甲状腺癌合并骨转移个案护理

甲状腺癌合并骨转移个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，52岁，退休教师，已婚，育有1子，家庭支持良好。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg。无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族性肿瘤病史。（二）现病史患者于2022年3月常规体检时，甲状腺超声提示右叶结节（大小1.5cm×1.2cm，TI-RADS4B类），遂于当地医院行甲状腺细针穿刺活检，病理结果示甲状腺乳头状癌。2022年4月在全麻下行“甲状腺全切术+中央区淋巴结清扫术”，术后病理回报：甲状腺乳头状癌（经典型），右叶病灶大小1.8cm×1.3cm，侵犯甲状腺被膜，中央区淋巴结转移（2/8）。术后规律口服左甲状腺素钠片（50μg，每日1次，早餐前30分钟），定期复查甲状腺功能，TSH维持在0.1-0.5mIU/L。2023年10月，患者无明显诱因出现腰背部持续性钝痛，活动后疼痛加重，休息后可轻微缓解，疼痛数字评分法（NRS）评分4分，无下肢麻木、无力及大小便失禁症状。2023年11月至我院就诊，完善相关检查：甲状腺功能示TSH0.32mIU/L，甲状腺球蛋白（Tg）85.6ng/mL（正常参考值0-10ng/mL），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阴性；全身骨扫描（99mTc-MDP）提示L3、L4椎体、右侧髂骨多发异常放射性浓聚，考虑骨转移；腰椎MRI示L3、L4椎体骨质破坏，伴L3椎体压缩性改变（压缩程度约1/4），未累及脊髓；胸部CT未见双肺转移灶，纵隔淋巴结无肿大；腹部超声示肝、脾、胰、肾未见明显异常；血钙2.45mmol/L（正常参考值2.11-2.52mmol/L），碱性磷酸酶185U/L（正常参考值40-150U/L）；血常规示白细胞5.8×10⁹/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；肝肾功能示谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。最终诊断为“甲状腺乳头状癌术后（pT2N1aM1，IV期），骨转移（L3、L4椎体，右侧髂骨）”，于2023年11月10日收入我科进一步治疗。（三）身体评估入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。身高162cm，体重53kg，体重指数（BMI）20.2kg/m²。颈部可见长约6cm手术瘢痕，愈合良好，无红肿、渗液，甲状腺区未触及肿块（已全切），颈部淋巴结未触及肿大。腰背部L3、L4椎体处压痛（+）、叩击痛（+），脊柱活动受限，前屈仅30°，后伸10°，左右侧弯各20°；四肢感觉、运动正常，肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。皮肤黏膜完整，无黄染、皮疹及破损，全身其他部位未触及异常肿块。（四）心理与社会评估患者因疾病进展至骨转移，担心治疗效果及预后，自述“害怕骨头继续坏下去，以后站不起来”，出现明显焦虑情绪，夜间入睡困难，近1周睡眠时长从7小时/晚减少至5小时/晚，主动与家人、医护人员交流次数减少。家属对疾病认知不足，虽愿意配合治疗，但存在过度担忧，缺乏对患者心理支持的有效方法。患者家庭经济条件良好，医疗费用无明显压力，社会支持系统较完善。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛与甲状腺癌骨转移导致椎体骨质破坏有关。