甲状腺癌根治术后个案护理报告

甲状腺癌根治术后个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，45岁，汉族，某中学语文教师，身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m²。患者长期规律作息，每日睡眠约7小时，无吸烟、饮酒史，饮食偏清淡，每周运动2-3次（以快走为主，每次30分钟）。家族史：母亲患有甲状腺结节（良性），父亲及子女无甲状腺疾病或恶性肿瘤病史。患者于2024年3月10日因“发现甲状腺结节3个月，确诊甲状腺癌1周”入院，拟行甲状腺癌根治术（甲状腺右叶+峡部切除+右侧中央区淋巴结清扫术）。（二）主诉与现病史患者3个月前（2023年12月）体检时行颈部超声检查，提示“甲状腺右叶低回声结节，TI-RADS4B类”，无吞咽困难、声音嘶哑、颈部疼痛、怕热、多汗、体重异常变化等症状，未予特殊处理。1周前（2024年3月3日）于我院复查甲状腺超声，示“甲状腺右叶结节大小约2.5cm×1.9cm，边界不清，形态不规则，内见微钙化，纵横比＞1，CDFI示内部血流信号丰富，TI-RADS4C类；右侧中央区可见2枚肿大淋巴结，最大径约0.8cm，皮髓质分界不清”。当日行超声引导下甲状腺右叶结节细针穿刺活检，病理结果示“甲状腺乳头状癌”。为进一步治疗收入我科，患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化（近3个月波动＜2kg）。（三）既往史与过敏史患者既往有“高血压”病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律口服缬沙坦胶囊（80mg/次，1次/日），血压控制在120-135/80-85mmHg。无糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史。过敏史：对青霉素类药物过敏（2018年因“扁桃体炎”使用阿莫西林后出现皮疹，经抗过敏治疗后缓解），无食物过敏史。（四）身体评估术前评估（2024年3月10日入院时）生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/82mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。甲状腺局部：颈部对称，无肿胀、畸形，甲状腺右叶可触及一约2.5cm×2.0cm质硬结节，边界不清，活动度差，无压痛；左叶未触及明显结节；双侧颈部未触及肿大淋巴结。气管居中，无偏移；吞咽时甲状腺随吞咽动作上下活动，右叶结节活动度受限。其他系统：意识清楚，语言表达流利，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。术后评估（2024年3月12日术后回室至术后7天）术后回室即刻（3月12日14:30）：体温36.7℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度99%（鼻导管吸氧2L/min）。颈部切口敷料干燥，无渗血、渗液；右侧颈部留置负压引流管1根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约15ml；气管居中，患者无呼吸困难、声音嘶哑、饮水呛咳等症状；四肢活动正常，无手足麻木、抽搐。术后6小时（3月12日20:30）：体温37.2℃（低热，考虑术后吸收热），脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg。切口敷料仍干燥，引流液量约30ml（淡红色）；患者主诉切口疼痛，VAS评分4分；无呼吸困难，可少量进温凉流质饮食（米汤），无呛咳；手足无麻木、抽搐。术后24小时（3月13日14:30）：体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压128/78mmHg。引流液量约50ml（淡红色，较前减少）；切口疼痛VAS评分2分；患者可进半流质饮食（粥、蒸蛋），无吞咽困难、呛咳；右侧颈部轻微肿胀，无皮下气肿；夜间睡眠良好（约6小时）。