甲状旁腺危象急诊个案护理

甲状旁腺危象急诊个案护理一、案例背景与评估甲状旁腺危象是甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）患者因甲状旁腺激素（PTH）过度分泌，引发严重高钙血症及多器官功能紊乱的急性危重并发症，病死率较高，需紧急干预。本次个案选取2024年某三甲医院急诊科收治的甲状旁腺危象患者1例，通过详细评估病情，为后续护理提供依据。（一）急诊接诊情况患者张某，女性，55岁，因“意识模糊伴全身骨痛6小时，恶心呕吐3次”于急诊内科就诊。家属代诉：患者6小时前无明显诱因出现精神萎靡、呼之反应迟钝，伴腰背部及双下肢持续性骨痛，疼痛评分（NRS）8分；随后出现恶心，呕吐胃内容物3次，总量约500ml，为非喷射性，无咖啡样物质，无腹泻、呕血。患者既往有慢性肾脏病5期（CKD5期）病史4年，规律维持性血液透析治疗（每周3次，每次4小时），近1个月未规律透析（仅透析1次）。接诊时生命体征：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸23次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧2L/min）。意识状态：格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼4分，回答问题3分，遵嘱活动5分），烦躁不安，对时间、地点定向力障碍。急诊初步诊断：“甲状旁腺危象？高钙血症？慢性肾脏病5期”，立即启动急诊危重患者护理流程，开通静脉通路，完善相关检查。（二）既往病史与诱因分析既往病史：患者4年前因“糖尿病肾病”进展为CKD5期，开始维持性血液透析，透析通路为右颈内静脉长期导管；3年前检查发现“继发性甲旁亢”，当时PTH水平1200pg/ml（正常参考值15-65pg/ml），予口服骨化三醇（0.25μg/次，每日1次）及碳酸钙（0.5g/次，每日3次）治疗，期间未规律监测PTH及血钙、血磷水平；1年前因“透析不充分”调整透析方案为“高通量透析+血液灌流”（每2周1次血液灌流），但患者近3个月因家庭原因自行减少透析次数，且停用骨化三醇1个月。诱因判断：结合病史，患者甲状旁腺危象的主要诱因包括：①透析不充分：近1个月仅透析1次，导致体内代谢废物（如尿素氮、肌酐）及钙、磷蓄积，加重PTH分泌；②药物停用：自行停用骨化三醇，失去对PTH的抑制作用；③潜在感染：接诊时体温37.8℃，血常规提示白细胞升高，考虑存在隐性感染（后续尿常规提示尿路感染），感染应激进一步刺激PTH分泌，诱发危象。（三）身体评估全身状况：身高158cm，体重52kg，体型消瘦，皮肤干燥、弹性差，右侧颈部可见透析导管，导管周围皮肤无红肿、渗液；全身皮肤无黄染、瘀斑，四肢末端温暖，无发绀。系统评估：（1）神经系统：意识模糊，烦躁不安，偶有躁动；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；无肢体抽搐、癫痫发作。（2）骨骼肌肉系统：腰背部、双下肢弥漫性骨痛，按压脊柱L3-L5及双膝关节时疼痛加剧（NRS评分8分）；无关节肿胀、畸形，活动受限（仅能在床上轻微翻身）。（3）消化系统：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；肠鸣音减弱（3次/分），家属诉患者近2日排便次数减少（1次/2日），大便干结。（4）泌尿系统：未留置导尿管，家属代诉患者近6小时尿量约200ml（较平日减少，平日透析间期尿量约500ml/6小时），尿色深黄；尿常规检查提示尿白细胞（+++），红细胞（-）。（5）循环系统：心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；无胸闷、气促等症状，BNP（脑钠肽）检测结果正常（排除心力衰竭）。