甲状旁腺腺瘤合并肾结石个案护理

甲状旁腺腺瘤合并肾结石个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，45岁，某企业行政职员，于202X年X月X日因“反复右侧腰痛3个月，加重伴尿频尿急1周”入院。患者身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m²，无吸烟、饮酒史，日常饮食偏咸，日均饮水量约1000ml，运动量较少。（二）病史采集主诉：反复右侧腰痛3个月，加重伴尿频尿急1周。现病史：3个月前无明显诱因出现右侧腰部钝痛，休息后可缓解，未予重视及就诊；1周前腰痛加重呈绞痛样，伴尿频、尿急，无肉眼血尿、发热、恶心呕吐，于当地医院就诊。查尿常规示尿钙2.5mmol/24h（正常参考值1.0-2.0mmol/24h），肾脏B超提示“右肾中盏结石，大小约0.8cm×0.5cm”，血钙3.2mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L），当地医院建议转上级医院进一步诊治，遂来我院。入院时患者右侧腰痛NRS评分6分，尿频尿急症状明显，每日排尿次数约8-10次。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。家族史：母亲有肾结石病史，父亲体健，无甲状旁腺疾病家族史。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神状态尚可，营养中等。专科评估：颈部对称，甲状旁腺区未触及肿大结节，无压痛；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；右侧肾区叩痛（+），左侧肾区叩痛（-），双下肢无水肿；神经系统检查示四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：（1）血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（正常参考值50%-70%），血红蛋白128g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），未见明显异常。（2）生化指标：血钙3.3mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L），血磷0.8mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），血肌酐85μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L），谷丙转氨酶、谷草转氨酶均在正常范围。（3）甲状旁腺功能：甲状旁腺激素（PTH）1200pg/ml（正常参考值15-65pg/ml），显著升高。（4）尿液检查：24小时尿钙3.1mmol（正常参考值1.0-2.0mmol），24小时尿磷15mmol（正常参考值13-42mmol），尿沉渣镜检示红细胞（+），白细胞（-），尿蛋白（-）。影像学检查：（1）甲状旁腺超声：左侧甲状旁腺区探及一低回声结节，大小约1.5cm×1.2cm，边界清晰，形态规则，内回声均匀，CDFI示结节内可见少量血流信号，提示左侧甲状旁腺腺瘤。（2）肾脏CT：右肾中盏见一高密度影，大小约0.9cm×0.6cm，边界清，未见肾积水及尿路梗阻征象；左肾未见明显异常。（3）骨密度检查：L1-L4椎体骨密度T值-1.2，提示骨量减少（正常T值≥-1.0，骨量减少-2.5＜T值＜-1.0）。（五）病情分析结合患者症状、体征及辅助检查，明确诊断为“原发性甲状旁腺功能亢进症（左侧甲状旁腺腺瘤）合并右肾结石”。发病机制为左侧甲状旁腺腺瘤自主分泌过多PTH，导致骨钙释放增加、肾小管对钙重吸收增强，引发高钙血症；同时肾小管对磷重吸收减少，出现低磷血症。高钙血症使尿钙排泄增加（24小时尿钙3.1mmol），尿液中钙浓度过高易沉积形成肾结石，导致右侧腰痛、尿频尿急等症状；长期高PTH还导致骨吸收增加，出现骨量减少。目前患者血钙3.3mmol/L（未达高钙危象标准＞3.5mmol/L），肾功能正常，无肾积水，病情相对稳定，拟行“左侧甲状旁腺腺瘤切除术+右肾结石体外冲击波碎石术”。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：右侧腰痛与肾结石刺激尿路黏膜、引发输尿管痉挛有关。评估依据：患者入院时右侧腰痛NRS评分6分，呈绞痛样，伴尿频尿急，活动后疼痛加重。（二）有体液不足的风险与肾结石可能引发的恶心呕吐、术后禁食、利尿治疗导致体液丢失增加有关。评估依据：患者入院后偶有恶心（未呕吐），术前需遵医嘱使用利尿剂促进钙排泄，术后禁食期间无法经口摄入液体。（三）电解质紊乱（高钙血症）与甲状旁腺腺瘤分泌过多PTH，导致骨钙释放增加、肾小管钙重吸收增强有关。