术后48小时（3月14日14:30）：引流液量约15ml（淡粉色），遵医嘱拔除负压引流管；切口敷料更换，见切口边缘整齐，无红肿、渗液；患者主诉颈部活动稍受限，无疼痛；手足无异常感觉。术后7天（3月19日）：切口愈合良好，拆线（切口甲级愈合）；颈部活动基本恢复正常，无声音嘶哑、饮水呛咳；无手足麻木、抽搐；生命体征平稳，血压125/80mmHg。（五）辅助检查术前辅助检查（2024年3月3日-3月11日）实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板230×10⁹/L（均正常）；生化全套：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐65μmol/L，血糖5.3mmol/L（均正常）；甲状腺功能：TSH1.2mIU/L（正常范围0.27-4.2mIU/L），FT34.5pmol/L（正常范围3.1-6.8pmol/L），FT416.8pmol/L（正常范围12-22pmol/L），Tg15ng/ml（正常范围1.4-78ng/ml）；血钙2.35mmol/L（正常范围2.25-2.75mmol/L），血磷1.1mmol/L（正常范围0.81-1.45mmol/L）。影像学检查：甲状腺及颈部淋巴结超声（3月3日）：甲状腺右叶2.5cm×1.9cm低回声结节，TI-RADS4C类；右侧中央区淋巴结2枚（最大0.8cm），皮髓质分界不清；甲状腺左叶未见明显结节，左侧颈部淋巴结无肿大。颈部增强CT（3月11日）：甲状腺右叶占位性病变，考虑恶性；右侧中央区淋巴结肿大，不排除转移；气管、食管未见受压移位，颈部大血管走行正常。病理检查：甲状腺右叶结节细针穿刺活检（3月3日）：甲状腺乳头状癌（病理号：2024-P1234）。术后辅助检查（2024年3月12日-3月18日）实验室检查：术后当日（3月12日）血常规：白细胞8.2×10⁹/L（轻度升高，考虑术后应激），血红蛋白128g/L（较术前略降，无贫血）；术后第1天（3月13日）血钙2.15mmol/L（略低于正常），血磷1.2mmol/L；术后第3天（3月15日）甲状腺功能：TSH0.8mIU/L，FT34.2pmol/L，FT415.5pmol/L；术后第7天（3月19日）血钙2.30mmol/L（恢复正常），血常规、生化全套均正常。影像学检查：术后第5天（3月17日）颈部超声：甲状腺右叶+峡部缺如，左侧甲状腺形态、大小正常，未见占位；右侧中央区淋巴结清扫术后，未见明显肿大淋巴结；颈部未见积液、血肿。（六）心理社会评估患者入院时情绪略显焦虑，主诉“担心手术风险，害怕术后留疤影响外观，也怕癌症转移影响寿命”，夜间偶有入睡困难。通过沟通了解到，患者作为教师，对自身形象及语言功能（担心术后声音嘶哑影响教学）较为关注；家庭支持良好，丈夫及子女均表示会全程陪伴治疗；经济状况稳定，医保可覆盖大部分医疗费用；对甲状腺癌的治疗及术后护理知识了解较少，仅通过网络获取部分碎片化信息，存在“术后需长期服药是否有副作用”“术后能否正常工作”等疑问。二、护理问题与诊断（一）焦虑：与担心手术风险、术后外观及疾病预后有关依据：患者入院时主诉“害怕手术不成功，术后留疤不好看，担心癌症转移”，情绪紧张，夜间入睡困难，主动询问“手术会不会有危险”“术后能不能恢复正常工作”。（二）急性疼痛：与甲状腺癌根治术切口及组织损伤有关依据：术后6小时患者主诉颈部切口疼痛，VAS评分4分；术后24小时VAS评分2分，活动颈部时疼痛稍加重；患者表现为表情略显痛苦，不愿主动活动颈部。（三）有窒息的风险：与术后切口出血压迫气管、喉头水肿、痰液堵塞气道有关依据：甲状腺手术部位邻近气管，术后切口出血可形成血肿压迫气管；手术刺激可能引发喉头水肿；患者术后疼痛不敢有效咳嗽，易导致痰液淤积，均可能导致窒息。（四）有低钙血症的风险：与右侧中央区淋巴结清扫术中损伤甲状旁腺有关依据：患者行右侧中央区淋巴结清扫术，甲状旁腺血供可能受损或误切，导致甲状旁腺功能减退，进而引发低钙血症；术后第1天血钙2.15mmol/L（略低于正常范围2.25-2.75mmol/L），存在发生手足抽搐、喉痉挛的潜在风险。（五）知识缺乏：与患者未接受过甲状腺癌术后护理相关教育有关依据：患者主动询问“术后要吃什么药”“药要吃多久”“术后能不能吃海鲜”“颈部锻炼要怎么做”，表示仅通过网络了解少量信息，对术后饮食、用药、功能锻炼及复查时间等知识不明确。