依据：患者腰背部持续性钝痛，NRS评分4分，活动后疼痛加剧，腰椎MRI提示L3、L4椎体骨质破坏伴压缩性改变。（二）焦虑与疾病进展（骨转移）、担心治疗效果及预后有关。依据：患者自述担忧肢体活动能力丧失，夜间睡眠时长缩短，情绪低落，主动交流意愿下降。（三）有皮肤完整性受损的风险与腰背部放疗致皮肤黏膜损伤、活动受限增加局部皮肤压力有关。依据：患者需接受腰背部放疗（总剂量30Gy/10f），放疗易引发皮肤红斑、干燥、脱皮；腰背部疼痛导致活动减少，局部皮肤受压时间延长。（四）营养失调：低于机体需要量的风险与肿瘤慢性消耗、疼痛影响食欲有关。依据：患者近1个月因疼痛食欲下降，每日进食量较前减少1/3，体重较1个月前下降2kg；Tg升高提示肿瘤活动，存在慢性消耗；白蛋白34g/L（正常参考值35-50g/L），略低于正常范围。（五）知识缺乏与对甲状腺癌骨转移治疗方案（放疗、唑来膦酸）、药物副作用及自我护理知识不了解有关。依据：患者询问“放疗会不会伤害其他器官”“唑来膦酸有什么作用”，不清楚左甲状腺素钠片的正确服用时间，未掌握预防病理性骨折的方法。（六）潜在并发症：病理性骨折、高钙血症、甲状腺功能减退依据：患者存在椎体骨质破坏及压缩性改变，易发生病理性骨折；肿瘤骨转移可导致骨钙释放，增加高钙血症风险；术后长期服用左甲状腺素钠片，剂量调整期间可能出现甲状腺功能减退。三、护理计划与目标（一）疼痛管理目标患者腰背部疼痛NRS评分维持在3分以下，脊柱活动能力改善，前屈可达45°，后伸15°，左右侧弯各30°。（二）焦虑缓解目标患者焦虑情绪减轻，自述担忧程度降低，夜间睡眠时长恢复至6-7小时/晚，主动交流次数增加。（三）皮肤保护目标患者放疗期间及放疗后，腰背部皮肤保持完整，无红斑、脱皮或破损。（四）营养支持目标患者食欲改善，每日进食量恢复至发病前水平，体重稳定或每月增加0.5-1kg，白蛋白水平恢复至35g/L以上。（五）知识掌握目标患者能正确复述甲状腺癌骨转移的治疗方法、常用药物的作用及副作用，掌握左甲状腺素钠片的正确服用方法（空腹、早餐前30-60分钟），了解预防病理性骨折的措施。（六）并发症预防目标患者住院期间及出院后1个月内，无病理性骨折、高钙血症（血钙维持在2.11-2.52mmol/L）、甲状腺功能减退（TSH维持在0.1-0.5mIU/L）发生。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理药物干预：遵医嘱给予羟考酮缓释片10mg口服，每12小时1次，告知患者缓释片需整片吞服，不可掰开、咀嚼或研磨，避免药物迅速释放引发不良反应。每4小时采用NRS评分法评估疼痛，记录疼痛部位、性质、程度及缓解情况。入院第2天，患者疼痛NRS评分仍为4分，遵医嘱将羟考酮缓释片剂量调整为15mg，每12小时1次，调整后2小时复评NRS评分降至3分，第3天复评NRS评分2分，维持该剂量。同时，遵医嘱给予唑来膦酸4mg静脉滴注（滴注时间≥15分钟），滴注前先输注生理盐水100mL，预防药物对血管的刺激；滴注过程中密切观察患者有无发热、寒战、骨痛加剧等流感样症状，患者本次滴注过程顺利，无不适反应。非药物干预：指导患者采取舒适体位，仰卧时在腰背部垫高度约5cm的软枕，减轻椎体压力；侧卧时在两膝之间夹软枕，维持脊柱生理曲度。每日定时协助患者进行腰背部热敷，温度控制在40-45℃，每次15-20分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解肌肉紧张。教会患者渐进式肌肉放松训练：取舒适卧位，从足部开始，依次收缩、放松小腿、大腿、臀部、腰背部、上肢、颈部及面部肌肉，每个部位收缩5秒、放松10秒，每日1次，每次20分钟，帮助缓解疼痛相关的肌肉紧张。