食：增加鱼、瘦肉、鸡蛋、瘦肉等优质蛋白质摄入，每日蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg，改善营养状况；④高维生素饮食：多吃新鲜蔬菜和水果，补充维生素C、维生素D等，促进钙的代谢与吸收；⑤避免高盐、高脂饮食：减少腌制食品、油炸食品摄入，控制血压，减轻肾脏负担。3.营养监测：每周监测患者体重变化，每3天复查血常规、生化指标，观察血红蛋白、白蛋白、血钙、血磷等指标变化，及时调整营养计划。（三）心理护理1.沟通交流：每日与患者沟通30分钟以上，耐心倾听患者的主诉与担忧，用通俗易懂的语言解答患者关于疾病、治疗及手术的疑问，建立良好的护患关系。2.情绪疏导：向患者介绍成功治疗的案例，增强患者治疗信心；鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；指导患者通过听音乐、看报纸、与病友交流等方式转移注意力，缓解焦虑情绪。3.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃）、光线柔和，避免夜间噪音干扰；指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，可温水泡脚或听舒缓音乐促进睡眠；必要时遵医嘱给予艾司唑仑片1mg口服助眠。（四）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属发放甲状旁腺功能亢进症健康教育手册，讲解疾病的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后，让患者了解手术治疗的必要性及安全性。2.用药指导：告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如鲑鱼降钙素可能引起面部潮红、恶心等，出现不适及时告知医护人员；高血压药物需按时服用，不可自行停药或调整剂量，定期监测血压。3.活动指导：指导患者在疼痛缓解后进行适当活动，如床上翻身、四肢关节活动、缓慢行走等，避免剧烈运动、弯腰提重物等增加腰椎负荷的动作；行走时需有人陪伴，穿防滑鞋，避免跌倒。4.复查指导：告知患者出院后需定期复查血钙、血磷、PTH、骨密度等指标，术后1周、1个月、3个月各复查1次，以后每6个月复查1次，如有不适及时就诊。（五）安全护理1.环境安全：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物；病房光线充足，夜间开启地脚灯；病床加设床栏，防止患者坠床。2.跌倒预防：对患者进行跌倒风险评估，评分为高危跌倒患者，在床头悬挂“防跌倒”警示标识；指导患者改变体位时动作缓慢，遵循“起床三部曲”（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒）；必要时协助患者起床、行走，使用助行器辅助活动。3.受伤处理：告知患者及家属如发生跌倒或受伤，应立即告知医护人员，不可自行处理，医护人员将根据受伤情况进行相应处理。（六）病情观察与并发症预防1.高钙危象预防与护理：密切监测患者生命体征及意识状态，每4小时监测血钙水平；观察患者有无恶心、呕吐、便秘、口渴、多尿、意识模糊等高钙危象表现；遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500mL静脉滴注，每日2次，促进钙排泄；静脉滴注呋塞米注射液20mg，每日1次，增加尿钙排出，用药期间监测电解质变化，防止低钾血症、低钠血症发生。2.围手术期护理：①术前准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片、凝血功能等；指导患者进行术前呼吸道准备，如深呼吸、有效咳嗽训练；术前1日备皮、禁食禁水，遵医嘱给予术前用药；②术后病情观察：术后密切监测生命体征，每30分钟测量1次，直至生命体征平稳；观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥；监测患者有无声音嘶哑、饮水呛咳等喉返神经损伤表现；③术后低钙血症护理：术后每6小时监测血钙水平，观察患者有无手足抽搐、麻木、口周刺痛等低钙血症症状；如出现低钙血症，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙注射液10mL静脉推注，每日1-2次，症状缓解后改为口服碳酸钙D3片600mg，每日3次，骨化三醇胶丸0.25μg，每日1次，指导患者按时服药，监测血钙水平，调整药物剂量。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个性化：针对患者疼痛特点，采用药物与非药物相结合的止痛措施，同时运用疼痛评估量表动态监测疼痛变化，及时调整止痛方案，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。2.多学科协作：在患者治疗过程中，积极与医生、营养师、康复师等多学科团队沟通协作，共同制定患者的治疗、营养及康复计划，为患者提供全面、系统的护理服务。3.健康指导全面化：通过发放健康教育手册、一对一讲解、示范操作等多种方式，对患者进行疾病知识、用药、饮食、活动、复查等方面的健康指导，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.疼痛评估频次不足：在患者疼痛剧烈时，仅每4小时评估1次疼痛，未能根据患者疼痛变化及时增加评估频次，可能影响疼痛处理的及时性。2.健康指导深度不够：虽然对患者进行了全面的健康指导，但在术后低钙血症的自我监测与处理方面，指导不够深入，患者对低钙血症症状的识别能力有待提高。3.心理护理的持续性不足：在患者术后病情稳定后，对患者的心理护理关注度有所下降，未能持续关注患者的情绪变化，可能影响患者的术后康复。（三）改进措施1.优化疼痛评估流程：对于疼痛VAS评分≥4分的患者，将疼痛评估频