（六）潜在并发症：切口出血、喉返神经损伤、喉上神经损伤切口出血：甲状腺手术部位血供丰富，术后止血不彻底或患者活动过度可能导致切口出血，表现为切口敷料渗血增多、颈部肿胀、引流液量突然增加（＞100ml/h），严重时压迫气管引发呼吸困难。喉返神经损伤：手术操作可能牵拉、钳夹或切断喉返神经，表现为声音嘶哑（单侧损伤）或呼吸困难、窒息（双侧损伤）；患者术后需密切观察声音变化。喉上神经损伤：损伤喉上神经外支可导致声带松弛、音调降低，损伤内支可导致饮水呛咳、误吸；患者术后进食时需观察有无呛咳症状。三、护理计划与目标（一）焦虑护理计划与目标目标：患者术前焦虑程度减轻，SAS评分≤50分；能主动配合术前准备及手术；术后能以积极心态面对恢复过程。计划：①术前每日与患者沟通30分钟，讲解甲状腺癌根治术的手术流程、麻醉方式、术后恢复周期（如术后7-10天拆线，1个月左右可恢复正常工作），分享同类手术成功案例（如“上周有位和您情况相似的患者，术后恢复很好，已经顺利出院”）；②向患者说明手术切口位置（颈前低位，愈合后疤痕较隐蔽），展示术后疤痕护理方法（如拆线后使用硅酮凝胶），减轻外观担忧；③鼓励家属参与护理，如术前陪伴患者散步、聊天，缓解患者紧张情绪；④术前晚若患者入睡困难，遵医嘱给予艾司唑仑片1mg口服助眠。（二）急性疼痛护理计划与目标目标：患者术后24小时内疼痛VAS评分≤3分；能主动配合翻身、咳嗽及颈部轻微活动；睡眠不受疼痛明显影响。计划：①术后每4小时评估一次疼痛（VAS评分），记录疼痛部位、性质及评分；②疼痛VAS评分＞3分时，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服（每12小时一次），或曲马多缓释片50mg口服（必要时），用药后30分钟复评疼痛评分；③指导患者采用非药物止痛方法，如深呼吸、听舒缓音乐（每次15-20分钟）、转移注意力（如看书籍、与家属聊天）；④保持病室安静、光线柔和，减少外界刺激；协助患者取舒适体位（半坐卧位，头偏向一侧，颈部垫软枕固定，减少切口牵拉）。（三）有窒息风险护理计划与目标目标：患者术后无窒息发生；能有效咳嗽排痰；出现呼吸困难时能及时告知医护人员。计划：①术后回室即刻至术后24小时，每30分钟观察一次呼吸频率、节律及血氧饱和度，若呼吸＞22次/分、血氧饱和度＜95%或患者主诉“憋气”“呼吸困难”，立即报告医生；②保持切口敷料干燥，若发现敷料渗血增多、颈部肿胀，立即查看切口并通知医生；③术后6小时内禁食，6小时后遵医嘱进温凉流质饮食，避免过热饮食刺激血管扩张导致出血；④床边备好急救物品（气管切开包、吸引器、氧气装置、喉镜），确保急救物品处于备用状态；⑤指导患者有效咳嗽（先深呼吸3次，再深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次，将痰液咳出），每2小时协助翻身、拍背一次，促进痰液排出。（四）有低钙血症风险护理计划与目标目标：患者术后无手足麻木、抽搐等低钙血症症状；血钙水平维持在正常范围（2.25-2.75mmol/L）。计划：①术后每日监测血钙水平，若血钙＜2.25mmol/L，立即报告医生；②观察患者有无手足麻木、抽搐、口周刺痛等症状，若出现上述症状，立即让患者平卧，遵医嘱静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml（缓慢推注，时间＞10分钟）；③指导患者进食高钙食物，如牛奶（每日500ml）、豆制品（如豆腐、豆浆）、虾皮、芝麻酱等，避免进食高磷食物（如动物内脏、坚果），减少钙磷竞争吸收；④若患者需长期补钙，讲解口服钙剂（如碳酸钙D3片）的服用方法（饭后服用，避免与铁剂、四环素类药物同服）及注意事项（如可能出现便秘，可多饮水、多吃膳食纤维）。（五）知识缺乏护理计划与目标目标：患者出院前能准确说出术后饮食、用药、功能锻炼及复查的注意事项；能正确演示颈部功能锻炼动作；对术后常见问题（如服药副作用）有正确认知。