活动指导：根据疼痛控制情况制定个性化活动计划，疼痛NRS评分≤3分时，协助患者每日下床活动2次，每次15-20分钟，使用四脚助行器辅助行走，防止跌倒；活动时避免长时间站立或久坐，每30分钟更换体位1次，减少局部皮肤受压。（二）焦虑护理心理沟通：每日与患者进行1-2次单独沟通，每次20-30分钟，采用倾听、共情的沟通方式，鼓励患者表达内心顾虑。当患者提及“担心放疗后骨头还是会坏”时，回应“我理解你的担忧，咱们的放疗是精准定位转移椎体，目的是杀死肿瘤细胞、控制骨质破坏，很多患者放疗后疼痛都能明显缓解，骨头也能逐渐稳定”，同时向患者展示隐去隐私信息的甲状腺癌骨转移治疗成功案例，增强其治疗信心。家庭支持：与家属沟通患者的心理状态，鼓励家属每日陪伴患者至少2小时，参与护理过程（如协助热敷、陪伴散步），给予情感支持；指导家属避免使用“转移”“严重”等负面词汇，多给予鼓励，如“今天你比昨天多走了5分钟，恢复得很好”。睡眠改善：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度22-24℃、湿度50-60%，夜间关闭不必要灯光，拉上窗帘。指导患者睡前1小时避免使用电子产品，可听轻柔音乐或进行深呼吸训练（用鼻缓慢吸气4秒、屏气2秒、用口缓慢呼气6秒，重复10次），帮助入睡。入院第5天，患者睡眠时长恢复至6.5小时/晚，自述“晚上能睡得着了，不怎么想不好的事情了”。（三）皮肤护理放疗前准备：放疗前检查患者腰背部皮肤情况，记录皮肤颜色、有无破损，测量放疗野范围（上至T12椎体，下至L5椎体，左右至腋中线），告知患者放疗期间皮肤护理的重要性及注意事项。放疗中护理：指导患者放疗时保持仰卧位、腰背部平放，避免放疗野皮肤受压或摩擦；放疗后协助患者用37-40℃温水轻柔擦拭皮肤，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁剂；擦拭后用柔软毛巾轻轻吸干水分，涂抹比亚芬乳膏（每日2次，薄薄一层均匀覆盖放疗野皮肤），避免用力揉搓。每日观察放疗野皮肤，入院第3天患者腰背部皮肤出现淡粉红色红斑，无瘙痒、疼痛，遵医嘱将比亚芬乳膏涂抹频率增至每日3次，避免摩擦红斑部位，第5天皮肤红斑消退。压力性损伤预防：患者Braden评分为22分（低风险），仍需加强皮肤保护，协助患者每2小时翻身1次，翻身时采用轴线翻身法（两人协助，一人扶肩、一人扶髋，同时用力保持脊柱直线），避免拖、拉、推动作；使用交替压力模式气垫床，降低局部皮肤压力；保持床单清洁、干燥、平整，无碎屑，避免皮肤受刺激。（四）营养护理营养评估：入院时采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况，评为B级（轻度营养不良风险）；每周监测体重1次，采用24小时膳食回顾法记录每日进食量。饮食指导：联合营养师根据患者口味偏好（喜清淡、易消化食物）制定饮食计划，推荐高蛋白（每日1.2-1.5g/kg体重，约64-80g/d）、高钙（每日1000-1200mg）、高维生素食物，具体包括：每日1袋牛奶（250mL，含钙约300mg）、1个鸡蛋（约6g蛋白质）、100g鱼肉（约20g蛋白质）、50g瘦肉（约10g蛋白质）、300g新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花，富含维生素C和钙）、200g水果（如橙子、苹果）。指导患者少食多餐（每日5-6餐），避免油腻、辛辣食物；疼痛明显时，在疼痛控制后30分钟内进食，提高食欲。营养支持：入院第3天，患者每日蛋白质摄入约40g（未达目标），遵医嘱给予肠内营养制剂（安素），每日2次，每次25g用温开水冲调至100mL，于两餐之间服用。