评估依据：患者血钙3.3mmol/L（高于正常范围2.2-2.7mmol/L），PTH1200pg/ml（显著升高）。（四）焦虑与对疾病诊断认知不足、担心手术风险及术后恢复有关。评估依据：患者频繁询问“手术会不会有危险”“术后能不能好”，夜间睡眠时长仅4-5小时，焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑，正常＜50分）。（五）知识缺乏：缺乏疾病治疗及自我护理知识与患者未接触过甲状旁腺腺瘤及肾结石相关知识有关。评估依据：患者不知晓高钙血症危害，日常饮水量仅1000ml（不足推荐量2000-3000ml），饮食中未控制高钙食物摄入，不清楚术后复查要点。（六）有感染的风险与肾结石可能引发尿路梗阻、术后留置尿管及手术切口有关。评估依据：肾结石为尿路梗阻诱因，梗阻易继发感染；术后留置尿管及手术切口为有创操作，增加感染概率，目前患者尿常规白细胞（-）、体温正常，暂无感染征象，但需警惕。（七）潜在并发症：高钙危象、术后出血、术后低钙血症、肾结石复发高钙危象：与血钙持续升高（目前3.3mmol/L）有关，若未及时控制，血钙＞3.5mmol/L可能引发。术后出血：与手术切口血管结扎不牢、患者术后剧烈活动有关，可能表现为颈部伤口渗血、血压下降。术后低钙血症：与甲状旁腺腺瘤切除后PTH骤降，骨钙沉积增加有关，多发生于术后1-3天，可能出现手足抽搐。肾结石复发：与术后饮水不足、饮食不当、钙磷代谢异常有关。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院至术前，共7天）患者右侧腰痛缓解，NRS评分降至3分以下，尿频尿急症状减轻。患者体液平衡，每日出入量差值＜500ml，尿量维持在1500ml以上，无口干、皮肤弹性差等脱水表现。患者血钙降至3.0mmol/L以下，血磷维持在0.9mmol/L以上（接近正常下限）。患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下，夜间睡眠时长≥6小时，能主动配合治疗。患者掌握疾病基本病因、饮水重要性及术前注意事项，每日饮水量达2000ml以上。患者无感染征象，体温维持在36.0-37.2℃，尿常规白细胞无升高。（二）长期目标（术后至出院及出院后1个月）患者顺利完成手术，无高钙危象、术后出血、低钙血症等并发症发生。患者术后血钙维持在2.2-2.7mmol/L，PTH降至正常范围（15-65pg/ml），肾功能保持正常。患者出院后能坚持每日2000-3000ml饮水，掌握低钙饮食（术前）及术后正常钙摄入原则，能识别肾结石复发及低钙血症症状。患者术后1周复查血钙、PTH正常，术后1个月复查肾脏CT示右肾结石消失，骨密度无进一步下降。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理疼痛评估：入院后每4小时采用NRS评分评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。如入院当日10：00评估示右侧腰背部绞痛，NRS6分，活动后加重，休息后稍缓解。非药物干预：指导患者采取侧卧位（右侧在下），避免弯腰、剧烈转身等动作，减少结石对尿路黏膜的刺激；用40-45℃热水袋热敷右侧肾区，每次20-30分钟，每日3次，促进局部血液循环，缓解输尿管痉挛；播放舒缓音乐、指导深呼吸（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），转移注意力，减轻疼痛感受。药物干预：遵医嘱给予双氯芬酸钠缓释片50mg口服，每日2次，用药后30分钟复评NRS评分。入院第2天8：00复评，患者NRS评分降至4分，尿频尿急减轻；入院第3天调整为双氯芬酸钠栓50mg直肠给药（患者诉口服药胃肠道不适），每日2次，第4天NRS评分降至2分，疼痛症状明显缓解。（二）体液管理饮水指导：向患者解释“充足饮水可稀释尿钙浓度，减少结石增大，促进小结石排出”，制定饮水计划：每日总量2500-3000ml，分多次饮用，晨起空腹饮500ml，上午10点、下午2点、下午4点各饮400ml，晚餐后2小时饮300ml，睡前饮300ml。提供带刻度水杯，每日睡前记录饮水量，护士每日晨间评估完成情况。入院第1天患者仅饮水1800ml，沟通后了解其担心饮水多加重尿频，再次解释“少量多次饮水不会明显增加尿频，反而能缓解结石刺激”，调整单次饮水量至200-250ml，增加饮水次数，入院第3天饮水量达2500ml，尿液颜色由深黄转为淡黄。出入量监测：每日记录饮水量、尿量、呕吐量（若有），维持出入量平衡。观察尿液性状，若出现肉眼血尿或结晶，立即报告医生。入院期间患者尿量维持在1800-2200ml/天，无血尿及结晶，出入量差值＜300ml，无脱水表现。