（四）辅助检查结果血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例85%（正常参考值50%-70%），红细胞计数2.8×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白82g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数210×10⁹/L（正常参考值125-350×10⁹/L）；提示存在细菌感染、肾性贫血。生化检查：血钙3.9mmol/L（正常参考值2.1-2.7mmol/L），血磷2.8mmol/L（正常参考值0.81-1.45mmol/L），血肌酐1250μmol/L（正常参考值41-73μmol/L），尿素氮35mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），白蛋白30g/L（正常参考值35-50g/L），血钾4.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值137-147mmol/L）；提示严重高钙血症、高磷血症、肾功能衰竭、低蛋白血症、轻度低钠血症。甲状旁腺功能：PTH2850pg/ml（正常参考值15-65pg/ml），显著升高，符合继发性甲旁亢急性加重表现。影像学检查：床旁胸部X线片未见肺部感染及胸腔积液；腰椎X线片提示“腰椎骨质疏松，L3-L4椎体轻度压缩性骨折”；颈部超声提示“双侧甲状旁腺弥漫性增生，最大径约1.8cm×1.2cm”。其他：心电图提示“窦性心动过速（110次/分），ST-T段轻度压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）”，排除心肌梗死；血糖8.5mmol/L（患者有糖尿病史，正常空腹血糖3.9-6.1mmol/L），提示血糖控制不佳。二、护理问题与诊断结合患者病情评估结果，依据北美护理诊断协会（NANDA-I）护理诊断标准，梳理出以下护理问题与诊断，均附相关依据：（一）急性意识障碍：与严重高钙血症（血钙3.9mmol/L）导致中枢神经系统抑制、代谢废物蓄积有关相关依据：患者意识模糊，GCS评分12分，对时间、地点定向力障碍，烦躁不安，呼之反应迟钝；实验室检查提示血钙显著升高（＞3.5mmol/L为高钙危象标准），血肌酐、尿素氮显著升高，符合代谢性脑病表现。（二）体液不足：与恶心呕吐（呕吐量约500ml）、多尿前期（早期高钙血症致肾小管损伤）、摄入减少有关相关依据：患者皮肤干燥、弹性差，近6小时尿量200ml（较平日减少），口唇黏膜干燥；血钠132mmol/L（轻度低钠，与体液丢失后电解质紊乱有关），白蛋白30g/L（低蛋白血症加重体液分布异常）。（三）急性疼痛（骨痛）：与高钙血症致骨骼脱钙、骨膜刺激及腰椎压缩性骨折有关相关依据：患者腰背部及双下肢持续性骨痛，NRS评分8分，按压脊柱及膝关节时疼痛加剧，活动受限（仅能轻微翻身）；腰椎X线片提示骨质疏松及椎体压缩性骨折，PTH显著升高（促进骨吸收）。（四）有受伤的风险：与意识模糊、烦躁不安、肌力下降（4级）及骨痛致活动受限有关相关依据：患者意识障碍，偶有躁动，可能发生坠床；肌力4级（低于正常5级），活动时需家属协助，且存在骨质疏松及椎体骨折，翻身或移动时易加重骨骼损伤。（五）知识缺乏（患者及家属）：与对甲状旁腺危象的诱因、危害及自我管理知识认知不足有关相关依据：患者近1个月自行减少透析次数（仅1次），停用骨化三醇1个月，未监测PTH及血钙水平；家属对“透析不充分诱发危象”的认知不足，无法协助患者规律治疗；问诊时家属询问“为什么不透析会导致骨头疼、意识不清”，提示知识缺口。（六）潜在并发症：心律失常（与高钙血症、电解质紊乱有关）、急性肾衰竭加重、感染扩散（尿路感染）相关依据：心电图提示窦性心动过速、ST-T段压低；血钙过高（＞3.5mmol/L）易致心肌兴奋性降低，可能诱发室性心律失常；患者已存在肾功能衰竭，高钙血症进一步损伤肾小管，可能加重肾衰竭；血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，尿常规提示尿路感染，若未控制可能扩散为肾盂肾炎。（七）血糖过高：与糖尿病病史、应激状态（感染、危象）有关相关依据：患者有糖尿病史，急诊血糖8.5mmol/L（高于正常范围），近期因病情应激可能导致胰岛素抵抗加重，血糖控制不佳。