入院第10天，患者进食量恢复至发病前水平，每日蛋白质摄入约70g，体重较入院时增加0.5kg，复查白蛋白35.2g/L（恢复正常）。（五）知识宣教疾病与治疗知识：采用“口头讲解+图文手册”方式，向患者讲解甲状腺癌骨转移的病理机制（肿瘤细胞转移至骨骼破坏骨质）、放疗作用（精准杀死肿瘤细胞、控制骨质破坏、缓解疼痛）及唑来膦酸作用（抑制骨吸收、减少骨钙释放、预防骨质进一步破坏）。解答患者疑问，如“放疗会不会影响其他器官”，告知患者放疗采用精准定位技术，对周围器官（肾脏、肠道）影响较小，治疗期间会定期监测肝肾功能。用药指导：制作用药卡片，标明药物名称、剂量、用法、作用及副作用：左甲状腺素钠片75μg（早餐前30分钟口服，抑制TSH预防肿瘤复发，副作用为心悸/失眠或乏力/怕冷，需定期复查TSH调整剂量）；羟考酮缓释片15mg（每12小时口服，止痛，副作用为恶心、便秘，便秘可通过多饮水、多吃膳食纤维缓解，必要时用乳果糖）；唑来膦酸4mg（每4周静脉滴注1次，预防骨质破坏，副作用为发热、寒战，1-2天可缓解）。教会患者及家属识别副作用，出现发热＞38.5℃、严重便秘等及时告知医护人员。自我护理与复查指导：指导患者预防病理性骨折：避免弯腰、转身过快，不提＞3kg重物，上下楼梯扶扶手，穿防滑鞋；家中卫生间、卧室安装扶手，避免地面湿滑。指导患者监测病情：每日记录疼痛NRS评分、体温、进食量；出现腰背部疼痛加剧、肢体麻木无力（脊髓受压）或口渴、多尿（高钙血症）及时就医。告知复查计划：放疗后1个月复查腰椎MRI、骨扫描；每3个月复查甲状腺功能（TSH、Tg、TgAb）、血钙、碱性磷酸酶；每6个月复查胸部CT、腹部超声。（六）并发症预防病理性骨折预防：除活动指导外，患者下床时由护士或家属协助，使用助行器；翻身采用轴线翻身法，避免脊柱扭曲；避免坐过软沙发，选择有靠背硬椅，减轻椎体压力。患者住院期间及出院后1个月内无病理性骨折发生。高钙血症预防：每周监测血钙1次，患者入院时血钙2.45mmol/L，放疗期间及出院前复查分别为2.38mmol/L、2.42mmol/L（均正常）。指导患者每日饮水1500-2000mL，促进钙排泄；避免高钙食物过量（牛奶每日≤500mL）。告知患者高钙血症症状（口渴、多尿、乏力），出现症状及时就医。甲状腺功能减退预防：定期复查甲状腺功能，患者入院时TSH0.32mIU/L，左甲状腺素钠片调整为75μg/d后，入院第10天复查TSH0.45mIU/L（目标范围）。告知患者甲减症状（乏力、怕冷、体重增加），出现症状及时复查调整药物剂量。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院14天，出院时腰背部疼痛NRS评分降至2分，脊柱活动能力改善（前屈45°、后伸15°、左右侧弯30°）；焦虑情绪明显缓解，睡眠时长恢复至7小时/晚，主动与医护人员交流病情；放疗野皮肤完整，无红肿、破损；体重增加0.5kg，白蛋白恢复正常；能正确复述治疗方案、用药方法及自我护理知识；住院期间无并发症发生。出院1个月后随访，患者疼痛NRS评分1-2分，可独立行走30分钟，体重稳定在53.5kg，复查血钙2.40mmol/L、TSH0.38mIU/L，无并发症发生。（二）护理过程中的优点疼痛管理采用“药物+非药物”联合模式，根据NRS评分及时调整药物剂量，确保疼痛控制效果；心理护理注重患者个体感受，结合家庭支持，有效缓解焦虑情绪；皮肤护理提前干预，放疗前即开展指导，及时处理轻微皮肤反应，避免损伤加重；营养护理联合营养师制定个性化计划，结合肠内营养支持，快速改善患者营养状况。（三）护理过程中的不足与改进措施不足1：患者初期对左甲状腺素钠片服用时间记忆不牢，多次