计划：①术后第1天开始，分阶段进行健康宣教：术后饮食（从流质→半流质→软食→普通饮食，避免辛辣、刺激性食物，戒烟酒）；术后用药（左甲状腺素钠片的服用时间：早餐前30-60分钟空腹服用，剂量遵医嘱，不可自行增减）；②术后第3天指导颈部功能锻炼：先进行缓慢低头、抬头（每次5秒，重复10次），术后第5天增加左右转头（每次5秒，重复10次），术后第7天增加颈部侧屈（每次5秒，重复10次），每日3次，逐渐增加活动幅度，避免剧烈运动；③告知患者复查时间：术后1个月复查甲状腺功能（调整左甲状腺素钠片剂量），术后3个月复查颈部超声，术后6个月复查甲状腺功能及颈部超声；④发放健康宣教手册，内容包括术后护理要点、常见问题解答（如“服药后心慌、失眠可能是剂量过高，需及时就医”），并耐心解答患者疑问。（六）潜在并发症护理计划与目标切口出血：①目标：患者术后无切口大量出血，引流液量＜50ml/24小时；②计划：术后24小时内每1小时观察一次引流液量、颜色，若引流液量突然增加（＞100ml/h）或颜色由淡红变为鲜红，立即报告医生；限制患者术后24小时内颈部剧烈活动，避免频繁转动头部；告知患者若出现颈部压迫感、呼吸困难，立即呼叫医护人员。喉返神经损伤：①目标：患者术后无声音嘶哑或嘶哑症状及时发现并处理；②计划：术后回室后立即评估患者声音情况（让患者说“啊”“1、2、3”），并记录；每日观察声音变化，若出现声音嘶哑，告知患者避免过度用嗓，遵医嘱给予维生素B1、B12营养神经，一般3-6个月可恢复；若出现呼吸困难，立即报告医生（警惕双侧喉返神经损伤）。喉上神经损伤：①目标：患者术后无饮水呛咳或呛咳症状及时缓解；②计划：术后6小时首次进食时，协助患者进少量温凉流质饮食，观察有无呛咳；若出现呛咳，指导患者进食半流质或糊状食物（如米糊、藕粉），避免进食流质，待症状缓解后逐渐过渡至流质饮食；遵医嘱给予维生素B1、B12营养神经，一般1-2个月可恢复。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预（2024年3月10日-3月11日）焦虑干预：入院当日，责任护士与患者进行一对一沟通，详细讲解手术流程：“手术采用全身麻醉，时长约2-3小时，医生会在颈前做一个3-4cm的切口，切除甲状腺右叶和峡部，同时清扫右侧中央区淋巴结，术后会留置一根引流管，一般2-3天拔除”；展示甲状腺癌术后患者的恢复案例照片（经患者同意），告知“甲状腺乳头状癌预后很好，5年生存率超过95%，很多患者术后都能正常工作、生活”。患者听后情绪明显放松，说“原来预后这么好，我之前太担心了”。术前晚，患者主诉“还是有点紧张，睡不着”，遵医嘱给予艾司唑仑片1mg口服，30分钟后患者入睡，夜间睡眠约6.5小时。术前准备：①完善术前检查：协助患者完成血常规、生化、甲状腺功能、凝血功能、心电图、胸部X线等检查，确保检查结果无手术禁忌（如患者血压控制稳定，血常规、凝血功能正常）；②皮肤准备：术前1天指导患者清洁颈部皮肤，剃除颈部汗毛（避免损伤皮肤），告知患者“手术当天早晨会用碘伏消毒颈部皮肤，预防感染”；③饮食准备：术前12小时禁食（3月11日20:00后），术前4小时禁饮（3月12日4:00后），避免麻醉时呕吐、误吸；④药物准备：术前当日早晨继续口服缬沙坦胶囊80mg（少量温水送服），控制血压；⑤心理再评估：术前当日早晨，患者SAS评分45分（较入院时58分明显降低），表示“现在不怎么怕了，相信医生和护士”。（二）术后护理干预（2024年3月12日-3月19日）术后即刻护理（3月12日14:30-16:30）：患者术后由麻醉复苏室回病房，意识清楚，生命体征平稳（体温36.7℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度99%）。①体位护理：协助患者取半坐卧位，头偏向右侧（引流管一侧），颈部垫软枕固定，减少切口牵拉；告知患者“半坐卧位可以减轻颈部肿胀，也方便引流”；②呼吸道护理：给予鼻导管吸氧2L/min，观察呼吸情况，每15分钟记录一次呼吸频率、节律；指导患者深呼吸（缓慢吸气5秒，屏气3秒，缓慢呼气5秒），每30分钟一次；③引流管护理：检查引流管是否通畅，固定是否牢固，标记引流液初始量（15ml，淡红色），告知患者“不要牵拉引流管，翻身时注意保护，避免打折”；④切口护理：观察切口敷料是否干燥，无渗血、渗液；⑤声音评估：让患者轻声说“啊”“我没事”，声音清晰，无嘶哑，记录“喉返神经功能正常”。