三、护理计划与目标根据护理问题，结合患者急诊治疗方案（包括补液、利尿、降钙、抗感染、透析等），制定短期（急诊24-48小时）及长期（出院前）护理目标，确保目标具体、可衡量、可实现：（一）短期护理目标（24-48小时内）意识状态改善：GCS评分提升至14分及以上，意识清楚，能准确回答简单问题（如姓名、年龄），定向力恢复。体液平衡恢复：皮肤弹性改善，口唇黏膜湿润，24小时出入量平衡（入量约2500-3000ml，出量约2000-2500ml），尿量维持在1500ml/24h以上，血钠恢复至135mmol/L以上。疼痛缓解：骨痛NRS评分降至4分以下，患者可自主翻身（需协助），无明显疼痛表情。无受伤事件：患者躁动缓解，未发生坠床、骨骼损伤等意外，床旁防护措施落实到位。并发症预防：心电图维持窦性心律（心率80-100次/分），无心律失常；尿常规白细胞降至（+）以下，体温恢复正常（＜37.3℃）；血糖控制在7.0mmol/L以下。知识初步普及：家属能说出甲状旁腺危象的主要诱因（如透析不充分、停药），承诺后续协助患者规律透析。（二）长期护理目标（出院前）生化指标改善：血钙降至2.7mmol/L以下（正常范围），PTH降至1500pg/ml以下（CKD5期患者目标范围），血磷降至1.7mmol/L以下，血肌酐、尿素氮趋于稳定。自我管理能力提升：患者及家属能准确说出规律透析（每周3次）、服药（骨化三醇、碳酸钙）的重要性，掌握饮食控制要点（低钙、高磷限制、糖尿病饮食）。功能恢复：骨痛NRS评分降至2分以下，可在协助下下床站立（避免剧烈活动），无活动受限相关不适。无再发风险：患者及家属能识别甲状旁腺危象早期症状（如乏力、骨痛加重、恶心），掌握急诊就医流程。四、护理过程与干预措施针对护理目标，结合急诊治疗方案（医生予“生理盐水补液+呋塞米利尿+帕米膦酸钠降钙+头孢哌酮舒巴坦抗感染+血液透析滤过+胰岛素降糖”治疗），实施以下护理干预措施，全程记录护理效果：（一）病情监测：动态评估生命体征与生化指标，及时预警风险生命体征监测：予多功能监护仪持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每1小时记录1次；体温超过38.0℃时，予物理降温（温水擦浴），并观察降温效果；若心率＞120次/分或＜60次/分、血压＞180/100mmHg或＜90/60mmHg，立即报告医生，警惕心律失常或休克。意识与精神状态监测：每2小时评估GCS评分，记录患者意识清晰度、定向力及躁动情况；若出现意识障碍加重（GCS评分＜10分）、抽搐或癫痫发作，立即予平卧、头偏向一侧，防止窒息，并遵医嘱予地西泮静脉推注。生化指标监测：遵医嘱每4小时抽血查血钙、血钾、血钠，每12小时查肾功能、血常规；记录血钙下降趋势（目标每24小时下降0.5-1.0mmol/L，避免下降过快致低钙抽搐）；若血钾＞5.5mmol/L，立即报告医生（高钾血症易致心律失常），予葡萄糖酸钙拮抗。出入量监测：使用专用出入量记录单，准确记录每小时尿量、呕吐量、补液量、饮水量；呕吐时收集呕吐物，观察颜色、性质（如有无咖啡样物），并称重记录（1ml=1g）；若24小时尿量＜1000ml，及时报告医生调整利尿方案；补液时控制速度（生理盐水初始速度50-60滴/分，根据心肺功能调整，避免心衰）。（二）对症护理：聚焦高钙血症、体液不足、疼痛等核心问题高钙血症护理：（1）补液护理：遵医嘱予0.9%生理盐水静脉滴注（每日2000-3000ml），促进钙排泄；补液前评估患者心肺功能（听双肺呼吸音、监测BNP），避免容量负荷过重；若出现气促、双肺湿啰音，立即减慢补液速度，报告医生。（2）利尿护理：在充分补液基础上，遵医嘱予呋塞米20mg静脉推注（每8小时1次），促进钙从尿液排出；推注后观察尿量变化，若用药后2小时尿量未增加，报告医生调整剂量；监测血钾（呋塞米易致低钾），若血钾＜3.5mmol/L，遵医嘱补钾（如氯化钾缓释片0.5g口服）。