术后体液补充：术后禁食6小时，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，每日2次，6小时后过渡到流质饮食（米汤、藕粉），逐渐增加饮水量，术后第2天恢复正常饮水，停止静脉补液。（三）电解质紊乱（高钙血症）护理病情监测：每日晨抽取静脉血查血钙、血磷，记录结果并对比。入院第1天血钙3.3mmol/L，血磷0.8mmol/L；第3天血钙3.0mmol/L，血磷0.85mmol/L；第5天血钙2.8mmol/L，血磷0.9mmol/L，逐渐接近正常范围。同时观察患者有无高钙血症症状（恶心、呕吐、便秘、乏力），入院期间患者无上述表现。药物护理：遵医嘱给予呋塞米注射液20mg静脉推注，每日1次，促进钙排泄，用药后30分钟观察尿量变化，避免尿量过多导致脱水（每日尿量控制在2000ml左右）；入院第3天给予帕米膦酸钠注射液60mg加入0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，滴注时间＞2小时，滴注中观察患者有无发热、头痛，患者无不良反应。饮食指导：给予低钙饮食，避免牛奶、酸奶、豆腐、虾皮等高钙食物，增加芹菜、菠菜、苹果等高纤维食物（预防高钙血症相关便秘），每日盐摄入＜5g（减少肾小管钙重吸收）。制定每日饮食表：早餐（小米粥、鸡蛋1个、馒头1个）、午餐（米饭、清蒸鱼、炒芹菜）、晚餐（面条、鸡肉丝、炒西兰花），护士每日巡查饮食执行情况，患者均能按计划进食。（四）焦虑护理认知干预：与患者及家属沟通，用通俗语言讲解疾病机制（“腺瘤导致PTH高，进而缺钙结石”）、手术方式（“甲状旁腺手术是微创手术，伤口小；结石碎石无伤口”）及术后恢复（“术后1周左右可出院，多数人术后症状会消失”），发放图文版手术流程手册，解答“术后留疤吗”“会影响甲状腺功能吗”等疑问，纠正认知误区。情感支持：鼓励患者表达内心感受，对其担忧表示理解（“担心手术很正常，我们会做好准备”），介绍同病房术后康复患者交流经验，增强信心；指导家属多陪伴、给予情感支持，避免提及负面话题。睡眠干预：创造安静睡眠环境，睡前协助患者温水泡脚、听舒缓音乐，避免睡前使用手机。入院第5天复评SAS评分45分，患者自述“不那么担心了”，夜间睡眠时长达7小时。（五）健康教育术前教育：指导患者术前12小时禁食、4小时禁饮，术前1天清洁颈部皮肤（备皮），训练深呼吸、有效咳嗽（“深吸一口气，屏3秒，用力咳”），预防术后肺部感染；告知术前检查（如胸片、心电图）的目的，配合完成检查。术后教育：告知术后可能出现颈部轻微疼痛、吞咽不适（暂时现象），指导术后6小时半卧位（减轻颈部肿胀），避免颈部扭转、剧烈咳嗽（防止伤口出血）；讲解术后补钙重要性（“术后PTH可能下降，需补钙防抽搐”），指导口服碳酸钙D3片（600mg/次，每日2次）的方法。出院教育：强调每日2000-3000ml饮水（终身坚持，预防结石复发），术后1个月内避免剧烈运动（如跑步、跳绳），可散步（促进恢复）；指导自我监测症状（腰痛、尿频提示结石复发；手足抽搐、口周麻木提示低钙），出现异常及时就医；明确复查时间（术后1周查血钙、PTH，术后1个月查肾脏CT、骨密度），发放复查提醒卡。（六）并发症预防护理高钙危象预防：密切监测血钙，若＞3.5mmol/L，立即报告医生，遵医嘱大量补液（0.9%氯化钠注射液1000ml静脉滴注）、用糖皮质激素（地塞米松），备好血液透析用物。患者术前血钙最高3.3mmol/L，未发生高钙危象。术后出血预防：术后每30分钟观察颈部伤口敷料，记录渗血量、颜色，若渗血多（敷料湿透）或血压下降（＜110/70mmHg）、脉搏增快（＞100次/分），立即报告医生；指导患者术后6小时内避免翻身、剧烈活动，患者术后伤口敷料干燥，无出血。术后低钙血症预防：术后每日查血钙，若＜2.0mmol/L，遵医嘱10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注（缓慢，防心律失常）；观察手足抽搐、口周麻木等症状，患者术后血钙最低2.1mmol/L，无不适，口服钙剂后维持在2.2-2.4mmol/L。感染预防：术后保持伤口敷料清洁干燥，若渗液及时更换；留置尿管期间（术后1天），每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，鼓励多饮水（冲洗尿道），尿管拔除后观察排尿情况。患者术后体温正常（36.5-36.8℃），尿常规白细胞（-），无感染。五、护理反思与改进（一）护理成功之处疼痛与电解质管理有效：通过NRS动态评估+药物+非药物干预，疼痛快速缓解；结合血钙监测、药物及饮食指导，血钙逐步下降，未发生高钙危象，为手术创造良好条件。并发症预防到位：术前术后密切监测病情，落实出血、低钙、感染等预防措施，患者无并发症，顺利完成手术，术后3天血钙2.3mmol/L、PTH55pg/ml（正常），术后7天出院。健康教育效果显著：患者从“不知如何