术后6小时护理（3月12日16:30-20:30）：①生命体征：体温升至37.2℃，告知患者“这是术后正常的吸收热，不用紧张，多喝温水即可”；脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度99%；②疼痛护理：患者主诉“颈部切口有点疼，不敢动”，VAS评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服；30分钟后复评VAS评分3分，患者说“好多了，能稍微动一下头了”；指导患者听舒缓音乐（患者选择钢琴曲），每次20分钟，转移注意力；③饮食护理：术后6小时，遵医嘱协助患者进少量温凉米汤（约50ml），观察有无呛咳，患者无不适；告知患者“先从流质开始，明天可以吃粥、蒸蛋，避免吃热的、辣的”；④并发症观察：无手足麻木、抽搐，无呼吸困难，引流液量约30ml（淡红色）。术后24小时护理（3月13日14:30）：①生命体征：体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压128/78mmHg；②疼痛护理：VAS评分2分，患者说“只有活动的时候有点疼，不影响休息”，无需再用止痛药物；③引流管护理：引流液量约50ml（淡红色，较前减少），引流管通畅；④血钙监测：术后第1天晨抽血查血钙2.15mmol/L（略低），告知患者“现在血钙有点偏低，需要多吃牛奶、豆腐，我们会再监测”；无手足麻木、抽搐症状；⑤饮食护理：患者可进半流质饮食（小米粥、蒸蛋），每次100-150ml，每日5-6次，无吞咽困难、呛咳；⑥功能锻炼：指导患者进行缓慢转头（左右各5秒，重复10次），患者配合良好，无明显疼痛；⑦心理护理：患者看到切口敷料干燥，引流液减少，情绪愉悦，说“恢复得比我想象中快，希望能早点出院”。术后48小时护理（3月14日14:30）：①引流管护理：引流液量约15ml（淡粉色），遵医嘱拔除引流管；拔除后按压切口5分钟，观察无渗血；更换切口敷料，见切口边缘整齐，无红肿、渗液；②血钙监测：复查血钙2.20mmol/L（接近正常），患者无手足不适；指导患者每日饮用牛奶500ml，吃1块豆腐（约100g）；③饮食护理：过渡至软食（软面条、蔬菜泥），无不适；④功能锻炼：增加颈部活动幅度，如低头、抬头（每次5秒，重复10次），每日3次；患者说“活动的时候颈部有点紧绷，慢慢动就没事”。术后3-7天护理（3月15日-3月19日）：①用药指导：术后第3天，医生开具左甲状腺素钠片（50μg/次，1次/日），告知患者“每天早上起床后空腹吃，吃完30分钟再吃早餐，不能和牛奶、豆浆一起吃，会影响吸收”；患者复述“早上空腹吃，隔半小时吃早饭，记住了”；②并发症观察：每日观察声音情况，无嘶哑；进食无呛咳；无切口出血、颈部肿胀；③功能锻炼：术后第5天增加颈部侧屈动作（左右各5秒，重复10次），每日3次；术后第7天患者颈部活动基本正常，可缓慢转动头部、低头捡东西；④复查准备：术后第7天晨复查血常规、生化、血钙（2.30mmol/L，正常）、甲状腺功能（TSH0.8mIU/L，FT34.2pmol/L，FT415.5pmol/L）；颈部超声示“甲状腺右叶+峡部缺如，左侧甲状腺正常，右侧中央区无肿大淋巴结”；⑤出院宣教：详细告知患者出院后注意事项：饮食（清淡为主，可适量吃海鲜，避免辛辣刺激）；用药（左甲状腺素钠片每日50μg，早餐前30分钟服用，1个月后复查甲状腺功能调整剂量）；功能锻炼（继续颈部活动，1个月内避免剧烈运动，如跑步、跳绳）；复查时间（术后1个月、3个月、6个月来院复查）；若出现声音嘶哑、手足抽搐、切口红肿疼痛，及时就医。患者及家属均表示理解，能正确演示颈部锻炼动作，复述用药及复查时间。（三）出院护理（2024年3月19日）出院评估：患者生命体征平稳，切口甲级愈合（已拆线），无声音嘶哑、饮水呛咳，无手足麻木、抽搐；颈部活动基本正常；能准确说出术后护理要点。出院指导：①发放健康宣教手册及联系卡（包含科室电话、医生及护士联系方式）；②告知患者回家后注意休息，1个月内避免重体力劳动（如提重物＞5kg），可逐渐恢复日常活动（如做饭、散步）；③饮食均衡，多吃新鲜蔬菜、水果，保证蛋白质摄入（如鸡蛋、瘦肉、牛奶）；④保持切口清洁干燥，拆线后1周内避免洗澡时揉搓切口；⑤鼓励患者保持良好心态，定期复查，有疑问及时联系医护人员。随访计划：出院后1周内电话随访，了解患者切口恢复、用药及饮食情况；术后1个月提醒患者复查甲状腺功能。五、护理反思与改进（一）护理成效焦虑缓解：通过术前心理疏导、案例分享及家属支持，患者术前