（3）降钙药物护理：遵医嘱予帕米膦酸钠60mg加入0.9%生理盐水250ml中静脉滴注（滴注时间＞2小时），该药为双膦酸盐类药物，可抑制骨吸收、降低血钙；滴注过程中观察患者有无发热、头痛、肌肉酸痛等不良反应（常见于用药后24小时内），若出现发热（＜38.5℃），予物理降温，无需停药；用药后48小时复查血钙，评估降钙效果。（4）血液透析滤过（HDF）护理：患者入院后24小时内行HDF治疗（4小时），采用低钙透析液（钙浓度1.25mmol/L），促进血钙清除；透析前检查右颈内静脉导管：观察导管周围皮肤有无红肿、渗液，用生理盐水冲管，确认导管通畅；透析中每30分钟监测生命体征、血钙（每2小时1次），避免血钙下降过快；透析后按压导管穿刺点10-15分钟，防止出血，用肝素盐水封管，固定导管，避免扭曲。体液不足护理：（1）口服补液：意识清楚后，鼓励患者少量多次口服温开水（每次50-100ml，每2小时1次），避免一次性大量饮水加重胃肠道不适；若患者恶心症状缓解，可予清淡流质饮食（如米汤、稀粥），补充水分及能量。（2）静脉补液调整：根据出入量及血钠结果调整补液种类，如低钠血症时，适当减少生理盐水用量，遵医嘱予5%葡萄糖盐水（避免单纯补钠过快致渗透性脱髓鞘）；低蛋白血症时，遵医嘱予白蛋白10g静脉滴注（滴注时间＞30分钟），提升胶体渗透压，改善组织水肿。疼痛护理：（1）疼痛评估：每4小时采用NRS评分评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质及诱发因素（如翻身、活动）；若疼痛评分＞4分，及时报告医生调整镇痛方案。（2）药物镇痛：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.2g口服（每12小时1次），该药为非甾体抗炎药，可缓解骨痛；用药前评估患者肾功能（避免肾毒性药物加重肾损伤），用药后观察有无胃肠道不适（如恶心、胃痛），若出现不适，予胃黏膜保护剂（如铝碳酸镁片0.5g口服）。（3）非药物镇痛：协助患者取舒适体位（如仰卧位，腰背部垫软枕），避免压迫疼痛部位；指导患者进行深呼吸放松训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），分散注意力；保持病室安静（噪音＜40分贝），光线柔和，减少外界刺激加重疼痛。（三）安全护理：预防受伤事件防坠床护理：将床栏全部拉起（两侧均拉上），床旁放置呼叫器（患者可触及位置）；患者躁动时，予约束带（腕部、踝部）适当约束（约束带松紧以能伸入1指为宜），避免过紧影响血液循环；每2小时松解约束带1次，观察肢体皮肤颜色、温度及感觉。防骨骼损伤护理：协助患者翻身时，采用“轴式翻身法”（2人协作，1人托肩背，1人托腰臀，同步翻身），避免牵拉骨骼加重骨折；翻身频率每2小时1次，预防压疮；患者活动时，予辅助工具（如床旁扶手），避免自行起身；告知家属不可随意搬动患者下肢，防止骨折移位。环境安全：清理床旁障碍物（如杂物、电线），保持地面干燥（避免水渍）；病室光线充足（夜间开地灯），便于患者及家属观察环境；家属陪护时，告知其避免离开患者身边，若需离开，立即呼叫护士协助。（四）感染护理：控制尿路感染尿路护理：鼓励患者多饮水（每日2000ml以上，意识清楚后），增加尿量，冲洗尿道；若患者排尿困难，遵医嘱予留置导尿管（严格无菌操作），导尿管护理：每日用0.5%聚维酮碘消毒尿道口2次，更换尿袋1次（低于膀胱水平，避免反流）；观察尿液颜色、性质，若出现尿液浑浊、血尿，及时报告医生。抗感染护理：遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦2.0g加入0.9%生理盐水100ml中静脉滴注（每12小时1次），该药为广谱抗生素，针对尿路感染；滴注时间控制在30-60分钟，避免速度过快致胃肠道反应；用药前核对过敏史（患者无青霉素、头孢类过敏史），用药后观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应；每24小时复查血常规、尿常规，评估感染控制效果（如白细胞降至正常范围）。（五）血糖管理：控制应激性高血糖血糖监测：每4小时监测指尖血糖，记录血糖变化；若血糖＞10mmol/L，遵医嘱予胰岛素（短效）静脉泵入（初始剂量2U/h），根据血糖结果调整剂量（如血糖每下降2mmol/L，减少0.5U/h），避免低血糖（血糖＜3.9mmol/L）。饮食指导：意识清楚后，予糖尿病饮食（低糖、低脂、适量蛋白），如早餐予全麦面包50g+鸡蛋1个+无糖牛奶200ml；避免进食高糖食物（如甜食、含糖饮料）；告知家属控制患者零食摄入，若患者饥饿，可予黄瓜、番茄等低糖蔬菜。（六）健康教育与心理护理健康教育：（1）疾病知识：采用“口头讲解+图文手册”方式，向患者及家属讲解甲状旁腺危象的诱因（透析不充分、停药、感染）、症状（意识模糊、骨痛、呕吐）及危害（可致心律失常、肾衰竭），强调“规律透析+遵医嘱服药”的重要性。（2）治疗指导：告知患者透析方案（每周3次，每次4小时，每2周1次血液灌流），不可自行减少次数；讲解骨化三醇（0.25μg/次，每日1次）的作用（抑制PTH分泌）及服用时间（早餐后），不可自行停药；指导患者定期监测指标（每月查PTH、血钙、血磷，每2周查肾功能）。（3）饮食指导：予低钙饮食（避免牛奶、豆制品、芝麻酱等高钙食物），高磷饮食（适量摄入瘦肉、鱼类、坚果等高磷食物，纠正低磷）；糖尿病饮食继续坚持，控制主食量（每日200-250g），分3餐摄入。（4）自我监测：教会家属识别危象早期症状（如患者乏力加重、骨痛加剧、恶心呕吐），出现症状立即就医；指导患者记录透析间期体重（每日固定时间称重，体重增长不超过干体重的5%），避免容量负荷过重。心理护理：（1）患者心理：患者意识清楚后，因病情危重出现焦虑、恐惧情绪（表现为沉默、不愿交流），护士每日与患者沟通30分钟，采用倾听、共情方式（如“我理解你现在担心病情，我们会一起努力控制”），缓解负面情绪；向患者介绍治疗效果（如“你的血钙已经从3.9mmol/L降到3.2mmol/L，意识也清楚了，恢复得很好”），增强治疗信心。（2）家属心理：家属因患者病情突发及护理知识缺乏出现紧张情绪，护士主动向家属反馈病情变化（如每4小时告知一次生命体征、血钙结果），解答疑问（如“为什么要用低钙透析液”），指导家属参与护理（如协助患者翻身、喂饭），减轻家属无助感。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者急诊治疗及护理48小时后，各项指标及症状均明显改善，达到短期护理目标：意识状态：GCS评分提升至15分，意识清楚，能准确回答姓名、年龄、住院原因，定向力完全恢复。体液平衡：皮肤弹性恢复，口唇黏膜湿润，24小时出入量平衡（入量2800ml，出量2500ml），尿量2200ml/24h，血钠恢复至136mmol/L。疼痛缓解：骨痛NRS评分降至3分，可自主翻身（无需协助），按压脊柱时疼痛明显减轻。安全状况：住院期间未发生坠床、骨骼损伤等意外，约束带使用期间无皮肤损伤。并发症控制：心电图维持窦性心律（心率90次/分），ST-T段压低消失；血常规白细胞降至9.0×10⁹/L，尿常规白细胞（+），体温恢复至37.0℃；血糖控制在6.5-7.5mmol/L。知识掌握：家属能准确说出甲状旁腺危象的3个主要诱因，承诺后续协助患者规律透析；患者能说出骨化三醇的服用时间及剂量。患者住院10天后出院，出院时复查：血钙2.6mmol/L（正常范围），PTH1680pg/ml（较入院时下降），血磷1.6mmol/L（正常范围），血肌酐1120μmol/L（趋于稳定）；骨痛NRS评分2分，可在协助下下床站立；患者及家属能说出饮食控制要点及急诊就医流程，达到长期护理目标。（二）护理过程中存在的问题出入量记录精准度不足：患者入院初期（前8小时），因呕吐频繁且家属协助记录，存在呕吐量估算误差（如家属描述“呕吐1次，量较多”，未准确称重），导致补液量调整延迟约2小时，影响体液平衡恢复速度。健康教育深度不够：虽向患者及家属讲解了饮食原则（低钙、高磷），但未具体举例常见食物（如未说明“低钙食物包括冬瓜、白菜，高磷食物包括瘦肉、核桃”），导致家属后续询问“哪些菜能吃”，需再次补充讲解。疼痛评估夜间频次不足：夜间（22:00-6:00）因护士工作量增加，疼痛评估频次由每4小时1次改为每6小时1次，患者曾在凌晨3点出现疼痛加重（NRS评分6分），未